Analysis of critical obstetric conditions in the large Siberian agrarian-industrial region

• Irina V. Molchanova
• Olga V. Kolyado
• Olga V. Remneva
• Irina D. Yaroshenkо
• Alexandra A. Volodinа

Abstract

The aim of the study was to assess the dynamics, causes, and indicators of near-miss in obstetrics in the Altai Region for the period 2021–2024.

Material and methods. A retrospective comparative analysis of the dynamics and causes of 782 cases of critical obstetric conditions (COC) occurred in the districts and cities of the Altai Region over a 5-year period was conducted. The selection of medical documentation for audit was based on the near miss criteria recommended by the Russian Ministry of Health based on the WHO recommendations.

Results. The critical obstetric conditions indicator in the Altai Region (7‰ in 2020) has significantly increased over the past five years (p=0.01) and in 2024 was in line with the national average (8.9 vs 8.4‰ in the Russian Federation). In the structure of critical obstetric conditions in the region, obstetric causes take the leading positions (89.9% in 2024), with preeclampsia (70.5%) in the first place and bleeding (17.1%) in the second place, which has opposite positions compared to the national average, where the indicator of obstetric bleeding prevails (p<0.001). In the Altai Territory, extragenital pathology is the third most common cause of critical obstetric conditions. The highest proportion of such cases – 14.7% – was recorded in 2023. Over the five-year observation period, the survival rate for COC showed fluctuating trends, but by 2024, a significant increase was noted, reaching 129:1 (in 2020, it was 62:2). This positive trend can be attributed to the concentration of COC patients in tertiary healthcare facilities: in 2024, there were no cases of treatment at first-level facilities.

Conclusion. Registration of cases of COC in the COC Registry of the Vertically Integrated Medical Information System «AKiNEO» (VIMIS «AKiNEO») enables effective monitoring of such cases with a detailed assessment of each situation, facilitates the rapid organization of telemedical interdisciplinary consultations, and ensures timely routing of patients to level III medical facilities.

Keywords: critical obstetric conditions; extragenital pathology; preeclampsia; obstetric hemorrhages

Введение

Охрана материнства - одна из восьми целей развития тысячелетия, обозначенных на Саммите тысячелетия Организацией Объединенных Наций (ООН) в 2000 г. на основе Декларации с указанием конкретных показателей и сроков [1]. Несмотря на принятые во всем мире серьезные усилия, включая организационные, данная проблема за период 2000-2015 гг. так и осталась до конца нерешенной, поэтому в настоящее время ООН и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продолжают поиск путей ее решения.

Реализация мероприятий в рамках Национальных проектов в сфере здравоохранения, Концепции демографической политики до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации, не привела к позитивным изменениям демографической ситуации в стране. В 2024 г. продолжилась естественная убыль населения, которая составила 24,0 тыс. человек, а суммарный коэффициент рождаемости снизился до уровня 1,4. Негативные тенденции ближайшего репродуктивного будущего обусловлены, с одной стороны, их исчерпанием среди женщин, рожденных в 1980-е гг., и малым количеством появившихся на свет в 1990-е гг., а с другой - отсроченными планами на деторождение молодежи начала XXI в.

Исследование случаев критических акушерских состояний (КАС) рассматривается в качестве важного показателя для оценки и повышения эффективности работы службы родовспоможения. КАС, по существу, являются основным фактором, определяющим уровень и структуру материнской смертности (МC) [2-4]. С 2021 г. мониторинг КАС осуществляется на основе Регистра КАС - Вертикально-интегрированной медицинской информационной системы (ВИМИС), позволяющей проводить аудит случаев near miss из числа зарегистрированных КАС, что свидетельствует о выходе на новый качественный уровень разработки мер, направленных на снижение МС [5]. По своей сути это источник персонифицированных и агрегированных данных по случаям КАС в Российской Федерации [6].

Цель исследования - оценить динамику, структуру причин, оценочные индикаторы КАС в Алтайском крае за период 2021-2024 гг.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ динамики и структуры причин 782 случаев КАС, зарегистрированных в районах и городах Алтайского края за период 2020-2024 гг. Отбор медицинской документации для аудита выполнен по критериям near miss, рекомендованным Минздравом России на основании рекомендаций ВОЗ [7]. Все случаи КАС, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"") и Регламентом мониторинга КАС в Российской Федерации, распределялись по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ: сердечно-сосудистые, респираторные, почечные, гематологические, печеночные, неврологические, маточные нарушения [5-7].

Статистический анализ проводили с использованием пакетов прикладных программ Statistica Мicrosoft Office Excel 2021, IBM SPSS Statistics 23.0 и включал применение методов описательной статистики. Качественные данные представлены абсолютными и относительными значениями, которые считали статистически значимыми при р<0,05 (вероятность ошибки первого рода 5%).

