Predicting prematurity of pregnancy in obesity

• Elena M. Kuzmina
• Karine A. Papikova
• Kristina K. Kuyumcheva

Abstract

The aim of the study – to identify the immune determinants of placental dysfunction as prognostic risk factors for preterm birth, namely: to assess the level of cytokines, humoral immunity factors and vitamin 25(OH) D in early pregnancy in obese women.

Material and methods. A prospective comparative study was performed. The subject of the study was 94 women with impaired fat metabolism and traced to delivery with the isolation of those whose pregnancies ended in premature birth within 28–36 weeks.

Results. The cytokine profile, humoral immunity factors and 25(OH)D content in the serum of obese women at 8–10 weeks were analyzed. pregnancy. The concept of the risk of mismanagement of pregnancy in obese women against the background of insufficiency of links of systemic immunity and deficiency of 25(OH)D: humoral (IgA deficiency, increase in IgG levels) and cellular [activation of proinflammatory cytokines of Th1 (TNF-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8), IL deficiency 4 produced by Th2 lymphocytes]. It was confirmed that with increasing excess weight a pronounced imbalance of immuno-metabolic reactions is formed.

Conclusion. Metainflammation, a chronic low-level inflammation caused by obesity-altered metabolism from early pregnancy, is a pathogenetically significant link in gestational complications, up to undernutrition/preterm birth. The identified disorders of immune homeostasis will make it possible to form groups of high risk of mismanagement of pregnancy on the basis of the development of placental dysfunction in conditions of pronounced metainflammation for the use of timely preventive measures from early pregnancy.

Keywords: metainflammation; cytokines; humoral immunity; 25(OH)D

Введение

В последние десятилетия уровень ожирения в мире вырос экспоненциально до уровня пандемии [1]. Увеличение количества женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела (ИзбМТ) или ожирением с потенциально неблагополучными исходами беременности, родов и перинатальными осложнениями является важной проблемой здравоохранения [1, 2]. Исследования влияния ожирения на состояние матери, плода и новорожденного многочисленны и включают спектр осложнений метаболического генеза, большую вероятность врожденных аномалий плода, кесарева сечения, венозной тромбоэмболии, травматических и гнойно-септических послеродовых заболеваний [2]. У детей, рожденных от матерей с ИзбМТ или ожирением, значимо чаще отмечают макросомию или задержку роста, ожирение, сердечно-сосудистые и прочие хронические заболевания на протяжении жизни [3]. Основные механизмы, посредством которых ожирение влияет на исходы для матери и плода, недостаточно изучены с позиций течения критических этапов I триместра - имплантации и плацентации, предопределяющих ее дальнейшее прогрессирование.

Установление и поддержание здоровой беременности зависят не только от иммунного гомеостаза между матерью и растущим плодом от стадии бластоцисты до стадии новорожденного, но и от соответствующего иммунного ответа материнской иммунной системы [4]. Физиологическая адаптация материнского организма к беременности определяется контролируемой продукцией цитокинов и других воспалительных факторов различными подтипами клеток в пределах системы "мать-плод" [5]. Иммунная регуляция беременности контролируется адаптивными Т-хелперными (Th) клетками [6] и врожденными иммунными реакциями [7]. Изменения типов иммунных клеток в плаценте, включая лимфоциты, естественные киллерные клетки, нейтрофилы, дендритные и врожденные лимфоидные клетки на разных стадиях беременности, подробно описаны [8]. Th1 и Th2 являются основными подгруппами CD4⁺-Th-клеток, которые регулируют адаптивный иммунный ответ. Клетки Th1 продуцируют высокие уровни интерферона γ (ИФН-γ), интерлейкина (ИЛ)-2 и фактора некроза опухоли α (ФНОα) и отвечают за фагоцитарно-зависимое воспаление и защиту от внутриклеточных патогенов [9]. Клетки Th2 продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13, что приводит к продукции антител путем регуляции рекомбинации переключения класса В-клеток и активации эозинофилов, однако подавляют функцию фагоцитарных клеток.

