Эффективность двухступенчатого хирургического лечения пролапса тазовых органов в репродуктивном возрасте

• Токтар Лилия Равильевна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Арютин Дмитрий Геннадьевич
• Достиева Шахло Махмадалиевна
• Лологаева Милана Султановна
• Логинова Екатерина Владимировна

Резюме

Введение. Пролапс тазовых органов представляет собой широко распространенную и клинически значимую проблему в гинекологии, особенно у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Цель - оценить эффективность проведенного хирургического лечения - лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Материал и методы. Выполнено наблюдательное (дизайн: STROBE) поперечное двухмоментное (сравнение до/после оперативного лечения) исследование. Выборка: 30 пациенток в возрасте 36-48 лет с установленным пролапсом тазовых органов, верифицированным согласно международной классификации POP-Q. Всем пациенткам выполнена лапароскопическая латеральная фиксация шейки матки сетчатым имплантом. Эффективность лечения оценивали с помощью валидированных опросников в русскоязычной адаптации: Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7), Female Sexual Function Index (FSFI) и Test Prolapse (до и через 3-4 мес после операции). Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Вилкоксона.

Результаты. Хирургического лечение привело к статистически значимому (p<0,05) улучшению по всем оцениваемым шкалам. Отмечено достоверное снижение выраженности симптомов пролапса, нарушений мочеиспускания и дефекации, а также улучшение качества жизни и показателей сексуальной функции. Однако у значительной части пациенток сохранялись следующие симптомы: стрессовое недержание мочи (86,7%), недержание газов (70,0%) и сексуальная дисфункция, в частности трудность в достижении оргазма (86,7%) и диспареуния (80,0%). Данные симптомы могут служить показаниями к выполнению второго этапа оперативного лечения: слинговые операции Transobturator Vaginal Tape (TVT-O), перинеолеваторопластика.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов; перинеолеваторопластика; слинговые операции; тазовое дно

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) остается одной из наиболее частых и клинически значимых проблем в практике акушеров-гинекологов, особенно у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Возрастные, гормональные и морфологические изменения тканей тазового дна, акушерские травмы и перенесенные гинекологические операции способствуют ослаблению мышечнофасциальных структур, что приводит к опущению и выпадению органов малого таза [1]. В России пролапс гениталий регистрируется у 28-39% пациенток гинекологических отделений многопрофильных больниц. Распространенность ПТО достигает 50-60% у женщин в постменопаузальном периоде, причем 80% этих случаев сочетаются с различными урогенитальными заболеваниями [2, 3].

Симптомы пролапса гениталий ухудшают качество жизни пациенток, влияя на общее самочувствие, сексуальную функцию, возникновение мочевой инконтиненции и иных дисфункциональных проявлений со стороны органов малого таза. Хирургическая реконструкция - единственный метод лечения ПТО, который позволяет эффективно купировать прогрессирование пролапса, однако он сопряжен с операционными рисками [4]. Тем не менее частота рецидивов после хирургической коррекции пролапса остается высокой - от 6 до 40% по различным наблюдениям в зависимости от возраста пациентки и типа операции [4, 5]. Как правило, рецидив может быть диагностирован через 6-36 мес после хирургического лечения. Обращает на себя внимание и то, что информация об эффективности различных методик хирургической коррекции крайне разноречива [6, 7]. Контраверсионным вопросом является необходимость применения перинеолеваторопластики (ПЛП) при ПТО. С одной стороны, это одно из наиболее "традиционных" пособий при несостоятельности тазового дна (НТД) и ректоцеле. Однако частота рецидива через 1 год после проведенной ПЛП, по данным некоторых исследований, составила 25,2% [8]. В связи с этим у практикующих врачей могут возникать сложности при выборе методики лечения [7].

Комплексное восстановление анатомии органов малого таза должно включать реконструкцию связочного аппарата и фасциально-леваторных структур [6].

Возможно, хирургическая коррекция того или иного анатомического аппарата должна рассматриваться как последовательная система этапов, направленных на анатомическое и функциональное восстановление всех уровней поддержки тазовых органов. ПЛП в этой связи приобретает особую значимость как второй этап лечения после первичных реконструктивных операций, особенно при неполном восстановлении анатомии промежности и фасциально-леваторного комплекса. Исследования указывают, что операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, повышают устойчивость анатомического результата и снижают риск рецидива [3, 9-13]. Однако исследований о необходимости ПЛП как второго этапа хирургического лечения недостаточно, что делает необходимым проведение подобного исследования.