Результаты

Алтайский край - крупный аграрно-промышленный регион, входящий в Сибирский федеральный округ (СФО). Его территория простирается на 400 км в меридиональном направлении и на 600 км - в широтном, занимая общую площадь в 168 тыс. км². По размеру территории край находится на 6-м ранговом месте в СФО. Согласно муниципально‑территориальному делению на 1 января 2025 г., в состав края входят 9 городских и 5 муниципальных округов. Общая численность населения края на ту же дату составила 2 099 186 человек, что на 8,5% ниже показателя на 1 января 2021 г. (данные за 2020 г.). Плотность расселения достигает 12,5 человека на 1 км², при этом 41,3% жителей проживают в сельской местности - почти вдвое больше, чем в среднем по Российской Федерации (24,8%). В 2024 г. по сравнению с 2020 г. в крае зафиксировано снижение естественного прироста населения (как и в стране в целом): с (-7,9) до (-8,0), что более чем в 2 раза превышает общероссийский показатель (-4,1). Снижение естественного прироста населения произошло за счет снижения уровня рождаемости на 15,1% в сравнении с 2020 г. В 2024 г. в Алтайском крае были зарегистрированы 15 401 роды, что на 1153 меньше, чем в 2023 г. Несмотря на проживание в регионе 42,3% женщин репродуктивного возраста, суммарный коэффициент рождаемости в 2024 г. в сравнении с 2020 г. снизился на 12,8% и достиг показателя 1,25.

Для региона характерна крайне высокая заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в сравнении с аналогичным показателем по Российской Федерации, в том числе и среди беременных пациенток (Алтайский край - 13,1% беременных, Российская Федерация - 5,9%) (р<0,001). Данные эпидемиологического исследования 2023 г. (метод STEPS, выборка - 2638 человек старше 18 лет) свидетельствуют, что артериальная гипертензия диагностирована у 47,3% женщин края; при этом среди женщин оптимального репродуктивного возраста (18-34 года) распространенность заболевания достигает 6,2% [8].

В Алтайском крае показатель КАС на 1000 живорожденных достиг 8,9‰, продемонстрировав статистически значимый рост за 5-летний период (с 7‰ в 2020 г.; p=0,01). При этом в 2024 г. данный показатель выровнялся с общероссийским уровнем (8,4‰; p=0,44). Положительная динамика прослеживается в перераспределении пациентов: за 5 лет заметно выросла доля больных с КАС, направляемых в учреждения III уровня. В 2024 г. случаи лечения КАС в учреждениях I уровня отсутствовали, а на II уровне осуществлялись лишь у 5 (3,9%) пациенток. В 2024 г. доля беременных с КАС, маршрутизированных в учреждения III уровня, составила 96,1% (табл. 1). Такой результат стал возможен благодаря системе маршрутизации каждого вызова скорой медицинской помощи через акушерский дистанционно-консультативный центр (ДКЦ). После телефонного доклада фельдшера/врача скорой медицинской помощи врач - акушер-гинеколог ДКЦ краевого перинатального центра сопоставляет полученные данные о рисках осложнений с таковыми, внесенными в программу ЭВМ - автоматизированное рабочее место врача "Регистр беременных", и определяет необходимость госпитализации в медицинскую организацию с указанием ее уровня.

В структуре КАС в Алтайском крае лидирующие позиции занимают акушерские причины, среди которых на 1-м месте - преэклампсия, на 2-м - кровотечения. Экстрагенитальная патология (ЭГП) как причина КАС диагностирована у 88 пациенток. Максимальная доля ЭГП в структуре КАС - 14,7% - отмечена в 2023 г. (табл. 2).

Однако в сравнении с общероссийскими данными за 2024 г. [9] в Алтайском крае показатель акушерских кровотечений как причин КАС был ниже (р<0,001), а тяжелой преэклампсии - выше (р<0,001) (см. рисунок).

Динамика индекса выживаемости при КАС представлена в табл. 3. На протяжении 5-летнего периода наблюдения этот показатель демонстрировал неустойчивость, однако к 2024 г. был зафиксирован его значительный рост.

Обсуждение

КАС - это заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания. Глубокий анализ КАС, а также случаев near miss maternal morbidity является предметом систематического изучения многих стран мира [7, 10-12]. Число случаев КАС не менее чем в 30 раз превышает коэффициент МС. В это понятие входят как случаи с несостоявшимся летальным исходом, так и завершившиеся смертью женщины. По своей сути категория "чуть не умершие" отличается от последних только благоприятным клиническим исходом [5].