Исследования на людях и грызунах демонстрируют очевидное воздействие материнского ожирения на иммунный ответ потомства [10], однако механизмы, лежащие в основе этих неблагоприятных исходов, плохо изучены. Ожирение матери связывают с хроническим слабовыраженным метаболическим воспалительным состоянием [11], так называемым метавоспалением, вторичным по отношению к нарушенному иммунному профилю клеток, которое приводит к активации провоспалительных путей и считается фактором, влияющим на формирование здоровья потомства [12].

Доказана тесная связь сопутствующих децидуальной трансформации эндометрия иммунных и эндокринных реакций с векторным смещением баланса Th1/Th2 в сторону Th2 в присутствии оптимальной концентрации прогестерона и клеток трофобласта [13]. Признание фундаментальной роли 25(ОН)D в процессе зачатия, имплантации и развития плаценты, регуляции иммунного ответа организма и пролиферации клеток [14] объясняет интерес к его уровню у женщин с ожирением и недонашиванием беременности. Конкретные биологические механизмы, посредством которых содержание витамина D может косвенно влиять на риск выкидыша и преждевременных родов (ПР) через иммунную функцию, уровни гормонов или другие биомаркеры, продолжают уточняться [15].

Роль нарушенного иммунного ответа в период инвазии цитотрофобласта как причины ранних выкидышей у женщин с привычным невынашиванием беременности доказана [13], тогда как механизмы развития при ожирении плацентарной недостаточности (ПН), сочетанной с недонашиванием беременности, только предположительно связаны с изменением клеточного и гуморального иммунитета, нарушением связи иммунных факторов со специфическими рецепторами клеток-мишеней и изменением активности регулируемых факторами генов. Риск ПР у женщин с ожирением следует оценивать по факторам, позволяющим с ранних сроков прогнозировать развитие плацентарной дисфункции, выделяя анамнестические предикторы, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Для раннего выявления групп риска недонашивания беременности среди женщин с ожирением ведется поиск патофизиологических признаков метавоспаления, недавно выделенного термина, характеризующего хроническое низкоуровневое системное воспаление. Однако не было доказано, возможно ли использовать в качестве инструмента раннего прогнозирования плацентарной дисфункции и недонашивания беременности при ожирении оценку в сыворотке крови регуляторных, провоспалительных цитокинов и факторов гуморального иммунитета как маркеров нарушения иммунного гомеостаза.

Цель исследования - выявить иммунные детерминанты плацентарной дисфункции как факторы риска ПР, а именно: оценить уровень цитокинов, факторов гуморального иммунитета и витамина 25(ОН)D в ранние сроки беременности у женщин с ожирением.

Материал и методы

На базе ГБУЗ Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1" (ГБУЗ СК СККПЦ № 1) выполнено проспективное сравнительное исследование. Обследованы 109 беременных, из них с ИзбМТ [индекс массы тела (ИМТ) 25-29,9 кг/м²] n=53, ИМТ≥30 кг/ м² - с ожирением, n=56.

Контрольную группу составили здоровые женщины (n=21) с ИМТ 18,5-24,9 кг/м² с физиологической прогрессирующей беременностью (ФБ), завершившейся срочными родами.

Критерии включения в исследование: возраст 20-39 лет, одноплодная прогрессирующая беременность, наличие ИзбМТ или ожирения до беременности, недонашивание (ПР в 28-36 нед).

Критерии исключения из исследования: многоплодная беременность, аутоиммунные заболевания; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; наличие инфекций, передаваемых половым путем.

Дизайн исследования: женщин с нарушением жирового обмена наблюдали с ранних сроков беременности, выявляли группы высокого риска ПР с учетом данных анамнеза, далее осуществляли оценку содержания в сыворотке крови 25(ОН)D. На втором этапе в группах с различным содержанием 25(ОН)D - недостатком и дефицитом исследовали уровень цитокинов и иммуноглобулинов. В исследовании представлены результаты оценки в сыворотке крови женщин с нарушением жирового обмена иммунных детерминант плацентарной дисфункции на ранних сроках беременности, завершившейся ПР в 28-36 нед.

В соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации у всех женщин до включения в исследование было получено информированное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом университета.

Идентификацию нормальной массы тела, ИзбМТ и ожирения до беременности осуществляли по ИМТ в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения: ИзбМТ - при ИМТ 25-29,9 кг/м², ожирение I-III степени - ИМТ ≥30 кг/м².

Получено информированное согласие женщин на использование биологического материала (сыворотка крови) в научных целях.

В выборке беременных с ИзбМТ и ожирением в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа осуществляли оценку продукции цитокинов (пг/мл): ФНОα, (ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8. Исследование секреции иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG (г/л) в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле у беременных с нарушением жирового обмена оценивали, используя наборы моноспецифических сывороток (НИИВС им. И.И. Мечникова, Н. Новгород).

Определение уровня 25(ОН)D выполнено на автоматическом иммуноферментном анализаторе Personal Lab методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов vitamin D OH, Elisa (Euroimmun AG, Германия).

В зависимости от содержания 25(ОН)D (достаточный уровень - 30-60 нг/мл, недостаточность - 20-30 нг/мл, дефицит <20 нг/мл, выраженный дефицит <10 нг/мл) выделяли группы: 1-я - с ожирением и дефицитом витамина (n=12); 2-я - с ожирением и недостатком витамина (n=44); 3-я - с ИзбМТ и недостатком витамина (n=14); 4-я - с ИзбМТ и дефицитом витамина (n=39); 5-я - контрольная [физиологическая беременность (ФБ)] (n=21).

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы Statistica 10.0 (производитель StatSoft Inc., CША). Нормальность количественных данных определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова для выборок более 50. Данные представляли в виде медианы (Mе), 25-го и 75-го процентилей. Оценку статистически значимых различий количественных показателей в 2 независимых группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни; тест Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони использовали для оценки сравнения в более чем двух независимых группах. Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали р≤0,05. Для сравнения групп по номинальным признакам применяли критерий χ². Применяли расчет отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) для выявления связи признаков и воздействия изучаемого фактора на исход.

Результаты и обсуждение

Возраст обследованных беременных - от 23 до 38 лет. Сравниваемые группы практически не отличались по среднему возрасту, который составил 25,5 (23,5-28,4) года в группе с ИзбМТ, 26,8 (24,2-29,2) года - в группе с ожирением, 25,4 (23,6-28,6) года - в контрольной группе (р>0,05). Группы беременных с нарушением жирового обмена и с ФБ были сопоставимы по основным данным анамнеза (социально-демографическим, паритета). Вероятность развития ПН в группе женщин с ожирением обусловлена повышенной частотой в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (38/56, 67,9% против 3/21, 14,3%, OШ 12,7, 95% ДИ 3,3-48,6; p<0,001), медицинских абортов (30/56, 53,6% против 3/21, 14,3%, OШ 6,9 (1,8-26,2); p=0,002) и более 3 эпизодов репродуктивных потерь (27/56, 48,2% против 3/21, 14,3%, OШ 5,8 (1,5-21,9), p=0,006), определяющих аномальную активность различных звеньев иммунной системы, неблагоприятных для процесса инвазии и развития хориона. Среди осложнений беременности в группе с ожирением значимо чаще фигурировали угрожающее прерывание беременности, пролонгируемое и во II триместре [36/56, 64,3% против 4/21, 19,0%, OШ 7,6 (2,3-25,9), p<0,001], железо­дефицитная анемия [27/56, 48,2% против 3/21, 14,3%, OШ 2,5 (0,7-10,9), p=0,006].

