Pregnancy by in vitro fertilization after surgical treatment of diffuse adenomyosis using the H. Osada method (clinical case)

• Tamara V. Shevlyakova
• Inna P. Novikova
• Elena N. Verkina
• Maxim S. Kovalenko
• Vera V. Vetchova

Abstract

Women suffering from adenomyosis often want not only to preserve the uterus, but also to realize their reproductive function in the future. Adenomyomectomy with the restoration of the uterine wall in a three-flap method using the Hisao Osada technique is a promising technology. The clinical case presents the patient’s own results of preparation, surgical treatment using the H. Osada method, IVF, pregnancy management, and childbirth in a woman with diffuse adenomyosis.

Keywords: diffuse adenomyosis; surgical treatment; adenomyomectomy; infertility; IVF; pregnancy; childbirth; perinatal outcomes

Введение

Аденомиомэктомия, в том числе с использованием трехлоскутного восстановления стенки матки по методике Х. Осада [1, 2], является одним из эффективных методов лечения распространенного диффузного аденомиоза. Однако при выполнении подобных вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции возрастает риск таких нежелательных явлений при последующей беременности, как разрыв матки и врастание плаценты [2-4].

Клиническое наблюдение

Пациентке К., в 20 лет (2016 г.) был диагностирован диффузный аденомиоз, сопровождающийся выраженной характерной клинической симптоматикой (обильные менструации, хронические тазовые боли, диспареуния, анемия тяжелой степени). В течение 5 лет ставился диагноз аденомиоз-ассоциированное бесплодие. Матка увеличена до 12 нед беременности за счет выраженного диффузно-узлового аденомиоза и миоматозных узлов. Правый яичник размером 30×25×20 мм, маточная труба бледно-розового цвета, свободна на всем протяжении, фимбрии свободны, выражены. Левый яичник размером 30×25×20 мм, маточная труба бледно-розового цвета, свободна на всем протяжении, фимбрии свободны, выражены. 02.03.2021 проведено оперативное лечение: аденомиомэктомия по методике Х. Осада, активное дренирование малого таза.

С учетом описанных патологических изменений выполнена обширная аденомиомэктомия с последующей трехлепестковой метропластикой.

03.08.2021, спустя 5 мес после операции, была выполнена офисная гистероскопия, в ходе которой выявлено, что полость матки сужена за счет сращений в верхней и средней трети правой гемиполости, длиной 6 см, эндометрий тонкий на фоне приема диеногеста, устье левой маточной трубы без особенностей, устье правой маточной трубы недоступно из-за сращений. При проведении интраоперационной гидросонографии выявлено, что толщина миометрия по правой боковой стенке была 15 мм. И ввиду высокого риска перфорации матки было принято решение воздержаться от попытки хирургического восстановления полости матки.

В ноябре 2021 г. при повторной гистероскопии была обнаружена облитерация правой половины полости матки, тонкий эндометрий, соответствующий фазе пролиферации, и проведено рассечение рубцовых сращений по правой стенке. Но ввиду высокого риска перфорации матки от диссекции в области правого трубного угла решено было воздержаться. Течение послеоперационного периода без особенностей.

В августе 2023 г. пациентка обратилась клинику "Мать и Дитя" с жалобами на отсутствие беременности в браке. При обследовании у пациентки был установлен диагноз других форм женского бесплодия, трубный фактор, а также мужской фактор (олигозооспермия у супруга). Дополнительно были выявлены диффузные изменения миометрия, диффузный зоб I степени (эутиреоз), диффузная кистозная мастопатия и хронический пиелонефрит в ремиссии.

Пациентке было предложено лечение методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием интрацитоплазматической инъекции спермы (ИКСИ). Стимуляция проводилась по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), в результате чего было получено 9 ооцитов. Однако перенос эмбрионов был отменен из-за риска синдрома гиперстимуляции яичников. На 5-й день криоконсервировано 3 эмбриона (4AA, 4AA, 4AA).

В октябре и ноябре 2023 г. началась подготовка эндометрия для переноса размороженных эмбрионов на фоне циклической гормональной терапии. В обоих случаях перенос был отменен из-за недостаточного роста эндометрия (толщина 6,5 и 5,8 мм соответственно).

С целью улучшения состояния эндометрия в декабре 2023 г. пациентке проведены 3 процедуры орошения полости матки плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP).

В апреле 2024 г. был повторен перенос размороженного эмбриона в естественном цикле, толщина эндометрия на момент переноса составила 7,5 мм, наступила маточная беременность.

До 13 нед наблюдение беременной осуществлялось в клинике "Мать и Дитя", затем в женской консультации по месту жительства. Ведение беременности осуществлялось на фоне гормональной поддержки (дидрогестерон, микронизированный прогестерон). Беременная была включена в группу высокого перинатального риска. Беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний: хроническая артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, гидронефроз правой почки, мигрень классическая с аурой с частыми приступами, диффузный зоб I степени, эутиреоз, миопия слабой степени.

В 24 нед при ультразвуковом исследовании обнаружены признаки истмико-цервикальной недостаточности, проведена коррекция акушерским пессарием.

В сроке беременности 35 нед женщина госпитализирована в ГБУЗ МО "МОНИИАГ" для наблюдения и последующего родоразрешения.

04.12.2024, учитывая признаки хронической гипоксии плода, прогрессирующее маловодие, наличие рубца на матке после пластики матки по методу Х. Осада, тазовое предлежание плода, доношенную беременность и начало родовой деятельности, проведена операция кесарева сечения в экстренном порядке. Родилась живая доношенная девочка (масса тела 2930 г, длина тела 49 см), без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Заключение

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует сложность лечения бесплодия у женщин с предшествующими гинекологическими вмешательствами и сопутствующими заболеваниями. Применение методов ЭКО/ИКСИ, а также новых подходов к подготовке эндометрия (PRP-терапия) сыграли ключевую роль в успешном исходе лечения. Важность индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимость комплексного лечения бесплодия остается одной из ключевых задач современной гинекологии.

Благодарности. Авторы выражают благодарность за помощь в подготовке статьи заведующей ГБУ РО "Женская консультация № 1" кандидату медицинских наук Потаповой Светлане Васильевне.

References

1. Tskhay V.B. Adenomyosis. Controversies of modern times. Pain, bleeding, infertility. V.E. Radzinsky (ed.). Moscow: StatusPraesens, 2020: 208 p. (in Russian)

2. Tskhay V.B., Bakunina A.A., Mikailly G.T. Clinical observation of repeated childbirth in a woman who underwent adenomyomectomy using the Osado method. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (2): 80–5. (in Russian)

3. Kwack J.Y., Lee S.J., Kwon Y.S. Pregnancy and delivery outcomes in the women who have received adenomyomectomy: performed by a single surgeon by a uniform surgical technique. Taiwan J Obstet Gynecol. 2021; 60 (1): 99–102.

4. Biryukova E.I., Rukhlyada N.N., Krylov K.Yu. Adenomyosis: surgical approach and reproductive outcomes. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (5): 30–4. (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)