В Российской Федерации создана уникальная система учета и мониторинга КАС [10]. Мониторинг случаев КАС - один из самых действенных способов обнаружить жизнеугрожающие состояния, что позволяет обеспечить своевременную медицинскую эвакуацию в медицинскую организацию III уровня и предупредить неблагоприятный материнский исход. Он дает возможность не только объективно оценить качество оказываемой медицинской помощи, но и выявить наиболее значимые причинные факторы: медицинские, организационно-методические, демографические, социально-экономические [4, 5, 13]. Сравнительный анализ различных факторов, приводящих в одних случаях к материнской смерти, в других - к развитию near miss, показывает, что они в большинстве случаев однотипны [13].

По данным В.Ф. Беженаря и соавт. (2021), в Санкт-Петербурге с начала введения Регистра КАС в 2021 г. их структура такова: акушерская патология (тяжелая преэклампсия/эклампсия - 31,4%); патология крови (24,6%); респираторная патология (22,8% случаев) [5].

В 2024 г. Регистром КАС в Российской Федерации зарегистрировано 10 503 случая, из них лидирующими нозологиями являлись преэклампсия/эклампсия (46,3% случаев) и крово­потеря более 1000 мл (28,4% случаев). Меньшую долю составила: декомпенсированная соматическая пато­логия, не классифицированная в других рубриках (4,3%) [9]. В Алтайском крае за исследуемый период отмечались аналогичные причины (см. табл. 2), как и по стране в целом, но частота встречаемости достоверно различалась (р<0,001). В 2024 г. в нашем регионе, по данным ВИМИС "АКиНЕО", зарегистрировано 129 случаев КАС, из них на долю преэклампсии/эклампсии приходилось 93 (72,1%) случая, массивных акушерских кровотечений - 22 (17,1%), тяжелой соматической патологии - 13 (10,1%) (р<0,001 по отношению к данным по Российской Федерации).

По данным ряда зарубежных ученых, различная ЭГП является пагубным фоном для формирования гестационных осложнений, которые, в свою очередь, определяют формирование КАС и их тяжесть [12, 14], при этом качество медицинской помощи выступает приоритетным критерием снижения МС [15, 16]. Анализ КАС, проведенный Г.Ж. Бодыковым и соавт. (2021), показал, что резервы их снижения лежат в качественном наблюдении беременных, своевременном выявлении ЭГП и недопущении беременности при абсолютных противопоказаниях на уровне первичной медико-социальной помощи. Немаловажно соблюдение единого алгоритма ведения, включая смежные службы, систематическое повышение квалификации медицинских работников [12].

Факт необходимости своевременной маршрутизации беременных группы высокого риска в стационары IIIa и IIIb уровней не подлежит сомнению [2, 7, 17]. К основным функциям ДКЦ отнесены: мониторинг течения беременности у женщин из групп высокого акушерского риска, предоставление квалифицированных консультаций сотрудникам акушерских стационаров I и II уровней, а также оказание медицинской помощи пациенткам, находящимся в критических и жизнеугрожающих состояниях. Благодаря слаженной работе данного подразделения удалось не только сконцентрировать плановых пациенток высокого риска в учреждениях III уровня, но и наладить управление экстренной госпитализацией в регионе, что имеет принципиальное значение для снижения МС (см. табл. 1).

По мнению И.А. Прялухина (2024), внедрение Регистра КАС стало "триггером для улучшения маршрутизации пациенток акушерского профиля", в чем, несомненно, сыграли свою роль телемедицинские консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, объем которых за последние 3 года увеличился в 2 раза [18].

Мы полагаем, что ведение Регистра КАС в регионе дает возможность оперативно выявлять и влиять на управляемые причины тяжелой акушерской патологии, что ведет к существенному росту индекса выживаемости пациенток.

Динамика оценочных индикаторных показателей КАС в регионе представлена в табл. 4. Данные демонстрируют, что индекс выживаемости при КАС в Алтайском крае увеличился практически в 1,5 раза.

Заключение

Таким образом, организация эффективной трехуровневой системы службы родовспоможения определяется несколькими факторами, среди которых: выделение женщин групп высокого акушерского и перинатального риска с их концентрацией в перинатальных центрах, обеспечение преемственности, укрепление материально-технической базы медицинской организации, совершенствование информационных техно­логий и интерактивных систем, которые помогают профессионалам принимать решения на основе прогнозов.

Практическое повсеместное внедрение Регистра КАС ВИМИС "АКиНЕО" дает возможность проводить эффективный мониторинг с детальной оценкой каждой ситуации, организовать в срочном порядке телемедицинский междисциплинарный консилиум, обеспечить своевременную маршрутизацию пациенток в учреждения III уровня, что значимо повышает качество оказания медицинской помощи матери и ребенку.