Сочетание с высоким инфекционно-воспалительным потенциалом у женщин с ожирением - частые вирусные инфекции (21/56, 37,5% против 9/53, 17,0% при ИзбМТ, p=0,017), хронические инфекции мочевыводящих путей [25/56, 44,6% против 2/21, 9,5% при ФБ, OШ 4,8 (1,3-18,3), p=0,014], эндокринопатии (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит) (25/56, 44,6% против 2/21, 9,5% в контроле, OШ 7,7 (1,6-36,1), p=0,006) - делает этот контингент уязвимым с позиций иммунометаболического статуса. Многообразие факторов риска, детерминирующих неполноценное взаимо­действие системы "мать-плацента-плод", начиная с этапов имплантации, плацентации и органогенеза, нарушения ангиогенеза и транспорта питательных веществ, отражает низкий адаптационно-гомеостатический потенциал беременных с ожирением. Пусковым механизмом ПН, сопряженной с риском недонашивания, выступает нарушение взаимо­действия инвазивного цитотрофобласта и материнских факторов, закладывающих основу неполноценной трансформации стенок спиральных артерий и аномального кровоснабжения плаценты.

Результаты оценки содержания витамина D в сыворотке крови представлены на рис. 1.

Дефицит 25(OH)D встречается у каждой пятой женщины с ожирением и в 3,5 раза чаще - среди женщин с ИзбМТ (p<0,001), недостаток витамина - у большинства женщин с ожирением и только у четверти - с ИзбМТ (p<0,001). В контрольной группе все женщины имели адекватный уровень витамина D.

Результаты оценки уровня цитокинов у беременных с ожирением и различным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови представлены на рис. 2.

В выборке женщин с дефицитом 25(ОН)D уровень ИЛ-1β в сыворотке крови, хемоаттрактанта как экссудативного, так и пролиферативного компонентов метаболического воспаления в группе с ожирением и недонашиванием беременности оказался выше практически в полтора раза, чем в группе с недостатком витамина (р<0,05). Аналогичной была тенденция в группе с ИзбМТ: показатель при дефиците витамина D был ниже, чем у женщин с его недостатком (р<0,05).

Повышенный уровень ФНОα, ведущего медиатора иммуновоспалительного ответа, в присутствии дефицита 25(ОН) D при ожирении беременных усиливает цитотоксический потенциал мононуклеаров одновременно с ИЛ-1β больше, чем при недостатке витамина (р<0,05). При ИзбМТ показатель ФНОα у женщин с дефицитом витамина D оказался выше, чем при его недостатке (р<0,05). Стимулированные ФНОα иммуноциты экспрессируют рецепторы и секретируют цитокины, хемокины и простагландины, что подтверждает гипотезу о том, что в основе недонашивания беременности у женщин с ожирением фигурирует метавоспаление.

Более низкий при ожирении беременных уровень ИЛ-4, ответственного за подавление реакций клеточного иммунитета и синтез антител, указывает на несостоятельность защитных реакций иммунного гомеостаза в группах с недонашиванием беременности в отличие от женщин с ФБ (р<0,05). Более низкие значения маркера ИЛ-4 при дефиците 25(ОН)D, чем при недостатке (в 1,75 раза) (р<0,05), наблюдали у женщин как с ожирением, так и с ИзбМТ (р<0,05). Содержание INF-γ, секретируемого моноцитами и клетками лимфоидного ряда и ответственного за активацию макрофагов, Th1-поляризацию Т-хелперов в группах с недонашиванием беременности, при дефиците 25(ОН)D оказалось выше, чем при его недостатке (р<0,05). Среди женщин с ИзбМТ в отношении ИФН-γ прослеживалась аналогичная тенденция (р<0,05). Содержание ИЛ-6, ответственного за регуляцию В-лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов, в сыворотке крови женщин с недонашиванием беременности было выше при ожирении и дефиците витамина D, чем при ИзбМТ и его недостатке (р<0,05). Повышенные значения этих хемоаттрактантов обусловлены активацией мононуклеарных фагоцитов в процессе миграции в зону скопления нейтрофилов, эозинофилов и Т-клеток.

