Анализ критических акушерских состояний в крупном сибирском аграрно- промышленном регионе

• Молчанова Ирина Владимировна
• Колядо Ольга Викторовна
• Ремнева Ольга Васильевна
• Ярошенко Ирина Дмитриевна
• Володина Александра Алексеевна

Резюме

Цель исследования - оценить динамику, структуру причин, оценочные индикаторы критических акушерских состояний (КАС) в Алтайском крае за период 2021-2024 гг.

Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики и структуры причин 782 случаев КАС, произошедших в районах и городах Алтайского края за 5-летний период. Отбор медицинской документации для аудита выполнен по критериям near miss, рекомендованным Минздравом России на основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения.

Результаты. Показатель КАС в Алтайском крае (в 2020 г. - 7‰) в течение последних 5 лет значимо увеличился (р=0,01) и в 2024 г. соответствовал общероссийскому показателю (8,9 против 8,4‰ в Российской Федерации). В структуре КАС в регионе лидирующие позиции занимают акушерские причины (89,9% в 2024 г.), среди которых на 1-м месте - преэклампсия (70,5%), на 2-м - кровотечения (17,1%). Эта картина контрастирует с общероссийскими данными, где доминируют акушерские кровотечения (р<0,001). В Алтайском крае экстрагенитальная патология находится на 3-м месте среди причин КАС. Максимальная доля таких случаев - 14,7% - была зафиксирована в 2023 г. За 5-летний период наблюдения индекс выживаемости при КАС демонстрировал нестабильную динамику, однако к 2024 г. отмечен существенный рост показателя - до 129:1 (в 2020 г. он составлял 62:2). Такой положительный тренд можно связать с концентрацией пациенток с КАС в медучреждениях III уровня: в 2024 г. случаи лечения на I уровне отсутствовали.

Заключение. Регистрация случаев КАС в Регистре КАС Вертикально-интегрированной медицинской информационной системы "Акушерство и гинекология" и "Неонатология" (ВИМИС "АКиНЕО") дает возможность проводить их эффективный мониторинг с детальной оценкой каждой ситуации, организовать в короткие сроки телемедицинский междисциплинарный консилиум, обеспечить своевременную маршрутизацию пациенток в учреждения III уровня.

Ключевые слова: критические акушерские состояния; экстрагенитальная патология; преэклампсия; акушерские кровотечения

Введение

Охрана материнства - одна из восьми целей развития тысячелетия, обозначенных на Саммите тысячелетия Организацией Объединенных Наций (ООН) в 2000 г. на основе Декларации с указанием конкретных показателей и сроков [1]. Несмотря на принятые во всем мире серьезные усилия, включая организационные, данная проблема за период 2000-2015 гг. так и осталась до конца нерешенной, поэтому в настоящее время ООН и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) продолжают поиск путей ее решения.

Реализация мероприятий в рамках Национальных проектов в сфере здравоохранения, Концепции демографической политики до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации, не привела к позитивным изменениям демографической ситуации в стране. В 2024 г. продолжилась естественная убыль населения, которая составила 24,0 тыс. человек, а суммарный коэффициент рождаемости снизился до уровня 1,4. Негативные тенденции ближайшего репродуктивного будущего обусловлены, с одной стороны, их исчерпанием среди женщин, рожденных в 1980-е гг., и малым количеством появившихся на свет в 1990-е гг., а с другой - отсроченными планами на деторождение молодежи начала XXI в.

Исследование случаев критических акушерских состояний (КАС) рассматривается в качестве важного показателя для оценки и повышения эффективности работы службы родовспоможения. КАС, по существу, являются основным фактором, определяющим уровень и структуру материнской смертности (МC) [2-4]. С 2021 г. мониторинг КАС осуществляется на основе Регистра КАС - Вертикально-интегрированной медицинской информационной системы (ВИМИС), позволяющей проводить аудит случаев near miss из числа зарегистрированных КАС, что свидетельствует о выходе на новый качественный уровень разработки мер, направленных на снижение МС [5]. По своей сути это источник персонифицированных и агрегированных данных по случаям КАС в Российской Федерации [6].

Цель исследования - оценить динамику, структуру причин, оценочные индикаторы КАС в Алтайском крае за период 2021-2024 гг.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ динамики и структуры причин 782 случаев КАС, зарегистрированных в районах и городах Алтайского края за период 2020-2024 гг. Отбор медицинской документации для аудита выполнен по критериям near miss, рекомендованным Минздравом России на основании рекомендаций ВОЗ [7]. Все случаи КАС, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"") и Регламентом мониторинга КАС в Российской Федерации, распределялись по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ: сердечно-сосудистые, респираторные, почечные, гематологические, печеночные, неврологические, маточные нарушения [5-7].

