Беременность методом экстракорпорального оплодотворения после оперативного лечения диффузного аденомиоза по методике Х. Осада (клиническое наблюдение)

• Шевлякова Тамара Валерьевна
• Новикова Инна Павловна
• Веркина Елена Николаевна
• Коваленко Максим Сергеевич
• Ветхова Вера Викторовна

Резюме

Страдающие аденомиозом женщины зачастую хотят не только сохранить матку, но и в будущем реализовать репродуктивную функцию. Аденомиомэктомия с восстановлением стенки матки трехлоскутным способом по методике Хисао Осада (H. Osada) представляет собой перспективную технологию. В клиническом наблюдении представлены собственные результаты подготовки пациентки, оперативное лечение по методике Х. Осада, экстракорпоральное оплодотворение, ведение беременности и родов у женщины с диффузным аденомиозом.

Ключевые слова: диффузный аденомиоз; оперативное лечение; аденомиомэктомия; бесплодие; экстракорпоральное оплодотворение; беременность; роды; перинатальные исходы

Введение

Аденомиомэктомия, в том числе с использованием трехлоскутного восстановления стенки матки по методике Х. Осада [1, 2], является одним из эффективных методов лечения распространенного диффузного аденомиоза. Однако при выполнении подобных вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции возрастает риск таких нежелательных явлений при последующей беременности, как разрыв матки и врастание плаценты [2-4].

Клиническое наблюдение

Пациентке К., в 20 лет (2016 г.) был диагностирован диффузный аденомиоз, сопровождающийся выраженной характерной клинической симптоматикой (обильные менструации, хронические тазовые боли, диспареуния, анемия тяжелой степени). В течение 5 лет ставился диагноз аденомиоз-ассоциированное бесплодие. Матка увеличена до 12 нед беременности за счет выраженного диффузно-узлового аденомиоза и миоматозных узлов. Правый яичник размером 30×25×20 мм, маточная труба бледно-розового цвета, свободна на всем протяжении, фимбрии свободны, выражены. Левый яичник размером 30×25×20 мм, маточная труба бледно-розового цвета, свободна на всем протяжении, фимбрии свободны, выражены. 02.03.2021 проведено оперативное лечение: аденомиомэктомия по методике Х. Осада, активное дренирование малого таза.

С учетом описанных патологических изменений выполнена обширная аденомиомэктомия с последующей трехлепестковой метропластикой.

03.08.2021, спустя 5 мес после операции, была выполнена офисная гистероскопия, в ходе которой выявлено, что полость матки сужена за счет сращений в верхней и средней трети правой гемиполости, длиной 6 см, эндометрий тонкий на фоне приема диеногеста, устье левой маточной трубы без особенностей, устье правой маточной трубы недоступно из-за сращений. При проведении интраоперационной гидросонографии выявлено, что толщина миометрия по правой боковой стенке была 15 мм. И ввиду высокого риска перфорации матки было принято решение воздержаться от попытки хирургического восстановления полости матки.

В ноябре 2021 г. при повторной гистероскопии была обнаружена облитерация правой половины полости матки, тонкий эндометрий, соответствующий фазе пролиферации, и проведено рассечение рубцовых сращений по правой стенке. Но ввиду высокого риска перфорации матки от диссекции в области правого трубного угла решено было воздержаться. Течение послеоперационного периода без особенностей.

В августе 2023 г. пациентка обратилась клинику "Мать и Дитя" с жалобами на отсутствие беременности в браке. При обследовании у пациентки был установлен диагноз других форм женского бесплодия, трубный фактор, а также мужской фактор (олигозооспермия у супруга). Дополнительно были выявлены диффузные изменения миометрия, диффузный зоб I степени (эутиреоз), диффузная кистозная мастопатия и хронический пиелонефрит в ремиссии.

Пациентке было предложено лечение методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием интрацитоплазматической инъекции спермы (ИКСИ). Стимуляция проводилась по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), в результате чего было получено 9 ооцитов. Однако перенос эмбрионов был отменен из-за риска синдрома гиперстимуляции яичников. На 5-й день криоконсервировано 3 эмбриона (4AA, 4AA, 4AA).

В октябре и ноябре 2023 г. началась подготовка эндометрия для переноса размороженных эмбрионов на фоне циклической гормональной терапии. В обоих случаях перенос был отменен из-за недостаточного роста эндометрия (толщина 6,5 и 5,8 мм соответственно).

С целью улучшения состояния эндометрия в декабре 2023 г. пациентке проведены 3 процедуры орошения полости матки плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP).

В апреле 2024 г. был повторен перенос размороженного эмбриона в естественном цикле, толщина эндометрия на момент переноса составила 7,5 мм, наступила маточная беременность.

До 13 нед наблюдение беременной осуществлялось в клинике "Мать и Дитя", затем в женской консультации по месту жительства. Ведение беременности осуществлялось на фоне гормональной поддержки (дидрогестерон, микронизированный прогестерон). Беременная была включена в группу высокого перинатального риска. Беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний: хроническая артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, гидронефроз правой почки, мигрень классическая с аурой с частыми приступами, диффузный зоб I степени, эутиреоз, миопия слабой степени.

В 24 нед при ультразвуковом исследовании обнаружены признаки истмико-цервикальной недостаточности, проведена коррекция акушерским пессарием.

В сроке беременности 35 нед женщина госпитализирована в ГБУЗ МО "МОНИИАГ" для наблюдения и последующего родоразрешения.

04.12.2024, учитывая признаки хронической гипоксии плода, прогрессирующее маловодие, наличие рубца на матке после пластики матки по методу Х. Осада, тазовое предлежание плода, доношенную беременность и начало родовой деятельности, проведена операция кесарева сечения в экстренном порядке. Родилась живая доношенная девочка (масса тела 2930 г, длина тела 49 см), без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Заключение

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует сложность лечения бесплодия у женщин с предшествующими гинекологическими вмешательствами и сопутствующими заболеваниями. Применение методов ЭКО/ИКСИ, а также новых подходов к подготовке эндометрия (PRP-терапия) сыграли ключевую роль в успешном исходе лечения. Важность индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимость комплексного лечения бесплодия остается одной из ключевых задач современной гинекологии.

Благодарности. Авторы выражают благодарность за помощь в подготовке статьи заведующей ГБУ РО "Женская консультация № 1" кандидату медицинских наук Потаповой Светлане Васильевне.

Литература

1. Цхай В.Б. Аденомиоз. Контраверсии современности. Боли, кровотечения, бесплодие / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : StatusPraesens, 2020. 208 с.

2. Цхай В.Б., Бакунина А.А., Микаиллы Г.Т. Клиническое наблюдение повторных родов у женщины, перенесшей аденомиомэетомию по методике Осадо // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 2. С. 80-85.

3. Kwack J.Y., Lee S.J., Kwon Y.S. Pregnancy and delivery outcomes in the women who have received adenomyomectomy: performed by a single surgeon by a uniform surgical technique // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 60, N 1. P. 99-102.

4. Бирюкова Е.И., Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю. Аденомиоз: хирургический подход и репродуктивные исходы // Акушерство и гинекология. 2019. № 5. С. 30-34.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)