References

1. Millennium Development Goals: UN Report 2015. URL: https://docviewer.yandex.ru/?tm=1762149243&tld=ru&lang=ru&name=russian2015.pdf&text (date of access November 02, 2025). (in Russian)
2. Akhmadeev N.R., Fatkullin I.F., Nurmukhametova A.I., Panteleeva B.V. Ways of maternal mortality risk reduction in critical obstetric conditions. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (Suppl): 6–12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-6-12 (in Russian)
3. Pyregov A.V., Shmakov R.G., Fеdorova Т.А., et al. Critical near-miss conditions in obstetrics: difficulties in diagnosis and therapy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (3): 228–37. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.228-237 (in Russian)
4. Regulations for monitoring critical obstetric conditions in the Russian Federation. Letter from the Ministry of Health of the Russian Federation dated January 18, 2021, No. 15-4/66. URL: https://base.garant.ru/405170971/ (date of access November 02, 2025). (in Russian)
5. Bezhenar’ V.F., Sheshko E.L., Filippov O.S., et al. Results of severe maternal morbidity surveillance and near-miss audit in Saint Petersburg according to the Vertically Integrated Medical Information System of Obstetrics and Gynecology and Neonatology (VIMIS ACU&NEO) Register in 2021. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2022; (5): 118–27. (in Russian) DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.5.118-127 (in Russian)
6. Pugachev P.S., Sukhikh G.T., Sheshko E.L., et al. Russian register of obstetrics “near-miss” cases: from monitoring to treatment management. Vestnik Roszdravnadzora [Bulletin of Roszdravnadzor]. 2023; (5): 69–80. (in Russian)
7. Belokrinitskaya T.E., Iozefson S.A., Frolova N.I., Brum O.Yu. Critical obstetric conditions during pandemic (COVID-19) and pre-pandemic years. Fundamental’naya i klinicheskaya meditsina [Fundamental and Clinical Medicine]. 2021; 6 (3): 56–63. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-3-56-63 (in Russian)
8. Aleksentseva A.V., Osipova I.V., Repkina T.V., et al. Prevalence of arterial hypertension in Altai Krai: insights from an epidemiological study using the STEPS method. Byulleten’ meditsinskoy nauki [Bulletin of Medical Science]. 2023; 2 (30): 56–63. DOI: https://doi.org/10.31684/25418475-2023-2-56 (in Russian)
9. Sukhikh G.T., Akhapkina E.S., Baranov I.I., et al. Bulletin of the CAS VIMIS AKINEO Register No. 7 (31), January-December 2024. Moscow, 2024: 56 p. (in Russian)
10. Murasnko M.A., Sukhikh G.T., Pugachev P.S., et al. International and Russian experience in monitoring maternal near-miss cases. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2021; (3): 5–11. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.5-11 (in Russian)
11. Zewde H.K. Using the WHO individual near miss case review (NMCR) cycle to improve quality of emergency obstetric care and maternal outcome in Keren hospital, Eritrea: an interrupted time series analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2024; 24 (1): 266. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-024-06482-3
12. Bodykov G., Kurmanova A. Analysis of critical obstetric conditions in a megalopolis. Byulleten’ nauki i praktiki [Bulletin of Science and Practice]. 2021; 7 (10): 193–7. DOI: https://doi.org/10.33619/2414-2948/71/20 (in Russian)
13. Bashmakova N.V., Davydenko N.B., Mal’gina G.B. Maternal near-miss monitoring as part of a strategy for the improvement of obstetric care. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2019; 19 (3): 5–10. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush2019190315 (in Russian)
14. Du R., Ali M.M., Sung Y.S., et al. Maternal comorbidity index and severe maternal morbidity among medicaid covered pregnant women in a US Southern rural state. J Matern Fetal Neonatal Med. 2023; 36 (1): 2167073. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2023.2167073
15. Hasan M.M., Magalhaes R.J.S., Fatima Y., et al. Levels, trends, and inequalities in using institutional delivery services in low- and middle-income countries: a stratified analysis by facility type. Glob Health Sci Pract. 2021; 9 (1): 78–88. DOI: https://doi.org/10.9745/GHSP-D-20-00533
16. Chou V.B., Walker N., Kanyangarara M. Estimating the global impact of poor quality of care on maternal and neonatal outcomes in 81 low- and middle-income countries: a modeling study. PLoS Med. 2019; 16 (12): e1002990. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002990
17. Remneva O.V., Ershova E. G., Chernova A.E., et al. Major obstetric haemorrhage: portrait of «near miss» and risk management-based optimisation of obstetric techniques and telemedicine technologies. Fundamental’naya i klinicheskaya meditsina [Fundamental and Clinical Medicine]. 2019; 4 (3): 41–7. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2019-4-3-41-47 (in Russian)
18. Pryalukhin I.A. Analysis of cases of maternal near-miss in the Russian Federation for 2021-2023 according to the maternal near-miss Register. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya [Medicine and Organization of Health Care]. 2024; 9 (3): 28–34. DOI: https://doi.org/10.56871/MHCO.2024.87.97.003 (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)