Quality of life assessment in postmenopausal patients with vulvar lichen sclerosus

• Anna V. Borisova
• Natalia N. Valentinova
• Olga I. Klimova

Abstract

The aim of the study was to assess the quality of life of postmenopausal patients with vulvar lichen sclerosus (VLS).

Material and methods. This prospective study included forty-five 39–79-year-old women with VLS. After assessing the disease using Günthert clinical scale and the impact of the disease on the patients’ condition using the Vulvar Quality of Life Index Questionnaire (VQLI), an incisional vulvar biopsy was performed under local anesthesia, followed by morphological examination.

Results and discussion. The average age of the patients was 60.8±8.7 years. In 73.3% from patients contingent, the disease developed in postmenopause, confirming the vulnerability of this cohort. Verification of the clinical diagnosis according to the Günthert scale was confirmed only in 84.4% of patients, indicating the limitations of isolated clinical assessment. Mild, moderate, and strong impact of the disease on the quality of live (QoL) was observed in 4.4, 62.2, and 33.3% of patients, respectively, while minimal or very strong impact was not diagnosed. Sleep disturbances were the most significant indicator of QoL deterioration – 118 out of 135 points (p=0.001), with a “very strong impact” rating in 37 patients, while sexual dysfunction was the rare – 12 out of 135 points (p=0.01). Premature and early menopause were associated with a more pronounced QoL decrease compared to timely and late menopause. Early and late morphological changes have the same prevalence (46.7 and 53.3%; p=0.1). Early changes were characterized by minimal epidermal and dermal disruption, while late changes were accompanied by severe hyperkeratosis, epidermal atrophy, and dense dermal fibrosis. A weak effect on QOL was associated with early morphological changes, while strong impact was significantly correlated with late changes (r=0.43; p=0.048). Moderate impact was simultaneously associated with both early and late changes with no significant differences (r=0.54; p=0.1). The correlation between QoL and the clinical scale was weak and statistically insignificant (r=0.16; p>0.05), emphasizing the need for a comprehensive diagnostic assessment.

Conclusion. The findings confirm that the degree of deterioration in quality of life in patients with VLS directly correlates with the severity of structural changes. The results highlight the clinical significance of combining questionnaires, clinical assessment, and morphological examinations for a comprehensive diagnosis and selection of appropriate treatment of VLS in postmenopausal patients.

Keywords: vulvar lichen sclerosus; postmenopause; quality of life; clinical assessment; morphological examination

Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни (КЖ, с англ. Quality of Life - QoL) является "состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов" [1], т.е. это понятие, характеризующее все стороны жизнедеятельности человека, уровень удовлетворения материальных, духовных и социальных потребностей и основанное на его восприятии своего места в обществе. В медицине это важный показатель здоровья пациента, на который влияет болезнь, особенно при длительном течении или хронической форме.

Зачастую при склероатрофическом лихене, являющемся хроническим воспалительным заболеванием, поражающим вульву [склероатрофический лихен вульвы (САЛВ)], у 80-98% пациенток [2] нарушается КЖ. При этом нестерпимый зуд является причиной 90% обращений пациенток с САЛВ за медицинской помощью [3]. Данный симптом, развивающийся у 52-96% пациенток с САЛВ [4, 5] с ночным обострением у 50% из них [6], является основным у женщин постменопаузального периода [7].