Цель исследования - оценить эффективность проведенного хирургического лечения - лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Материал и методы

Исследование выполнено с сентября 2024 г. по сентябрь 2025 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. Проведено наблюдательное (дизайн STROBE) поперечное двухмоментное (сравнение до/после оперативного лечения) исследование. Выборка: 30 пациенток в возрасте 36-48 лет с установленным ПТО (критерии включения), верифицированным согласно международной классификации POP-Q [14], диагноз выставлялся стандартно с использованием Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Критерии исключения: заболевания гениталий, требующие гистерэктомии или операций на придатках матки; отказ от анкетирования/заполнения данных предложенных опросников, неявка на осмотр через 3-4 мес после лечения, отсутствие полных сведений/ответов на опросники через 3-4 мес после оперативного вмешательства.

Структура исследуемых пациенток представлена следующими диагнозами по МКБ-10 и POP-Q: N81.1 - цистоцеле - 10 (33%) (II стадия POP-Q), N81.2 - неполное выпадение матки и влагалища - 30 (100%) (III стадия POP-Q), N81.6 - ректоцеле - 25 (83 %) (II стадия POP-Q).

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической латеральной фиксации матки сетчатым имплантом (оригинальная методика проф. J.B. Dubuisson) [15]. Эффективность лечения оценивали с помощью комплексного перинеологического исследования, осмотра (стадии ПТО по POP-Q) и валидированных опросников в русскоязычной адаптации: Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7), Female Sexual Function Index (FSFI) и Test Prolapse (до операции и через 3-4 мес после операции) [16].

Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Вилкоксона при р<0,05 в программе TIBCO Statistica 13.3.

Результаты

При первичном консультировании у пациенток выявлены следующие жалобы: дискомфорт и чувство инородного тела во влагалище, рецидивирующие зуд и жжение в области промежности, патологические выделения из половых путей, чувство "широкого" или "емкого" влагалища, сексуальная дисфункция. Проведено сравнение жалоб до и после операции (табл. 1).

Хирургическое лечение в объеме лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом привело к статистически значимому (p<0,001) уменьшению частоты всех основных жалоб: распространенность чувства "емкого" влагалища снизилась в 4,5 раза, сексуальные дисфункции - в 3,5 раза, дискомфорта в области промежности - в 5 раз, а патологических выделений и зуда в области вульвы и влагалища - более чем в 5 раз.

Обращает на себя внимание немаловажный факт анатомической эффективности проведенной операции. Если при обращении у пациенток были выявлены II-III стадия POP-Q, то через 3-4 мес стадии были распределены следующим образом: I - 0 (0), II - 4 (26%), III - 13 (43%), IV - 0 (0). Это статистически значимо (p<0,001) показывает не только хорошую результативность хирургического лечения, но, к сожалению, говорит и о недостаточности одного этапа хирургического вмешательства по крайней мере у 30% женщин, необходимости их дальнейшего наблюдения и даже о принятии решения о втором этапе лечения - операции на тазовом дне (ПЛП, TVT, передняя пластика влагалища и другие по показаниям).

Использование опросников позволило уточнить данные традиционной клинической оценки жалоб изученной когорты до и после хирургического лечения. Результаты анкетирования с помощью PFDI-20 приведены в табл. 2. Опросник содержит 20 вопросов и разделен на 3 части:

1. Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory (POPDI-6) - 6 вопросов, посвященных оценке симптоматики ПТО.

2. Colorectal-Anal Distress Inventory (CRAD-8) - 8 вопросов, которые оценивают симптомы, связанные с нарушением дефекации.

3. Urinary Distress Inventory (UDI-6) - позволяет оценить симптомы, связанные с расстройством мочеиспускания.

Наиболее выраженная положительная динамика от проведенного оперативного лечения ПТО наблюдалась в отношении симптомов, непосредственно связанных с пролапсом (POPDI-6) и недержанием мочи (UDI-6), где сумма баллов снизилась на 65,6 и 45,0% соответственно. Общая симптоматика тазовой дисфункции снизилась на 46,4%. Несмотря на значительное улучшение, тем не менее, симптомы сохранялись по шкалам POPDI-6 и UDI-6. В отношении шкалы CRAD- 8, отражающей колоректально-анальные симптомы при ПТО, результаты операции не имели статистически значимых различий с показателями до операции. Эти симптомы являются прямым следствием несостоятельности мышечно-фасциальных структур тазового дна и дистального отдела влагалища, что не может быть полностью устранено коррекцией только апикального пролапса.

При изучении сексуальной функции пациентов анкетирование FSFI выявило противоречивую динамику (см. табл. 1).

