The effectiveness of two-stage surgical treatment of pelvic organ prolapse in reproductive age

• Liliya R. Toktar
• Mekan R. Orazov
• Dmitry G. Aryutin
• Shahlo M. Dostieva
• Milana S. Lologaeva
• Eketerina V. Loginova

Abstract

Background. Pelvic organ prolapse is a widespread and clinically significant problem in gynecology, especially in patients of late reproductive age.

The aim is to evaluate the effectiveness of the performed surgical treatment – laparoscopic lateral fixation of the cervix with a mesh implant in women of late reproductive and perimenopausal periods.

Material and methods. An observational (design: STROBE) cross-sectional two-stage (comparison before-after surgical treatment) study was performed. Sample: 30 patients aged 36–48 years with established pelvic organ prolapse, verified according to the international classification POP-Q. All patients underwent laparoscopic lateral fixation of the cervix with a mesh implant. The effectiveness of treatment was assessed using validated questionnaires in Russian adaptation: Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7), Female Sexual Function Index (FSFI) and Test Prolapse (before and 3–4 months after surgery). Statistical analysis was performed using the nonparametric Wilcoxon test.

Results. Surgical treatment led to a statistically significant (p<0.05) improvement in all evaluated scales. There was a significant decrease in the severity of prolapse symptoms, urinary and defecation disorders, as well as an improvement in quality of life and sexual function. However, a significant number of patients still had the following symptoms: stress urinary incontinence (86.7%), fecal incontinence (70.0%), and sexual dysfunction, including difficulty achieving orgasm (86.7%) and dyspareunia (80.0%). These symptoms may indicate the need for a second stage of surgical treatment, such as Transobturator Vaginal Tape (TVT-O) or perineolevatoroplasty.

Keywords: pelvic organ prolapse; perineolevatoroplasty; sling surgeries; pelvic floor

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) остается одной из наиболее частых и клинически значимых проблем в практике акушеров-гинекологов, особенно у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Возрастные, гормональные и морфологические изменения тканей тазового дна, акушерские травмы и перенесенные гинекологические операции способствуют ослаблению мышечнофасциальных структур, что приводит к опущению и выпадению органов малого таза [1]. В России пролапс гениталий регистрируется у 28-39% пациенток гинекологических отделений многопрофильных больниц. Распространенность ПТО достигает 50-60% у женщин в постменопаузальном периоде, причем 80% этих случаев сочетаются с различными урогенитальными заболеваниями [2, 3].

Симптомы пролапса гениталий ухудшают качество жизни пациенток, влияя на общее самочувствие, сексуальную функцию, возникновение мочевой инконтиненции и иных дисфункциональных проявлений со стороны органов малого таза. Хирургическая реконструкция - единственный метод лечения ПТО, который позволяет эффективно купировать прогрессирование пролапса, однако он сопряжен с операционными рисками [4]. Тем не менее частота рецидивов после хирургической коррекции пролапса остается высокой - от 6 до 40% по различным наблюдениям в зависимости от возраста пациентки и типа операции [4, 5]. Как правило, рецидив может быть диагностирован через 6-36 мес после хирургического лечения. Обращает на себя внимание и то, что информация об эффективности различных методик хирургической коррекции крайне разноречива [6, 7]. Контраверсионным вопросом является необходимость применения перинеолеваторопластики (ПЛП) при ПТО. С одной стороны, это одно из наиболее "традиционных" пособий при несостоятельности тазового дна (НТД) и ректоцеле. Однако частота рецидива через 1 год после проведенной ПЛП, по данным некоторых исследований, составила 25,2% [8]. В связи с этим у практикующих врачей могут возникать сложности при выборе методики лечения [7].

Комплексное восстановление анатомии органов малого таза должно включать реконструкцию связочного аппарата и фасциально-леваторных структур [6].

Возможно, хирургическая коррекция того или иного анатомического аппарата должна рассматриваться как последовательная система этапов, направленных на анатомическое и функциональное восстановление всех уровней поддержки тазовых органов. ПЛП в этой связи приобретает особую значимость как второй этап лечения после первичных реконструктивных операций, особенно при неполном восстановлении анатомии промежности и фасциально-леваторного комплекса. Исследования указывают, что операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, повышают устойчивость анатомического результата и снижают риск рецидива [3, 9-13]. Однако исследований о необходимости ПЛП как второго этапа хирургического лечения недостаточно, что делает необходимым проведение подобного исследования.