Для оценки степени нарушения КЖ у женщин с САЛВ применяются различные опросники; достижение консенсуса по их использованию позволит глубже понять клиническое течение заболевания и повысить уровень удовлетворенности со стороны пациенток [8]. Среди них индекс КЖ при заболеваниях вульвы (ИКЖВ, с англ. Vulvar Quality of Life Index questionnaire - VQLI) занимает особое место [9, 10]. Изучая такие параметры, как симптомы заболевания, эмоциональное состояние пациенток, их повседневную деятельность и сексуальную функцию, влияние лечения и мнение пациенток о будущих проблемах со здоровьем, можно также оценить эффективность лечения заболевания. Интересен тот факт, что около 83% пациенток в периоды пери- и постменопаузы с САЛВ могут предъявлять жалобы на нарушение сексуальной функции [11]. При этом больныx беспокоят в основном диспареуния (68%) [12], аноргазмия и фригидность. Для анализа результатов ИКЖВ вычисляют сумму баллов всех 15 вопросов, каждый из которых оценивается по 3 балла максимально, где 0 - это отсутствие симптома или жалобы ("совсем нет"), 1 - "немного/редко", 2 - "сильно/часто" и 3 - "очень сильно/очень часто". Следовательно, минимальное значение индекса составляет 0 баллов, а максимальное - 45. Интерпретацию результатов опроса можно осуществлять по следующему принципу: 0-5 баллов - минимальное влияние заболевания на КЖ пациенток, 6-13 - слабое влияние, 14-23 - умеренное, 24-37 - сильное влияние и 38-45 - очень сильное влияние [9, 13]. В настоящее время ряд исследователей выявил взаимосвязь между КЖ и степенью изменений тканей: ухудшение КЖ коррелирует с более выраженными патологическими изменениями [14].

Таким образом, перечисленное выше объясняет актуальность оценки КЖ пациенток с САЛВ, и, соответственно, ИКЖВ имеет ценное диагностическое значение.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты исследования 45 пациенток в постменопаузе с гистологически подтвержденным САЛВ в возрасте 39-79 лет, не получающих лечение. Все пациентки сначала давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, в том числе на публикацию описания клинических наблюдений и фотоматериалов. Далее после оценки состояния вульвы при помощи клинической шкалы А.Р. Гюнтерта [15] осуществляли инцизионную биопсию вульвы под местной анестезией с использованием 2% раствора лидокаина. Заполнить опросник ИКЖВ пригласили только пациенток с верифицированным по морфологическому исследованию диагнозом.

Клиническая оценка основана на таких признаках, как эрозия, гиперкератоз, трещины, атрофия, стеноз интроитуса и склероз половых губ, каждому из которых было присвоено от 0 до 2 баллов (0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - умеренные изменения и 2 балла - выраженные изменения). Сумма баллов 4 и более стала критерием подтверждения клинического диагноза.

Морфологическая оценка тканей вульвы проводилась с использованием окраски гематоксилином и эозином, а для интерпретации результатов использовали критерии (ранние изменения и поздние изменения) с выделением трех стадий заболевания: 0 - воспалительная; 1 - ранние изменения; 2 - поздние изменения.

Шкала ИКЖВ была разделена на 4 категории вопросов: симптомы (2 вопроса), тревожность (4 вопроса), повсе­дневная активность (6 вопросов) и сексуальная функция (3 вопроса). Представлены медиана и квартили 1 и 3 [Me (Q1; Q3)] среднего балла по каждой области и степени влияния на КЖ. Также показана корреляция между шкалой ИКЖВ, шкалой клинической оценки и степенью выраженности гистологических изменений.

Для статистической обработки результатов все вычисления осуществляли в свободной программной среде R с применением межквартильного размаха (IQR) и интервала Ме [Q1-Q3], критериев Шапиро-Уилка и Манна-Уитни. Для выявления различий нулевую гипотезу отклоняли при уровне значимости критерия менее 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 60,8±8,7 года.

Клинические характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Менопауза наступила преждевременно у 2 (4,4%) пациенток, рано - также у 2 (4,4%), своевременно - у 37 (82,2%), поздно - у 4 (8,9%). У 19 (42,2%) пациенток постменопауза длилась более 10 лет.

У 33 (73,3%) пациенток заболевание развилось в постменопаузальном периоде, в то время как у 5 (11,1%) начало заболевания совпало с возрастом менопаузы, а у 7 (15,6%) оно развилось до наступления менопаузы.