С одной стороны, отмечено статистически значимое улучшение таких параметров, как возбуждение, увлажнение половых органов, достижение оргазма и снижение диспареунии, а также увеличение общего индекса FSFI. Это подтверждает положительное влияние восстановления топографии матки на сексуальное благополучие. С другой стороны, такой показатель, как либидо, не претерпел достоверных изменений. Более того, несмотря на общее улучшение, абсолютные значения баллов субшкалы достижения оргазма и отсутствия боли остаются на низком уровне. Это свидетельствует о том, что у значительной части пациенток сохраняется глубокая сексуальная дисфункция, обусловленная не только собственно положением матки, но и функциональной недостаточностью мышц тазового дна, отвечающих за иннервацию, кровоснабжение и тонус вульвовагинальной области и, как следствие, за формирование преоргастической плато-фазы.

Качество жизни пациенток, страдающих ПТО, было также оценено до и после операции (табл. 4).

Обнаружено достоверное улучшение суммарного балла качества жизни, связанного с клиническими проявлениями ПТО, выявленное после хирургического лечения, на 40,2%. При этом обращает на себя внимание отсутствие статистически значимой динамики по шкале кишечной симптоматики. Указанный факт говорит о том, что такие симптомы, как недержание газов и ощущение неполного опорожнения прямой кишки, плохо поддаются коррекции с помощью только промонтофиксации, требуют целенаправленной пластики заднего компартмента и леваторного комплекса.

Данные, полученные по данным опросника Тest Prolapse (тест ранней диагностики пролапса гениталий), показали следующее: среднее значение до операции - 6 баллов, после операции - 3 балла (р<0,001). Получается, что общее количество баллов по тесту ранней диагностики достоверно снизилось в 2 раза, что объективно подтверждает успешную анатомическую коррекцию пролапса на первом этапе. Однако сохранение через 3-4 мес после операции у пациенток факта ПТО, оцениваемого пациентками в среднем в 3 балла (по данным опросника Тest Prolapse), свидетельствует о неполном анатомо-функциональном восстановлении топографии тазовых органов, несмотря на лапароскопическое лечение апикального пролапса. Это может быть связано в первую очередь с отсутствием коррекции НТД у этих пациенток.

Подводя итог, мы проанализировали частоту остаточных симптомов ПТО после проведенной лапароскопической латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом (табл. 5).

У подавляющего большинства пациенток сохранилось стрессовое недержание мочи, а у 2/3 когорты - недержание газов. Крайне высокая распространенность сексуальной дисфункции, в частности трудности достижения оргазма и диспареуния, однозначно указывает на функциональную несостоятельность мышц тазового дна. Эти симптомы не являются следствием неудачи хирургического лечения, они отражают исходную полиморфность тазовой дисфункции, при которой изолированная коррекция апикального пролапса оказывается недостаточной для полного восстановления качества жизни.

Обсуждение

Данным исследованием мы хотели показать не только удовлетворительную эффективность лечения пациенток репродуктивного возраста, страдающих ПТО, с помощью латеральной фиксации шейки матки сетчатым имплантом, но и, к сожалению, сохранность симптомов ПТО, отражающих проявление тазовой дисфункции.

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в отношении симптомов, непосредственно ассоциированных с положением матки и влагалища (POPDI-6), что закономерно и соответствует основной цели вмешательства. Несмотря на коррекцию ведущего анатомического дефекта, у подавляющего большинства пациенток сохранился комплекс клинически значимых симптомов. Сохранение стрессового недержания мочи у 86,7% пациенток даже после устранения цистоцеле подчеркивает независимый характер недостаточности уретрального сфинктерного аппарата и поддерживающих структур уретры, что не купируется исключительно латеральной фиксацией [4, 5]. Аналогично этому сохранение жалоб на недержание газов (70,0%) и отсутствие динамики по шкале кишечной симптоматики PFIQ-7 (р=0,089) четко сигнализируют о недостаточности коррекции заднего компартмента и функционального состояния фасциально-леваторного комплекса, что согласуется с данными других авторов [8, 11].

Особого внимания заслуживает выявленная сексуальная дисфункция. Несмотря на статистически значимое улучшение после проведенной операции, абсолютные значения баллов по некоторым параметрам оставались низкими. Такой показатель связан с комплексным нарушением физиологии тазового дна, отвечающей в том числе за нормальную сексуальную реакцию [9, 12]. Отсутствие динамики в показателе либидо дополнительно подчеркивает многофакторную природу сексуального здоровья, на которое влияют не только анатомические, но и гормональные, психологические и нейрососудистые факторы.