Статистический анализ проводили с использованием пакетов прикладных программ Statistica Мicrosoft Office Excel 2021, IBM SPSS Statistics 23.0 и включал применение методов описательной статистики. Качественные данные представлены абсолютными и относительными значениями, которые считали статистически значимыми при р<0,05 (вероятность ошибки первого рода 5%).

Результаты

Алтайский край - крупный аграрно-промышленный регион, входящий в Сибирский федеральный округ (СФО). Его территория простирается на 400 км в меридиональном направлении и на 600 км - в широтном, занимая общую площадь в 168 тыс. км². По размеру территории край находится на 6-м ранговом месте в СФО. Согласно муниципально‑территориальному делению на 1 января 2025 г., в состав края входят 9 городских и 5 муниципальных округов. Общая численность населения края на ту же дату составила 2 099 186 человек, что на 8,5% ниже показателя на 1 января 2021 г. (данные за 2020 г.). Плотность расселения достигает 12,5 человека на 1 км², при этом 41,3% жителей проживают в сельской местности - почти вдвое больше, чем в среднем по Российской Федерации (24,8%). В 2024 г. по сравнению с 2020 г. в крае зафиксировано снижение естественного прироста населения (как и в стране в целом): с (-7,9) до (-8,0), что более чем в 2 раза превышает общероссийский показатель (-4,1). Снижение естественного прироста населения произошло за счет снижения уровня рождаемости на 15,1% в сравнении с 2020 г. В 2024 г. в Алтайском крае были зарегистрированы 15 401 роды, что на 1153 меньше, чем в 2023 г. Несмотря на проживание в регионе 42,3% женщин репродуктивного возраста, суммарный коэффициент рождаемости в 2024 г. в сравнении с 2020 г. снизился на 12,8% и достиг показателя 1,25.

Для региона характерна крайне высокая заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в сравнении с аналогичным показателем по Российской Федерации, в том числе и среди беременных пациенток (Алтайский край - 13,1% беременных, Российская Федерация - 5,9%) (р<0,001). Данные эпидемиологического исследования 2023 г. (метод STEPS, выборка - 2638 человек старше 18 лет) свидетельствуют, что артериальная гипертензия диагностирована у 47,3% женщин края; при этом среди женщин оптимального репродуктивного возраста (18-34 года) распространенность заболевания достигает 6,2% [8].

В Алтайском крае показатель КАС на 1000 живорожденных достиг 8,9‰, продемонстрировав статистически значимый рост за 5-летний период (с 7‰ в 2020 г.; p=0,01). При этом в 2024 г. данный показатель выровнялся с общероссийским уровнем (8,4‰; p=0,44). Положительная динамика прослеживается в перераспределении пациентов: за 5 лет заметно выросла доля больных с КАС, направляемых в учреждения III уровня. В 2024 г. случаи лечения КАС в учреждениях I уровня отсутствовали, а на II уровне осуществлялись лишь у 5 (3,9%) пациенток. В 2024 г. доля беременных с КАС, маршрутизированных в учреждения III уровня, составила 96,1% (табл. 1). Такой результат стал возможен благодаря системе маршрутизации каждого вызова скорой медицинской помощи через акушерский дистанционно-консультативный центр (ДКЦ). После телефонного доклада фельдшера/врача скорой медицинской помощи врач - акушер-гинеколог ДКЦ краевого перинатального центра сопоставляет полученные данные о рисках осложнений с таковыми, внесенными в программу ЭВМ - автоматизированное рабочее место врача "Регистр беременных", и определяет необходимость госпитализации в медицинскую организацию с указанием ее уровня.

В структуре КАС в Алтайском крае лидирующие позиции занимают акушерские причины, среди которых на 1-м месте - преэклампсия, на 2-м - кровотечения. Экстрагенитальная патология (ЭГП) как причина КАС диагностирована у 88 пациенток. Максимальная доля ЭГП в структуре КАС - 14,7% - отмечена в 2023 г. (табл. 2).

Однако в сравнении с общероссийскими данными за 2024 г. [9] в Алтайском крае показатель акушерских кровотечений как причин КАС был ниже (р<0,001), а тяжелой преэклампсии - выше (р<0,001) (см. рисунок).

Динамика индекса выживаемости при КАС представлена в табл. 3. На протяжении 5-летнего периода наблюдения этот показатель демонстрировал неустойчивость, однако к 2024 г. был зафиксирован его значительный рост.

Обсуждение

КАС - это заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания. Глубокий анализ КАС, а также случаев near miss maternal morbidity является предметом систематического изучения многих стран мира [7, 10-12]. Число случаев КАС не менее чем в 30 раз превышает коэффициент МС. В это понятие входят как случаи с несостоявшимся летальным исходом, так и завершившиеся смертью женщины. По своей сути категория "чуть не умершие" отличается от последних только благоприятным клиническим исходом [5].

