Качество жизни пациенток со склероатрофическим лихеном вульвы в постменопаузе

• Борисова Анна Валерьевна
• Валентинова Наталия Николаевна
• Климова Ольга Ивановна

Резюме

Цель исследования - изучить качество жизни пациенток в постменопаузальном периоде со склероатрофическим лихеном вульвы (САЛВ).

Материал и методы. В проспективное исследование были включены 45 женщин с САЛВ в возрасте 39-79 лет. После оценки клинических признаков заболевания по шкале Гюнтерта и влияния заболевания на состояние пациенток с помощью опросника о влиянии заболеваний вульвы на качество жизни (КЖ) женщин (с англ. Vulvar Quality of Life Index Questionnaire - VQLI), выполнена инцизионная биопсия вульвы под местной анестезией с последующим морфологическим исследованием.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациенток составил 60,8±8,7 года. У 73,3% из них заболевание развилось в постменопаузе, что подтверждает уязвимость данного контингента пациенток. Верификация клинического диагноза по шкале Гюнтерта лишь в 84,4% случаев указывает на ограниченность изолированной клинической оценки. Слабое, умеренное и сильное влияние заболевания на КЖ наблюдалось у 4,4, 62,2 и 33,3% пациенток соответственно (минимального или очень сильного влияния выявлено не было). Нарушения сна оказались наиболее значимым показателем ухудшения КЖ - 118 из 135 баллов (р=0,001) с отметкой "очень сильное влияние" у 37 пациенток; тогда как нарушение сексуальной функции встречалось реже - 12 из 135 баллов (р=0,01). Преждевременная и ранняя менопауза оказались связаны с более выраженным снижением КЖ по сравнению со своевременной и поздней. Ранние и поздние морфологические изменения выявлены почти одинаково часто (46,7 и 53,3%; р=0,1). Ранние изменения характеризовались минимальными нарушениями эпидермиса и дермы, а поздние сопровождались выраженным гиперкератозом, атрофией эпидермиса и плотным дермальным фиброзом. Слабое влияние на КЖ сочеталось с ранними морфологическими изменениями, тогда как сильное влияние имело значимую корреляцию с поздними морфологическими изменениями (r=0,43; p=0,048). В то же время умеренное влияние было одновременно связано с ранними и поздними морфологическими изменениями без достоверного различия (r=0,54; p=0,1). Корреляция между КЖ и клинической шкалой была слабой и статистически незначимой (r=0,16; p>0,05), что подчеркивает необходимость комплексной диагностики заболевания.

Заключение. Полученные данные подтверждают, что степень ухудшения качества жизни пациенток с САЛВ напрямую коррелирует с выраженностью структурных изменений. Результаты подчеркивают клиническую значимость сочетания данных опросников, клинической оценки и морфологических исследований для полноценной диагностики и выбора адекватной терапии САЛВ у пациенток в постменопаузальном периоде.

Ключевые слова: склероатрофический лихен вульвы; постменопауза; качество жизни; клиническая оценка; морфологическое исследование

Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни (КЖ, с англ. Quality of Life - QoL) является "состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов" [1], т.е. это понятие, характеризующее все стороны жизнедеятельности человека, уровень удовлетворения материальных, духовных и социальных потребностей и основанное на его восприятии своего места в обществе. В медицине это важный показатель здоровья пациента, на который влияет болезнь, особенно при длительном течении или хронической форме.

Зачастую при склероатрофическом лихене, являющемся хроническим воспалительным заболеванием, поражающим вульву [склероатрофический лихен вульвы (САЛВ)], у 80-98% пациенток [2] нарушается КЖ. При этом нестерпимый зуд является причиной 90% обращений пациенток с САЛВ за медицинской помощью [3]. Данный симптом, развивающийся у 52-96% пациенток с САЛВ [4, 5] с ночным обострением у 50% из них [6], является основным у женщин постменопаузального периода [7].