Статистически значимое улучшение по всем шкалам валидированных опросников (PFDI-20, PFIQ-7 и др.) и данным объективного осмотра подтверждает, что данный метод позволяет достичь надежной анатомической репозиции апикального сегмента и значимо, но все же незначительно, снизить тяжесть основных симптомов, связанных с пролапсом.

Заключение

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что ПТО у женщин позднего репродуктивного и перимено­паузального периода представляет собой полиморфное состояние, характеризующееся сочетанной недостаточностью связочных, фасциальных и мышечных структур. Таким образом, хирургическая тактика должна быть направлена не только на восстановление центрального и апикального аппарата, обеспечивающих нормальное положение матки, но и на реабилитацию мышечно-фасциального каркаса тазового дна. ПЛП как второй этап лечения в этой связи представляется патогенетически обоснованным вмешательством, призванным устранить наиболее резистентные компоненты тазовой дисфункции, не затронутые латеральной фиксацией: недостаточность m. levator ani, дистальную поддержку влагалища и функциональные расстройства промежности.

Литература

1. Никитин А.Н., Еникеев М.Э., Слободянюк Б.А. и др. Патент № 2780143 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00, A61B 17/42, A61F 2/02. Способ лечения передне-апикального пролапса с гистероптозом 3-4 степени и цистоцеле 2-3 степени с использованием полипропиленового имплантата и собственных тканей: № 2022103456. 2020.

2. Баринова Э.К., Ордиянц М.Э., Арютин Д.Г. Современный взгляд на пролапс гениталий // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2020. № 3. С. 49-54.

3. Иванцова E.Н., Петросян Г.Т., Смирнова Т.И. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин // Смоленский медицинский альманах. 2020. № 1. С. 138-140.

4. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Миннуллина Ф.Ф. Этиология рецидивирующего пролапса тазовых органов: что известно к настоящему времени? // Практическая медицина. 2024. Т. 22, № 5. С. 30-35.

5. Ищенко А.И., Асамбаева А., Ищенко А.А. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения различных форм пролапса тазовых органов // Архив акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. 2023. Т. 10, № 4. С. 287-297. DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2023-10-4-287-297

6. Ищенко А.И., Ящук А.Г., Александров Л.С. и др. Полиэтиологичность патогенеза пролапса тазовых органов у женщин. Современные представления о проблеме // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 1. С. 76-84. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2022-1-76-84

7. Ищенко А.И., Иванова В.В., Ищенко А.А. и др. Новый способ органосберегающей хирургической коррекции элонгации шейки матки с использованием сетчатых титановых имплантатов - "Московская" операция // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. Т. 20, № 4. С. 84-92. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-4-84-92

8. Kayondo M., Geissbüehler V., Migisha R., Kajabwangu R., Njagi J., Kato P.K. et al. Risk factors for recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery among Ugandan women: a prospective cohort study // Int. Urogynecol. J. 2022. Vol. 33, N 7. P. 1933-1939. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-021-04930-8 Epub 2021 Jul 28. PMID: 34319430; PMCID: PMC9270288.

9. Аллаярова В.Ф., Никитин Н.И. Патент № 2752027 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ хирургического лечения ректоцеле с использованием лобково-прямокишечной мышцы: № 2021100571. 2021.

10. Ильканич А.Я., Алиев Ф.Ш., Матвеева А.С. Восстановление анатомической целостности при проведении хирургической коррекции тазового пролапса // Медицинская наука и образование Урала. 2022. Т. 23, № 3. С. 90-93. DOI: https://doi.org/10.36361/18148999_2022_23_3_90

11. Мусин И.И., Ящук А.Г., Урманцев М.Ф. и др. Анализ эффективности выбора оптимального метода хирургического лечения пролапса гениталий // Архив акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. 2022. Т. 9, № 1. С. 49-55. DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2022-9-1-49-55

12. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. Эффективность хирургического лечения пролапса при сформированном ректоцеле // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 34-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-3-34-37

13. Доброхотова Ю.Э., Лапина И.А., Тян А.Г. и др. Комбинированное лечение пациенток постменопаузального периода с пролапсом тазовых органов и генитоуринарным синдромом // Гинекология. 2024. Т. 26, № 1. С. 68-74. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2024.1.202641

14. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 10-17. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9378(96)70243-0

15. Dubuisson J., Eperon I., Dällenbach P., Dubuisson J.B. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287, N 2. P. 307-312. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-012-2574-1 Epub 2012 Sep 22. PMID: 23001368.

16. Токтар Л.Р Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 98-107.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)