В Российской Федерации создана уникальная система учета и мониторинга КАС [10]. Мониторинг случаев КАС - один из самых действенных способов обнаружить жизнеугрожающие состояния, что позволяет обеспечить своевременную медицинскую эвакуацию в медицинскую организацию III уровня и предупредить неблагоприятный материнский исход. Он дает возможность не только объективно оценить качество оказываемой медицинской помощи, но и выявить наиболее значимые причинные факторы: медицинские, организационно-методические, демографические, социально-экономические [4, 5, 13]. Сравнительный анализ различных факторов, приводящих в одних случаях к материнской смерти, в других - к развитию near miss, показывает, что они в большинстве случаев однотипны [13].

По данным В.Ф. Беженаря и соавт. (2021), в Санкт-Петербурге с начала введения Регистра КАС в 2021 г. их структура такова: акушерская патология (тяжелая преэклампсия/эклампсия - 31,4%); патология крови (24,6%); респираторная патология (22,8% случаев) [5].

В 2024 г. Регистром КАС в Российской Федерации зарегистрировано 10 503 случая, из них лидирующими нозологиями являлись преэклампсия/эклампсия (46,3% случаев) и крово­потеря более 1000 мл (28,4% случаев). Меньшую долю составила: декомпенсированная соматическая пато­логия, не классифицированная в других рубриках (4,3%) [9]. В Алтайском крае за исследуемый период отмечались аналогичные причины (см. табл. 2), как и по стране в целом, но частота встречаемости достоверно различалась (р<0,001). В 2024 г. в нашем регионе, по данным ВИМИС "АКиНЕО", зарегистрировано 129 случаев КАС, из них на долю преэклампсии/эклампсии приходилось 93 (72,1%) случая, массивных акушерских кровотечений - 22 (17,1%), тяжелой соматической патологии - 13 (10,1%) (р<0,001 по отношению к данным по Российской Федерации).

По данным ряда зарубежных ученых, различная ЭГП является пагубным фоном для формирования гестационных осложнений, которые, в свою очередь, определяют формирование КАС и их тяжесть [12, 14], при этом качество медицинской помощи выступает приоритетным критерием снижения МС [15, 16]. Анализ КАС, проведенный Г.Ж. Бодыковым и соавт. (2021), показал, что резервы их снижения лежат в качественном наблюдении беременных, своевременном выявлении ЭГП и недопущении беременности при абсолютных противопоказаниях на уровне первичной медико-социальной помощи. Немаловажно соблюдение единого алгоритма ведения, включая смежные службы, систематическое повышение квалификации медицинских работников [12].

Факт необходимости своевременной маршрутизации беременных группы высокого риска в стационары IIIa и IIIb уровней не подлежит сомнению [2, 7, 17]. К основным функциям ДКЦ отнесены: мониторинг течения беременности у женщин из групп высокого акушерского риска, предоставление квалифицированных консультаций сотрудникам акушерских стационаров I и II уровней, а также оказание медицинской помощи пациенткам, находящимся в критических и жизнеугрожающих состояниях. Благодаря слаженной работе данного подразделения удалось не только сконцентрировать плановых пациенток высокого риска в учреждениях III уровня, но и наладить управление экстренной госпитализацией в регионе, что имеет принципиальное значение для снижения МС (см. табл. 1).

По мнению И.А. Прялухина (2024), внедрение Регистра КАС стало "триггером для улучшения маршрутизации пациенток акушерского профиля", в чем, несомненно, сыграли свою роль телемедицинские консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, объем которых за последние 3 года увеличился в 2 раза [18].

Мы полагаем, что ведение Регистра КАС в регионе дает возможность оперативно выявлять и влиять на управляемые причины тяжелой акушерской патологии, что ведет к существенному росту индекса выживаемости пациенток.

Динамика оценочных индикаторных показателей КАС в регионе представлена в табл. 4. Данные демонстрируют, что индекс выживаемости при КАС в Алтайском крае увеличился практически в 1,5 раза.

Заключение

Таким образом, организация эффективной трехуровневой системы службы родовспоможения определяется несколькими факторами, среди которых: выделение женщин групп высокого акушерского и перинатального риска с их концентрацией в перинатальных центрах, обеспечение преемственности, укрепление материально-технической базы медицинской организации, совершенствование информационных техно­логий и интерактивных систем, которые помогают профессионалам принимать решения на основе прогнозов.

Практическое повсеместное внедрение Регистра КАС ВИМИС "АКиНЕО" дает возможность проводить эффективный мониторинг с детальной оценкой каждой ситуации, организовать в срочном порядке телемедицинский междисциплинарный консилиум, обеспечить своевременную маршрутизацию пациенток в учреждения III уровня, что значимо повышает качество оказания медицинской помощи матери и ребенку.