Для оценки степени нарушения КЖ у женщин с САЛВ применяются различные опросники; достижение консенсуса по их использованию позволит глубже понять клиническое течение заболевания и повысить уровень удовлетворенности со стороны пациенток [8]. Среди них индекс КЖ при заболеваниях вульвы (ИКЖВ, с англ. Vulvar Quality of Life Index questionnaire - VQLI) занимает особое место [9, 10]. Изучая такие параметры, как симптомы заболевания, эмоциональное состояние пациенток, их повседневную деятельность и сексуальную функцию, влияние лечения и мнение пациенток о будущих проблемах со здоровьем, можно также оценить эффективность лечения заболевания. Интересен тот факт, что около 83% пациенток в периоды пери- и постменопаузы с САЛВ могут предъявлять жалобы на нарушение сексуальной функции [11]. При этом больныx беспокоят в основном диспареуния (68%) [12], аноргазмия и фригидность. Для анализа результатов ИКЖВ вычисляют сумму баллов всех 15 вопросов, каждый из которых оценивается по 3 балла максимально, где 0 - это отсутствие симптома или жалобы ("совсем нет"), 1 - "немного/редко", 2 - "сильно/часто" и 3 - "очень сильно/очень часто". Следовательно, минимальное значение индекса составляет 0 баллов, а максимальное - 45. Интерпретацию результатов опроса можно осуществлять по следующему принципу: 0-5 баллов - минимальное влияние заболевания на КЖ пациенток, 6-13 - слабое влияние, 14-23 - умеренное, 24-37 - сильное влияние и 38-45 - очень сильное влияние [9, 13]. В настоящее время ряд исследователей выявил взаимосвязь между КЖ и степенью изменений тканей: ухудшение КЖ коррелирует с более выраженными патологическими изменениями [14].

Таким образом, перечисленное выше объясняет актуальность оценки КЖ пациенток с САЛВ, и, соответственно, ИКЖВ имеет ценное диагностическое значение.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты исследования 45 пациенток в постменопаузе с гистологически подтвержденным САЛВ в возрасте 39-79 лет, не получающих лечение. Все пациентки сначала давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, в том числе на публикацию описания клинических наблюдений и фотоматериалов. Далее после оценки состояния вульвы при помощи клинической шкалы А.Р. Гюнтерта [15] осуществляли инцизионную биопсию вульвы под местной анестезией с использованием 2% раствора лидокаина. Заполнить опросник ИКЖВ пригласили только пациенток с верифицированным по морфологическому исследованию диагнозом.

Клиническая оценка основана на таких признаках, как эрозия, гиперкератоз, трещины, атрофия, стеноз интроитуса и склероз половых губ, каждому из которых было присвоено от 0 до 2 баллов (0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - умеренные изменения и 2 балла - выраженные изменения). Сумма баллов 4 и более стала критерием подтверждения клинического диагноза.

Морфологическая оценка тканей вульвы проводилась с использованием окраски гематоксилином и эозином, а для интерпретации результатов использовали критерии (ранние изменения и поздние изменения) с выделением трех стадий заболевания: 0 - воспалительная; 1 - ранние изменения; 2 - поздние изменения.

Шкала ИКЖВ была разделена на 4 категории вопросов: симптомы (2 вопроса), тревожность (4 вопроса), повсе­дневная активность (6 вопросов) и сексуальная функция (3 вопроса). Представлены медиана и квартили 1 и 3 [Me (Q1; Q3)] среднего балла по каждой области и степени влияния на КЖ. Также показана корреляция между шкалой ИКЖВ, шкалой клинической оценки и степенью выраженности гистологических изменений.

Для статистической обработки результатов все вычисления осуществляли в свободной программной среде R с применением межквартильного размаха (IQR) и интервала Ме [Q1-Q3], критериев Шапиро-Уилка и Манна-Уитни. Для выявления различий нулевую гипотезу отклоняли при уровне значимости критерия менее 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 60,8±8,7 года.