Цель исследования - оценить эффективность проведенного хирургического лечения - лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Материал и методы

Исследование выполнено с сентября 2024 г. по сентябрь 2025 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. Проведено наблюдательное (дизайн STROBE) поперечное двухмоментное (сравнение до/после оперативного лечения) исследование. Выборка: 30 пациенток в возрасте 36-48 лет с установленным ПТО (критерии включения), верифицированным согласно международной классификации POP-Q [14], диагноз выставлялся стандартно с использованием Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Критерии исключения: заболевания гениталий, требующие гистерэктомии или операций на придатках матки; отказ от анкетирования/заполнения данных предложенных опросников, неявка на осмотр через 3-4 мес после лечения, отсутствие полных сведений/ответов на опросники через 3-4 мес после оперативного вмешательства.

Структура исследуемых пациенток представлена следующими диагнозами по МКБ-10 и POP-Q: N81.1 - цистоцеле - 10 (33%) (II стадия POP-Q), N81.2 - неполное выпадение матки и влагалища - 30 (100%) (III стадия POP-Q), N81.6 - ректоцеле - 25 (83 %) (II стадия POP-Q).

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической латеральной фиксации матки сетчатым имплантом (оригинальная методика проф. J.B. Dubuisson) [15]. Эффективность лечения оценивали с помощью комплексного перинеологического исследования, осмотра (стадии ПТО по POP-Q) и валидированных опросников в русскоязычной адаптации: Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7), Female Sexual Function Index (FSFI) и Test Prolapse (до операции и через 3-4 мес после операции) [16].

Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Вилкоксона при р<0,05 в программе TIBCO Statistica 13.3.

Результаты

При первичном консультировании у пациенток выявлены следующие жалобы: дискомфорт и чувство инородного тела во влагалище, рецидивирующие зуд и жжение в области промежности, патологические выделения из половых путей, чувство "широкого" или "емкого" влагалища, сексуальная дисфункция. Проведено сравнение жалоб до и после операции (табл. 1).

Хирургическое лечение в объеме лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом привело к статистически значимому (p<0,001) уменьшению частоты всех основных жалоб: распространенность чувства "емкого" влагалища снизилась в 4,5 раза, сексуальные дисфункции - в 3,5 раза, дискомфорта в области промежности - в 5 раз, а патологических выделений и зуда в области вульвы и влагалища - более чем в 5 раз.

Обращает на себя внимание немаловажный факт анатомической эффективности проведенной операции. Если при обращении у пациенток были выявлены II-III стадия POP-Q, то через 3-4 мес стадии были распределены следующим образом: I - 0 (0), II - 4 (26%), III - 13 (43%), IV - 0 (0). Это статистически значимо (p<0,001) показывает не только хорошую результативность хирургического лечения, но, к сожалению, говорит и о недостаточности одного этапа хирургического вмешательства по крайней мере у 30% женщин, необходимости их дальнейшего наблюдения и даже о принятии решения о втором этапе лечения - операции на тазовом дне (ПЛП, TVT, передняя пластика влагалища и другие по показаниям).

Использование опросников позволило уточнить данные традиционной клинической оценки жалоб изученной когорты до и после хирургического лечения. Результаты анкетирования с помощью PFDI-20 приведены в табл. 2. Опросник содержит 20 вопросов и разделен на 3 части:

1. Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory (POPDI-6) - 6 вопросов, посвященных оценке симптоматики ПТО.

2. Colorectal-Anal Distress Inventory (CRAD-8) - 8 вопросов, которые оценивают симптомы, связанные с нарушением дефекации.

3. Urinary Distress Inventory (UDI-6) - позволяет оценить симптомы, связанные с расстройством мочеиспускания.

Наиболее выраженная положительная динамика от проведенного оперативного лечения ПТО наблюдалась в отношении симптомов, непосредственно связанных с пролапсом (POPDI-6) и недержанием мочи (UDI-6), где сумма баллов снизилась на 65,6 и 45,0% соответственно. Общая симптоматика тазовой дисфункции снизилась на 46,4%. Несмотря на значительное улучшение, тем не менее, симптомы сохранялись по шкалам POPDI-6 и UDI-6. В отношении шкалы CRAD- 8, отражающей колоректально-анальные симптомы при ПТО, результаты операции не имели статистически значимых различий с показателями до операции. Эти симптомы являются прямым следствием несостоятельности мышечно-фасциальных структур тазового дна и дистального отдела влагалища, что не может быть полностью устранено коррекцией только апикального пролапса.

При изучении сексуальной функции пациентов анкетирование FSFI выявило противоречивую динамику (см. табл. 1).