В целом выявлены значимые различия уровня цитокинов [Me (Q1-Q3)]: в группе с ожирением и дефицитом 25(ОН) D - от женщин с его недостатком [по всем параметрам, кроме ИЛ-4, p=0,00; с ИзбМТ (все p=0,00); как и от контроля (p=0,00) - для всех показателей, кроме ИЛ-4]; в группе с ожирением и недостатком витамина D - от аналогичной с ИзбМТ (p=0,00 - для ИЛ-1β, ИФН-γ, ИЛ-6, ИЛ-8); от контроля (p=0,00). Внутригрупповые отличия для женщин с ИзбМТ и различным статусом 25(ОН)D в сыворотке крови при сравнении с контрольной группой также были статистически значимы для всех значений цитокинов, кроме ИЛ-4 (p>0,05).

Показатели цитокинов у женщин с ФБ и адекватным содержанием витамина D были значимо ниже аналогичных у женщин с нарушением жирового обмена (p=0,00). Преобладание иммунного ответа Th1-типа над Th2-типом, согласно соотношению индекса ИФН-γ/ИЛ-4, определяло доминирование клеточно-опосредованного иммунного ответа у беременных с недонашиванием на фоне ожирения, в отличие от группы с ИзбМТ и здоровых женщин.

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, ИФН-γ, ИЛ-8, ИЛ-6) у беременных с ожирением и дефицитом 25(ОН)D позволяет предположить отрицательное влияние на растущий плод за счет изменения различных функций плаценты, аналогично мнению других авторов [16]. Подобные наблюдения позволяют предполагать формирование провоспалительной и цитотоксической среды, поддерживаемой при ожирении нарушением продукции прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF), который вырабатывается при оптимальном количестве прогестерона и активации CD4⁺-клеток Th2-типа. Влияние прогестерона на активность звеньев иммунитета Th1/Th2/Th17 и Treg осуществляется как непосредственно, так и через изменение функции других клеток; к примеру, через индукцию толерогенных дендритных клеток (ДК), что приводит к генерации CD4⁺- и CD8⁺-Treg-клеток.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, показавших взаимосвязь низкого уровня витамина D в сыворотке крови женщин с ожирением [17]. Повышение содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, наибольшее у женщин с дефицитом 25(OH)D по сравнению с пациентками, имеющими референсные значения, позволило предположить нарушение принципа локальности в плаценте и генерализованную активацию иммунных клеток с выходом в кровоток.

Особенности продукции факторов гуморального иммунитета представлены в таблице.

Отличием группы женщин с ожирением и дефицитом 25(ОН)D оказалась более низкая продукция секреторного IgA, чем у пациенток группы с ИзбМТ и недостатком витамина D, как и в контрольной группе (p<0,05). Секреция IgM в сыворотке крови женщин с ожирением была выше, чем у женщин с другой массой тела (p<0,05), причем при дефиците 25(ОН)D показатель превосходил таковой при недостатке (p<0,05). Секреция IgG у женщин с ожирением оказалась выше, чем у женщин с ИзбМТ (p<0,05), причем в присутствии дефицита витамина D значимо выше, чем при его недостатке (p<0,05).

Утверждение о развитии у беременных с ожирением иммунологически неблагоприятной среды, сопряженной с риском недонашивания беременности, базируется на выявленной еще в ранние сроки беременности недостаточности звеньев системного иммунитета, наибольшей при дефиците 25(ОН)D: гуморального (дефицит IgA, повышение уровня IgM и IgG) и клеточного (активация провоспалительных цитокинов Th1 (ФНОα, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8), дефицит ИЛ-4, продуцируемого лимфоцитами Th2)).