Клинические характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Менопауза наступила преждевременно у 2 (4,4%) пациенток, рано - также у 2 (4,4%), своевременно - у 37 (82,2%), поздно - у 4 (8,9%). У 19 (42,2%) пациенток постменопауза длилась более 10 лет.

У 33 (73,3%) пациенток заболевание развилось в постменопаузальном периоде, в то время как у 5 (11,1%) начало заболевания совпало с возрастом менопаузы, а у 7 (15,6%) оно развилось до наступления менопаузы.

Диагноз по клинической шкале подтвердился только у 84,4% (38 из 45) обследованных пациенток.

Показатели КЖ у пациенток с САЛВ представлены в табл. 2.

Категории ИКЖВ не различались по количеству средних баллов (р=0,2). Нарушение сна набрало наибольшее количество баллов (118 из 135 максимальных), при этом 37 пациенток указали на очень сильное влияние заболевания на сон (р=0,001). Наименьшее влияние САЛВ оказал на категорию "сексуальная функция" и практически не оказал влияния на "поход по магазинам, уход за собой или своей семьей и занятие домашними делами" - 12 из 135 баллов (р=0,01).

Преждевременная и ранняя менопауза оказались больше связаны с нарушениями КЖ пациенток, чем своевременная и поздняя менопауза (в среднем 23, 25, 21,1 и 21,25 балла соответственно). При этом заболевание привело к нарушению сна у всех пациенток с преждевременной, ранней и поздней менопаузой.

САЛВ не оказывал минимального или очень сильного влияния на КЖ пациенток (табл. 3). Слабое влияние отмечалось у 4,4% пациенток, умеренное и сильное - у 62,2 и 33,3% соответственно.

Ранние (46,7%) и поздние (53,3%) морфологические изменения выявлены с почти одинаковой частотой (р=0,1). Стадия ранних изменений характеризуется наличием минимально выраженных морфологических признаков, преимущественно локализованных в придаточных структурах кожи, в то время как поздние изменения заключались в выраженных признаках в эпидермисе и дерме.

КЖ пациенток с САЛВ напрямую зависит от выраженности морфологических изменений (r=0,52; p=0,003) (см. рисунок).

При слабом влиянии САЛВ на КЖ пациенток чаще всего выявляли ранние морфологические изменения. Умеренная степень нарушения КЖ пациенток коррелирует с выраженностью морфологических изменений без достоверного различия между ранними и поздними морфологическими изменениями (r=0,54; p=0,1). Что касается сильного влияния САЛВ на КЖ, то оно имеет положительную значимую связь с поздними морфологическими изменениями (r=0,43; p=0,048).

Нарушение КЖ пациенток с САЛВ имеет очень слабую незначимую корреляцию с клинической шкалой (r=0,16; p˃0,05).

Обсуждение

КЖ является ключевым показателем здоровья у пациенток с САЛВ. Особенно это актуально в постменопаузальном периоде, когда наблюдается самый высокий пик заболеваемости, что обусловлено хроническим течением болезни и наличием коморбидности.

Полученные в нашем исследовании данные о среднем возрасте пациенток (60,8 года) согласуются с результатами, опубликованными A. Gil-Villalba и соавт. в 2024 г. (60,83 года) [16]. Это совпадение подчеркивает эпидемиологический профиль пациенток с САЛВ.

Доля пациенток, у которых заболевание началось в постменопаузе, составила 73,3%, что почти сопоставимо с данными иностранных исследователей - 80% [17]. Это акцентирует уязвимость женщин в постменопаузе, что может быть обусловлено гормональными изменениями, истончением кожи, снижением иммунной регуляции или другими возрастными факторами.