Литература

1. Цели развития тысячелетия: доклад ООН за 2015 год. URL: https://docviewer.yandex.ru/?tm=1762149243&tld=ru&lang=ru&name=russian2015.pdf &text (дата обращения 02.11.2025).
2. Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин И.Ф., Нурмухаметова А.И., Пантелеева Б.В. Возможности снижения риска материнской смертности при критических акушерских состояниях // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвып. С. 6-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-6-12
3. Пырегов А.В., Шмаков Р.Г., Федорова Т.А. и др. Критические состояния "near miss" в акушерстве: трудности диагностики и терапии // Акушерство и гинекология. 2020. № 3. С. 228-237. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2020.3.228-237
4. Регламент мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2021 года № 15-4/66. URL: https://base.garant.ru/405170971/ (дата обращения 02.11.2025).
5. Беженарь В.Ф., Шешко Е.Л., Филиппов О.С. и др. Результаты мониторинга критических акушерских состояний и итоги аудита случаев near miss в Санкт-Петербурге по данным регистра КАС ВИМИС "АКиНЕО" в 2021 году // Акушерство и гинекология. 2022. № 5. С. 118-127. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.5.118-127
6. Пугачев П.С., Сухих Г.Т., Шешко Е.Л. и др. Российский регистр критических акушерских состояний: от мониторинга к менеджменту лечения // Вестник Росздравнадзора. 2023. № 5. С. 69-80.
7. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Фролова Н.И., Брум О.Ю. Критические акушерские состояния в пандемию COVID-19 и в доэпидемический период // Фундаментальная и клиническая медицина. 2021. № 6 (3). С. 56-63. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-3-56-63
8. Алексенцева А.В., Осипова И.В., Репкина Т.В. и др. Распространенность артериальной гипертензии в Алтайском крае по данным эпидемиологического исследования по методу STEPS // Бюллетень медицинской науки. 2023. № 2 (30). С. 56-63. DOI: https://doi.org/10.31684/25418475-2023-2-56 (in Russian)
9. Сухих Г.Т., Ахапкина Е.С., Баранов И.И. и др. Бюллетень Регистра КАС ВИМИС "АКиНЕО" № 7 (31), январь-декабрь 2024 года. Москва, 2024. 56 с.
10. Мурашко М.А., Сухих Г.Т., Пугачев П.С. и др. Международный и российский опыт мониторирования критических акушерских состояний // Акушерство и гинекология. 2021. № 3. С. 5-11. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.5-11
11. Zewde H.K. Using the WHO individual near miss case review (NMCR) cycle to improve quality of emergency obstetric care and maternal outcome in Keren hospital, Eritrea: an interrupted time series analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2024. Vol. 24, N 1. P. 266. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-024-06482-3
12. Бодыков Г.Ж., Курманова А.М. Анализ критических акушерских состояний в мегаполисе // Бюллетень науки и практики. 2021. Т. 7, № 10. С. 193-197. DOI: https://doi.org/10.33619/2414-2948/71/20
13. Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Мальгина Г.Б. Мониторинг акушерских "near miss" в стратегии развития службы родовспоможения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 3. С. 5-10. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush2019190315
14. Du R., Ali M.M., Sung Y.S. et al. Maternal comorbidity index and severe maternal morbidity among medicaid covered pregnant women in a US Southern rural state // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2023. Vol. 36, N 1. Article ID 2167073. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2023.2167073
15. Hasan M.M., Magalhaes R.J.S., Fatima Y. et al. Levels, trends, and inequalities in using institutional delivery services in low- and middle-income countries: a stratified analysis by facility type // Glob. Health. Sci. Pract. 2021. Vol. 9, N 1. P. 78-88. DOI: https://doi.org/10.9745/GHSP-D-20-00533
16. Chou V.B., Walker N., Kanyangarara M. Estimating the global impact of poor quality of care on maternal and neonatal outcomes in 81 low- and middle-income countries: a modeling study // PLoS Med. 2019. Vol. 16, N 12. Article ID e1002990. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002990
17. Ремнева О.В., Ершова Е.Г., Чернова А.Е. и др. Массивные акушерские кровотечения: медико-социальный портрет "near miss", оптимизация акушерских и телемедицинских технологий на основе стратегии риска // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. Т. 4, № 3. С. 41-47. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2019-4-3-41-47
18. Прялухин И.А. Анализ случаев критических акушерских состояний в Российской Федерации за 2021-2023 годы по данным Регистра критических акушерских состояний // Медицина и организация здравоохранения. 2024. Т. 9, № 3. С. 28-34. DOI: https://doi.org/10.56871/MHCO.2024.87.97.003

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)