С одной стороны, отмечено статистически значимое улучшение таких параметров, как возбуждение, увлажнение половых органов, достижение оргазма и снижение диспареунии, а также увеличение общего индекса FSFI. Это подтверждает положительное влияние восстановления топографии матки на сексуальное благополучие. С другой стороны, такой показатель, как либидо, не претерпел достоверных изменений. Более того, несмотря на общее улучшение, абсолютные значения баллов субшкалы достижения оргазма и отсутствия боли остаются на низком уровне. Это свидетельствует о том, что у значительной части пациенток сохраняется глубокая сексуальная дисфункция, обусловленная не только собственно положением матки, но и функциональной недостаточностью мышц тазового дна, отвечающих за иннервацию, кровоснабжение и тонус вульвовагинальной области и, как следствие, за формирование преоргастической плато-фазы.

Качество жизни пациенток, страдающих ПТО, было также оценено до и после операции (табл. 4).

Обнаружено достоверное улучшение суммарного балла качества жизни, связанного с клиническими проявлениями ПТО, выявленное после хирургического лечения, на 40,2%. При этом обращает на себя внимание отсутствие статистически значимой динамики по шкале кишечной симптоматики. Указанный факт говорит о том, что такие симптомы, как недержание газов и ощущение неполного опорожнения прямой кишки, плохо поддаются коррекции с помощью только промонтофиксации, требуют целенаправленной пластики заднего компартмента и леваторного комплекса.

Данные, полученные по данным опросника Тest Prolapse (тест ранней диагностики пролапса гениталий), показали следующее: среднее значение до операции - 6 баллов, после операции - 3 балла (р<0,001). Получается, что общее количество баллов по тесту ранней диагностики достоверно снизилось в 2 раза, что объективно подтверждает успешную анатомическую коррекцию пролапса на первом этапе. Однако сохранение через 3-4 мес после операции у пациенток факта ПТО, оцениваемого пациентками в среднем в 3 балла (по данным опросника Тest Prolapse), свидетельствует о неполном анатомо-функциональном восстановлении топографии тазовых органов, несмотря на лапароскопическое лечение апикального пролапса. Это может быть связано в первую очередь с отсутствием коррекции НТД у этих пациенток.

Подводя итог, мы проанализировали частоту остаточных симптомов ПТО после проведенной лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом (табл. 5).

У подавляющего большинства пациенток сохранилось стрессовое недержание мочи, а у 2/3 когорты - недержание газов. Крайне высокая распространенность сексуальной дисфункции, в частности трудности достижения оргазма и диспареуния, однозначно указывает на функциональную несостоятельность мышц тазового дна. Эти симптомы не являются следствием неудачи хирургического лечения, они отражают исходную полиморфность тазовой дисфункции, при которой изолированная коррекция апикального пролапса оказывается недостаточной для полного восстановления качества жизни.

Обсуждение

Данным исследованием мы хотели показать не только удовлетворительную эффективность лечения пациенток репродуктивного возраста, страдающих ПТО, с помощью латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом, но и, к сожалению, сохранность симптомов ПТО, отражающих проявление тазовой дисфункции.

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в отношении симптомов, непосредственно ассоциированных с положением матки и влагалища (POPDI-6), что закономерно и соответствует основной цели вмешательства. Несмотря на коррекцию ведущего анатомического дефекта, у подавляющего большинства пациенток сохранился комплекс клинически значимых симптомов. Сохранение стрессового недержания мочи у 86,7% пациенток даже после устранения цистоцеле подчеркивает независимый характер недостаточности уретрального сфинктерного аппарата и поддерживающих структур уретры, что не купируется исключительно латеральной фиксацией [4, 5]. Аналогично этому сохранение жалоб на недержание газов (70,0%) и отсутствие динамики по шкале кишечной симптоматики PFIQ-7 (р=0,089) четко сигнализируют о недостаточности коррекции заднего компартмента и функционального состояния фасциально-леваторного комплекса, что согласуется с данными других авторов [8, 11].

Особого внимания заслуживает выявленная сексуальная дисфункция. Несмотря на статистически значимое улучшение после проведенной операции, абсолютные значения баллов по некоторым параметрам оставались низкими. Такой показатель связан с комплексным нарушением физиологии тазового дна, отвечающей в том числе за нормальную сексуальную реакцию [9, 12]. Отсутствие динамики в показателе либидо дополнительно подчеркивает многофакторную природу сексуального здоровья, на которое влияют не только анатомические, но и гормональные, психологические и нейрососудистые факторы.

Статистически значимое улучшение по всем шкалам валидированных опросников (PFDI-20, PFIQ-7 и др.) и данным объективного осмотра подтверждает, что данный метод позволяет достичь надежной анатомической репозиции апикального сегмента и значимо, но все же незначительно, снизить тяжесть основных симптомов, связанных с пролапсом.