Средняя длительность заболевания в нашей когорте (5,6 года) немного ниже, чем в исследовании A. Gil-Villalba и соавт. (2024) (6,5 года) [16], и заметно ниже, чем в работе S.K. Brar и соавт. (2022) (8,4 года) [18]. Различия могут отражать особенности популяции, доступность медицинской помощи, культурные или социальные факторы, влияющие на обращаемость к врачу.

Интересно, что диагноз по клинической шкале Гюнтерта подтвердился лишь у 84,4% наших пациенток, а в работе S. Naswa и соавт. (2015) - у 80,56% [19]. Этот факт может указывать на ограничения клинических критериев без морфологического подтверждения, что подчеркивает необходимость сочетания клинической оценки с морфологическим изучением тканей вульвы для более точной стратификации заболевания.

Очевидно, что САЛВ оказал существенное влияние на КЖ наших пациенток - общие средние баллы ИКЖВ составили 21,4±4,4, что намного больше, чем в некоторых работах (13,5 балла) [13].

Частота встречаемости ранних (46,7%) и поздних (53,3%) морфологических изменений достоверно не отличалась (р=0,1) и совпала с данными иностранных коллег - 44 и 56% соответственно [17]. Стадия ранних изменений характеризуется наличием минимально выраженных морфологических признаков, преимущественно локализованных в придаточных структурах кожи, а поздние изменения заключались в более выраженных морфологических признаках. Прямая зависимость КЖ пациенток с САЛВ от степени выраженности морфологических изменений (r=0,52; p=0,003) в нашем исследовании показывает, что последние могут быть маркером тяжести заболевания. Наши данные согласуются с результатами работы H.J. Pyle и соавт. (2023), установивших, что высокие показатели ИКЖВ были связаны с тенденциями к более высокой средней толщине эпидермальных слоев кожи вульвы и выраженности дермального склероза, и в целом, что гистопатологическая оценка биоптатов может отражать клиническую тяжесть САЛВ у пациенток [14].

В ответах наших пациенток нарушения сна фигурировали как одна из самых существенных проблем: 37 из обследованных указали, что САЛВ "очень сильно" влияет на сон (p=0,001). Мы полагаем, что нарушения сна могут быть обусловлены такими симптомами, как зуд, жжение или вульводиния. Это согласуется с результатами других исследований, где именно указанные проявления выступали ведущими факторами ухудшения качества жизни [13].

Важно отметить, что минимальный уровень нарушений сексуальной функции (12 баллов из 135 возможных, p=0,01) может свидетельствовать либо об адаптации пациенток, либо о расстановке приоритетов: женщины, особенно в более старшем возрасте, могут считать иные аспекты качества жизни (например, тревожность и повседневную активность) более значимыми по сравнению с сексуальной функцией.

Слабая корреляция между нарушением КЖ и клинической шкалой (r=0,16; p>0,05) подчеркивает важность использования различных методов диагностики, включая качественные опросники (например, ИКЖВ), морфологические исследования и др.

Таким образом, наше исследование подчеркивает, что КЖ - это важнейший клинический и субъективный показатель САЛВ, особенно в постменопаузе, когда болезнь имеет длительное хроническое течение. Связь между морфологическими изменениями и ухудшением КЖ подтверждает необходимость более глубокого клинического и морфологического мониторинга пациенток с САЛВ.

Выводы

На основании наших данных можно сделать несколько важных выводов.

1. Необходимость комплексной диагностической оценки - для точной стратификации пациенток с САЛВ целесообразно использовать не только клинические шкалы, но и субъективные опросники качества жизни (например, ИКЖВ) и морфологические исследования, отражающие разные аспекты заболевания и дополняющие друг друга.

2. Ранняя диагностика и своевременное лечение - этому может способствовать своевременная оценка КЖ пациенток с возможными последующими морфологическими исследованиями.

3. Последовательное долгосрочное наблюдение: хронический характер САЛВ требует длительного наблюдения пациенток. Оценка КЖ может также быть использована для изучения эффективности лечения.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)