Диагноз по клинической шкале подтвердился только у 84,4% (38 из 45) обследованных пациенток.

Показатели КЖ у пациенток с САЛВ представлены в табл. 2.

Категории ИКЖВ не различались по количеству средних баллов (р=0,2). Нарушение сна набрало наибольшее количество баллов (118 из 135 максимальных), при этом 37 пациенток указали на очень сильное влияние заболевания на сон (р=0,001). Наименьшее влияние САЛВ оказал на категорию "сексуальная функция" и практически не оказал влияния на "поход по магазинам, уход за собой или своей семьей и занятие домашними делами" - 12 из 135 баллов (р=0,01).

Преждевременная и ранняя менопауза оказались больше связаны с нарушениями КЖ пациенток, чем своевременная и поздняя менопауза (в среднем 23, 25, 21,1 и 21,25 балла соответственно). При этом заболевание привело к нарушению сна у всех пациенток с преждевременной, ранней и поздней менопаузой.

САЛВ не оказывал минимального или очень сильного влияния на КЖ пациенток (табл. 3). Слабое влияние отмечалось у 4,4% пациенток, умеренное и сильное - у 62,2 и 33,3% соответственно.

Ранние (46,7%) и поздние (53,3%) морфологические изменения выявлены с почти одинаковой частотой (р=0,1). Стадия ранних изменений характеризуется наличием минимально выраженных морфологических признаков, преимущественно локализованных в придаточных структурах кожи, в то время как поздние изменения заключались в выраженных признаках в эпидермисе и дерме.

КЖ пациенток с САЛВ напрямую зависит от выраженности морфологических изменений (r=0,52; p=0,003) (см. рисунок).

При слабом влиянии САЛВ на КЖ пациенток чаще всего выявляли ранние морфологические изменения. Умеренная степень нарушения КЖ пациенток коррелирует с выраженностью морфологических изменений без достоверного различия между ранними и поздними морфологическими изменениями (r=0,54; p=0,1). Что касается сильного влияния САЛВ на КЖ, то оно имеет положительную значимую связь с поздними морфологическими изменениями (r=0,43; p=0,048).

Нарушение КЖ пациенток с САЛВ имеет очень слабую незначимую корреляцию с клинической шкалой (r=0,16; p˃0,05).

Обсуждение

КЖ является ключевым показателем здоровья у пациенток с САЛВ. Особенно это актуально в постменопаузальном периоде, когда наблюдается самый высокий пик заболеваемости, что обусловлено хроническим течением болезни и наличием коморбидности.

Полученные в нашем исследовании данные о среднем возрасте пациенток (60,8 года) согласуются с результатами, опубликованными A. Gil-Villalba и соавт. в 2024 г. (60,83 года) [16]. Это совпадение подчеркивает эпидемиологический профиль пациенток с САЛВ.

Доля пациенток, у которых заболевание началось в постменопаузе, составила 73,3%, что почти сопоставимо с данными иностранных исследователей - 80% [17]. Это акцентирует уязвимость женщин в постменопаузе, что может быть обусловлено гормональными изменениями, истончением кожи, снижением иммунной регуляции или другими возрастными факторами.

Средняя длительность заболевания в нашей когорте (5,6 года) немного ниже, чем в исследовании A. Gil-Villalba и соавт. (2024) (6,5 года) [16], и заметно ниже, чем в работе S.K. Brar и соавт. (2022) (8,4 года) [18]. Различия могут отражать особенности популяции, доступность медицинской помощи, культурные или социальные факторы, влияющие на обращаемость к врачу.

Интересно, что диагноз по клинической шкале Гюнтерта подтвердился лишь у 84,4% наших пациенток, а в работе S. Naswa и соавт. (2015) - у 80,56% [19]. Этот факт может указывать на ограничения клинических критериев без морфологического подтверждения, что подчеркивает необходимость сочетания клинической оценки с морфологическим изучением тканей вульвы для более точной стратификации заболевания.