Предложенную нами концепцию доминанты иммунного воспаления как причины недонашивания подтверждают исследования других авторов, показавшие, что у пациенток с самопроизвольным выкидышем и низким показателем 25(ОН)D уровни ИЛ-10 были значимо ниже, а ФНОα и ИЛ-2 - значимо выше в хориальной и децидуальной тканях, чем у пациенток в контрольной группе [17]. Полагаем, картину метавоспаления у женщин с недонашиванием беременности и ожирением индуцирует низкий уровень прогестерона, способствующий смещению баланса Th1/Th2 в сторону продукции цитотоксических цитокинов. Нарушения развития плаценты на ранней стадии беременности, способные влиять на ее структурную целостность, возникают на фоне иммунного дисбаланса, который формирует специфическую метаболическую среду у женщин с ожирением. Баланс иммунных факторов (как цитокинов, так и факторов гуморального иммунитета), вероятно, взаимосвязан с пулом клеток, участвующих в морфогенезе беременности и иммуноопосредованных реакциях взаимодействия интерфейса "мать-плацента-плод". Изменения плацентарного кровообращения могут привести к аномальной форме плаценты, нарушениям ветвления сосудов хориона, снижению сосудистой емкости капиллярного ложа, что ведет к неблагоприятным исходам беременности для матери и плода, недонашиванию.

Таким образом, изменения, связанные с ожирением матери, реализуемые через различные сигнальные пути, могут негативно влиять на плаценту в различных аспектах, ее метаболизм, модуляцию воспаления, оксидативный стресс. Полученные нами данные об избыточной или недостаточной продукции иммунных факторов в сочетании с низким уровнем 25(ОН)D, усугубляющим иммуно­дефицитное состояние при ожирении, позволяет расценивать роль хронического воспаления, обеспечиваемого факторами клеточного и гуморального иммунитета, как патогенетически значимого звена недонашивания беременности. Исследователи обнаружили, что лечение женщин с необъяснимым повторным выкидышем препаратами витамина D₃ улучшает иммунные показатели за счет ингибирования продукции ИФН-γ и значимого снижения соотношения ИФН-γ/ИЛ-10 [18].

Выявленные нарушения иммунного гомеостаза позволят формировать группы высокого риска недонашивания беременности на основании развития в условиях метавоспаления плацентарной дисфункции для своевременного применения профилактических мероприятий. Механизмы, с помощью которых нарушения иммунного гомеостаза приводят к функциональной недостаточности плаценты и в последующем - к ПР, требуют дальнейшего изучения.

Заключение

Факт ожирения беременных сигнализирует о выраженном нарушении функционального резерва иммунной системы за счет дисбаланса факторов гуморального и клеточного иммунитета, составляющего патогенетическую основу нарушений взаимодействия в системе "мать-плацента-плод". Исследование в сыворотке крови женщин с ожирением содержания иммунных маркеров одновременно с оценкой 25(ОН)D оказалось чувствительным методом предикции гестационных осложнений - ПН и недонашивания. Нарушения иммунного гомеостаза у женщин с ожирением и недонашиванием беременности, реализованные в недостаточности звеньев системного иммунитета: гуморального (дефицит IgA, повышение уровня IgG) и клеточного [активация провоспалительных цитокинов Th1 (ФНОα, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8), дефицит ИЛ-4, продуцируемого лимфоцитами Th2] и дефицита 25(ОН)D, выявлены на ранних сроках беременности. Таким образом, мониторинг иммунных факторов у женщин с ожирением является актуальной перспективой оценки рисков и профилактики недонашивания беременности, а также инструментом для разработки таргетной терапии.

References

1. Denizli M., Capitano M.L., Kua K.L. Maternal obesity and the impact of associated early-life inflammation on long-term health of offspring. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12: 940937. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.940937

2. Tuthill E.H., Reynolds C.M.E., McKeating A., O’Malley E.G., Kennelly M.M., Turner M.J. Maternal obesity and depression reported at the first antenatal visit. Ir J Med Sci. 2022; 191 (3): 1241–50. DOI: https://doi.org/10.1007/s11845-021-02665-5

3. Razaz N., Villamor E., Muraca G.M., Bonamy A.E., Cnattingius S. Maternal obesity and risk of cardiovascular diseases in offspring: a population-based cohort and sibling-controlled study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8 (7): 572–81. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30151-0