Заключение

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что ПТО у женщин позднего репродуктивного и перимено­паузального периода представляет собой полиморфное состояние, характеризующееся сочетанной недостаточностью связочных, фасциальных и мышечных структур. Таким образом, хирургическая тактика должна быть направлена не только на восстановление центрального и апикального аппарата, обеспечивающих нормальное положение матки, но и на реабилитацию мышечно-фасциального каркаса тазового дна. ПЛП как второй этап лечения в этой связи представляется патогенетически обоснованным вмешательством, призванным устранить наиболее резистентные компоненты тазовой дисфункции, не затронутые латеральной фиксацией: недостаточность m. levator ani, дистальную поддержку влагалища и функциональные расстройства промежности.

References

1. Nikitin A.N., Enikeev M.E., Slobodyanyuk B.A., et al. Patent No.º 2780143 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/00, A61B 17/42, A61F 2/02. Method for treating anterior-apical prolapse with hysteroptosis of 3–4 degree and cystocele of 2–3 degree using a polypropylene implant and own tissues: No. 2022103456. 2020. (in Russian)

2. Barinova E.K., Ordiyants M.E., Aryutin D.G. A modern view on genital prolapse. Vestnik Dagestanskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii [Bulletin of the Dagestan State Medical Academy]. 2020; (3): 49–54. (in Russian)

3. Ivantsova E.N., Petrosyan G.T., Smirnova T.I. Modern concepts of genital prolapse in women. Smolenskiy meditsinskiy al’manakh [Smolensk Medical Almanac]. 2020; (1): 138–40. (in Russian)

4. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Minnullina F.F. Etiology of recurrent pelvic organ prolapse: what is known to date? Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2024; 22 (5): 30–5. (in Russian)

5. Ishchenko A.I., Asambaeva A., Ishchenko A.A., et al. Long-term results of surgical treatment of various forms of pelvic organ prolapse. Arkhiv akusherstva i ginekologii imeni V.F. Snegireva [Archive of Obstetrics and Gynecology named after V.F. Snegirev]. 2023; 10 (4): 287–97. DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2023-10-4-287-297 (in Russian)

6. Ishchenko A.I., Yashchuk A.G., Aleksandrov L.S., et al. Polyetiological pathogenesis of pelvic organ prolapse in women. Modern concepts of the problem. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2022; 21 (1): 76–84. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2022-1-76-84 (in Russian)

7. Ishchenko A.I., Ivanova V.V., Ishchenko A.A., et al. A new method of organ-sparing surgical correction of cervical elongation using mesh titanium implants – the "Moscow" operation. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologi [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2021; 20 (4): 84–92. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-4-84-92 (in Russian)

8. Kayondo M., Geissbüehler V., Migisha R., Kajabwangu R., Njagi J., Kato P.K., et al. Risk factors for recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery among Ugandan women: a prospective cohort study. Int Urogynecol J. 2022; 33 (7): 1933–9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-021-04930-8 Epub 2021 Jul 28. PMID: 34319430; PMCID: PMC9270288.

9. Allayarova V.F., Nikitin N.I. Patent No.° 2752027 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/00. Method for surgical treatment of rectocele using the puborectal muscle: No. 2021100571. 2021. (in Russian)

10. Il’kanich A.Ya., Aliev F.Sh., Matveeva A.S. Restoration of anatomical integrity during surgical correction of pelvic prolapse. Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2022; 23 (3): 90–3. DOI: https://doi.org/10.36361/18148999_2022_23_3_90 (in Russian)

11. Musin I.I., Yashchuk A.G., Urmantsev M.F. et al. Analysis of the effectiveness of choosing the optimal method of surgical treatment of genital prolapse. Arkhiv akusherstva i ginekologii imeni V.F. Snegireva [Archive of Obstetrics and Gynecology named after V.F. Snegirev]. 2022; 9 (1): 49–55. DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2022-9-1-49-55 (in Russian)

12. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V. Effectiveness of surgical treatment of prolapse with formed rectocele. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (3): 34–7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-3-34-37 (in Russian)

13. Dobrokhotova Yu.E., Lapina I.A., Tyan A.G., et al. Combined treatment of postmenopausal patients with pelvic organ prolapse and genitourinary syndrome. Ginekologiya [Gynecology]. 2024; 26 (1): 68–74. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2024.1.202641 (in Russian)

14. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10–7. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9378(96)70243-0

15. Dubuisson J., Eperon I., Dällenbach P., Dubuisson J.B. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh. Arch Gynecol Obstet. 2013; 287 (2): 307–12. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-012-2574-1 Epub 2012 Sep 22. PMID: 23001368.

16. Toktar L.R. Female prolapse: from pathogenesis to the effectiveness of prevention and treatment. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98–107. (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)