Очевидно, что САЛВ оказал существенное влияние на КЖ наших пациенток - общие средние баллы ИКЖВ составили 21,4±4,4, что намного больше, чем в некоторых работах (13,5 балла) [13].

Частота встречаемости ранних (46,7%) и поздних (53,3%) морфологических изменений достоверно не отличалась (р=0,1) и совпала с данными иностранных коллег - 44 и 56% соответственно [17]. Стадия ранних изменений характеризуется наличием минимально выраженных морфологических признаков, преимущественно локализованных в придаточных структурах кожи, а поздние изменения заключались в более выраженных морфологических признаках. Прямая зависимость КЖ пациенток с САЛВ от степени выраженности морфологических изменений (r=0,52; p=0,003) в нашем исследовании показывает, что последние могут быть маркером тяжести заболевания. Наши данные согласуются с результатами работы H.J. Pyle и соавт. (2023), установивших, что высокие показатели ИКЖВ были связаны с тенденциями к более высокой средней толщине эпидермальных слоев кожи вульвы и выраженности дермального склероза, и в целом, что гистопатологическая оценка биоптатов может отражать клиническую тяжесть САЛВ у пациенток [14].

В ответах наших пациенток нарушения сна фигурировали как одна из самых существенных проблем: 37 из обследованных указали, что САЛВ "очень сильно" влияет на сон (p=0,001). Мы полагаем, что нарушения сна могут быть обусловлены такими симптомами, как зуд, жжение или вульводиния. Это согласуется с результатами других исследований, где именно указанные проявления выступали ведущими факторами ухудшения качества жизни [13].

Важно отметить, что минимальный уровень нарушений сексуальной функции (12 баллов из 135 возможных, p=0,01) может свидетельствовать либо об адаптации пациенток, либо о расстановке приоритетов: женщины, особенно в более старшем возрасте, могут считать иные аспекты качества жизни (например, тревожность и повседневную активность) более значимыми по сравнению с сексуальной функцией.

Слабая корреляция между нарушением КЖ и клинической шкалой (r=0,16; p>0,05) подчеркивает важность использования различных методов диагностики, включая качественные опросники (например, ИКЖВ), морфологические исследования и др.

Таким образом, наше исследование подчеркивает, что КЖ - это важнейший клинический и субъективный показатель САЛВ, особенно в постменопаузе, когда болезнь имеет длительное хроническое течение. Связь между морфологическими изменениями и ухудшением КЖ подтверждает необходимость более глубокого клинического и морфологического мониторинга пациенток с САЛВ.

Выводы

На основании наших данных можно сделать несколько важных выводов.

1. Необходимость комплексной диагностической оценки - для точной стратификации пациенток с САЛВ целесообразно использовать не только клинические шкалы, но и субъективные опросники качества жизни (например, ИКЖВ) и морфологические исследования, отражающие разные аспекты заболевания и дополняющие друг друга.

2. Ранняя диагностика и своевременное лечение - этому может способствовать своевременная оценка КЖ пациенток с возможными последующими морфологическими исследованиями.

3. Последовательное долгосрочное наблюдение: хронический характер САЛВ требует длительного наблюдения пациенток. Оценка КЖ может также быть использована для изучения эффективности лечения.

References

1. Constitution of the World Health Organization. Chron World Health Organ. 1947; 1 (1–2): 29–43.

2. Luqman T.S., Kalavant A., Sunil Kumar K.S., et al. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus: refractory to standard therapy. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2023; 28 (4): 345–47. DOI: https://doi.org/10.4103/jiaps.jiaps_188_21

3. Guo J.Q., Chen S.Y., Chen X.M., et al. Clinical study on multi-focused laser in the treatment of vulvar lichen sclerosus. Front Surg. 2022; 5 (9): 919135. DOI: https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.919135