4. Nair S., Salomon C. Extracellular vesicles and their immunomodulatory functions in pregnancy. Semin Immunopathol. 2018; 40 (5): 425–37. DOI: https://doi.org/10.1007/s00281-018-0680-2

5. Amsalem H., Kwan M., Hazan A., Zhang J., Jones R.L., Whittle W., et al. Identification of a novel neutrophil population: proangiogenic granulocytes in second-trimester human decidua. J Immunol. 2014; 193 (6): 3070–9. DOI: https://doi.org/10.4049/jimmunol.1303117

6. Huang N., Chi H., Qiao J. Role of regulatory T cells in regulating fetal-maternal immune tolerance in healthy pregnancies and reproductive diseases. Front Immunol. 2020; 11: 1023. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01023

7. Aghaeepour N., Ganio E.A., Mcilwain D., Tsai A.S., Tingle M., Van Gassen S., et al. An immune clock of human pregnancy. Sci Immunol. 2017; 2 (15): eaan2946. DOI: https://doi.org/10.1126/sciimmunol.aan2946

8. St-Germain L.E., Castellana B., Baltayeva J., Beristain A.G. Maternal obesity and the uterine immune cell landscape: the shaping role of inflammation. Int J Mol Sci. 2020; 21 (11): 3776. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms21113776

9. Zhu J. T helper cell differentiation, heterogeneity, and plasticity. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2018; 10 (10): a030338. DOI: https://doi.org/10.1101/cshperspect.a030338

10. Sureshchandra S., Marshall N.E., Mendoza N., Jankeel A., Zulu M.Z., Messaoudi I. Functional and genomic adaptations of blood monocytes to pregravid obesity during pregnancy. iScience. 2021; 24 (6): 102690. DOI: https://doi.org/10.1016/j.isci.2021.102690

11. Castellana B., Perdu S., Kim Y., Chan K., Atif J., Marziali M., et al. Maternal obesity alters uterine NK activity through a functional KIR2DL1/S1 imbalance. Immunol Cell Biol. 2018; 96 (8): 805–19. DOI: https://doi.org/10.1111/imcb.12041

12. Pantham P., Aye I.L., Powell T.L. Inflammation in maternal obesity and gestational diabetes mellitus. Placenta. 2015; 36 (7): 709–15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2015.04.006

13. Beneventi F., Bellingeri C., De Maggio I., Cavagnoli C., Fumanelli S., Ligari E., et al. Placental pathologic features in obesity. Placenta. 2023; 144: 1–7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2023.10.011

14. Ganguly A., Tamblyn J.A., Finn-Sell S., Chan S.Y., Westwood M., Gupta J., et al. Vitamin D, the placenta and early pregnancy: effects on trophoblast function. J Endocrinol. 2018; 236 (2): R93–103. DOI: https://doi.org/10.1530/JOE-17-0491

15. Bikle D.D. Vitamin D: production, metabolism, and mechanisms of action [Updated 2025 Jun 15]. In: Feingold K.R., Ahmed S.F., Anawalt B., et al. (eds). Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, 2000. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278935/

16. Haghighat N., Sohrabi Z., Bagheri R., Akbarzadeh M., Esmaeilnezhad Z., Ashtary-Larky D., et al. A systematic review and meta-analysis of vitamin D status of patients with severe obesity in various regions worldwide. Obes Facts. 2023; 16 (6): 519–39. DOI: https://doi.org/10.1159/000533828

17. Hutchings N., Babalyan V., Heijboer A.C., Baghdasaryan S., Qefoyan M., Ivanyan A., et al. Vitamin D status in Armenian women: a stratified cross-sectional cluster analysis. Eur J Clin Nutr. 2022; 76 (2): 220–6. DOI: https://doi.org/10.1038/s41430-021-00934-1

18. Falk M.J., Decherney A., Kahn J.P. Mitochondrial replacement techniques – implications for the clinical community. N Engl J Med. 2016; 374 (12): 1103–6. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMp1600893

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)