4. Morrel B., Van Der Avoort I.A.M., Ewing-Graham P.C., et al. Long-term consequences of juvenile vulvar lichen sclerosus: a cohort study of adults with a histologically confirmed diagnosis in childhood or adolescence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023; 102 (11): 1469–78. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14668

5. Sun X.Y., Xiao Y.P., Sun Y.X., et al. Clinical and pathological analysis of 345 cases of vulvar lichen sclerosus and a preliminary study on the frequency of maintenance treatment. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2024; 59 (1): 56–63. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112141-20230909-00094

6. He Y., Liu L., Yang K., et al. Quality of life and burden of disease of vulvar lichen sclerosus: a single-center retrospective study in China. Int J Gynaecol Obstet. 2024; 165 (2): 672–6. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.15300

7. Day T., Mauskar M., Selk A. Lichen Sclerosus: ISSVD Practical Guide to Diagnosis and Management, 2024. 212 p. DOI: https://doi.org/10.59153/adm.ls.001 ISBN: 978-989-53489-8-5.

8. Morrel B., Ten Kate-Booij M.J., van Dijk C., et al. Outcome measures in adult vulvar lichen sclerosus: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2024; 28 (3): 282–94. DOI: https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000819

9. Kolesnikova E.V., Zharov A.V., Mingaleva N.V., et al. Complex anti-relapse therapy of various variants of the course of the vulvar lichen sclerosus: a randomized prospective study. Ginekologiya [Gynecology]. 2024; 26 (2): 176–84. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2024.2.202663 (in Russian)

10. Wu M., Kherlopian A., Wijaya M., et al. Quality of life impact and treatment response in vulval disease: comparison of 3 common conditions using the Vulval Quality of Life Index. Australas J Dermatol. 2022; 63: e320–8.

11. Ma X., Wen G., Zhao Z., et al. Alternations in the human skin, gut and vaginal microbiomes in perimenopausal or postmenopausal vulvar lichen sclerosus. Sci Rep. 2024; 14 (1): 8429. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-024-58983-y

12. Krapf J.M., Smith A.B., Cigna S.T., et al. Presenting symptoms and diagnosis of vulvar lichen sclerosus in premenopausal women: a cross-sectional study. J Low Genit Tract Dis. 2022; 26 (3): 271–5. DOI: https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000679

13. Wijaya M., Lee G., Fischer G. Quality of life of women with untreated vulval lichen sclerosus assessed with vulval quality of life index (VQLI). Australas J Dermatol. 2021; 62 (2): 177–82. DOI: https://doi.org/10.1111/ajd.13530

14. Pyle H.J., Evans J.C., Vandergriff T.W., et al. Vulvar lichen sclerosus clinical severity scales and histopathologic correlation: a case series. Am J Dermatopathol. 2023; 45: 588–92.

15. Günthert A.R., Duclos K., Jahns B.G., et al. Clinical scoring system for vulvar lichen sclerosus. J Sex Med. 2012; 9: 2342–50. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2012.02814.x

16. Gil-Villalba A., Ayén-Rodríguez Á., Naranjo-Díaz M.J., et al. Efficacy of fractional CO2 laser therapy in improving symptoms and quality of life in women with refractory vulvar lichen sclerosus: a prospective observational study. Life (Basel). 2024; 14 (12): 1678. DOI: https://doi.org/10.3390/life14121678

17. Kirtschig G., Kinberger M., Kreuter A., et al. EuroGuiderm guideline on lichen sclerosus – introduction into lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024; 38: 1850–73. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.20082

18. Brar S.K., Bano R., Puri N., et al. A study on clinical spectrum of lichen sclerosus in a tertiary care Centre in North India. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2022; 43 (1): 43–6. DOI: https://doi.org/10.4103/ijstd.ijstd_126_20

19. Naswa S., Marfatia Y.S. Physician-administered clinical score of vulvar lichen sclerosus: a study of 36 cases. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2015; 36 (2): 174–7. DOI: https://doi.org/10.4103/0253-7184.167169

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)