Pelvic floor muscle strength in women with pelvic organ prolapse

• Farida F. Minnullina
• Mekan R. Orazov
• Ludmila V. Kaushanskaya

Abstract

Pelvic organ prolapse (POP) is a common condition that significantly reduces women’s quality of life. Despite extensive research into the mechanisms of POP, the role of pelvic floor muscle (PFM) function and the influence of their strength on the development and progression of POP remain understudied. The lack of standardized methods for quantifying pelvic floor strength hinders the identification of its relationship with clinical outcomes.

The aim of the study was to evaluate pelvic floor strength using perineometry in women with POP compared to healthy women.

Material and methods. A prospective study was conducted involving 182 women. The study group consisted of 128 patients with POP (15 with primary POP, 113 with recurrent POP), and the control group consisted of 54 women without POP. The prospective sample is currently being expanded, and this study presents interim results (n=182; study group: 128 patients with POP, control group: 54 women without POP).

An iEASE XFT-0010CK digital perineometer (0–5 scale) in “test” mode was used to assess pelvic floor strength.

Results. 1. The groups were comparable in age (60.3±9.7 years in the study group, 58.7±8.4 years in the control group; p=0.27). 2. MTD strength in patients with POP was significantly lower than in the control group: 2.6±1.4 versus 4.2±1.1 points (p<0.001; a 38% decrease). 3. Differences in MTD strength between the subgroups in patients with POP (primary and recurrent) did not reach statistical significance (3.3±1.2 versus 2.8±1.5 points; p>0.05).

Conclusion. According to our study, POP is associated with a significant weakening of MTD strength, and recurrence does not correlate with a further decrease in this indicator. Perineometry can be recommended for a comprehensive perineological examination of patients with POP; as a screening method in women at high risk of developing POP. However, the role of perineometry in predicting treatment outcomes and prolapse recurrence requires study in large-scale prospective studies.

Keywords: pelvic organ prolapse; pelvic floor dysfunction; pelvic floor muscle strength; perineometry; rehabilitation

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой широко распространенную социальную, экономическую и клинически значимую проблему, потенциально затрагивающую до 50% женщин с существенным ухудшением качества их жизни [1-3].

К настоящему времени активно изучаются факторы риска первичного ПТО (количество родов, вагинальные роды, возраст, индекс массы тела) и рецидива (высокая стадия POP- Q, дефекты мышцы, поднимающей задний проход, нарушение коллагенообразования, предоперационный дистресс), однако роль функционального состояния мышц тазового дна (МТД) в прогнозировании развития заболевания, исходов лечения, изучена крайне недостаточно [4, 5].

МТД в сочетании со связочным аппаратом тазового дна обеспечивают нормальное положение тазовых органов [6, 7]. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют, что у женщин с ПТО функция МТД снижена по сравнению со здоровыми и существует связь между силой МТД и тяжестью симптомов пролапса [7, 8]. Предположительно, сила МТД может служить важным предиктором развития заболевания, а также прогнозировать исход оперативной коррекции ПТО. Однако в настоящее время не разработан унифицированный подход к оценке функции МТД. Международное общество по недержанию мочи рекомендует использовать несколько методов, но "золотой стандарт" не установлен [6]. Широко применяемые методы имеют ограничения:

1. Пальпация - субъективна, обладает низкой воспроизводимостью и чувствительностью, особенно у женщин в постменопаузе, и плохо коррелирует с оценкой качества жизни [9].

2. Оксфордская шкала - стандартизированный вариант пальпации с оценкой от 0 баллов (сокращение не ощущается) до 5 баллов (сильное сокращение, пальцы "выталкиваются" вверх); зависит от опыта врача и понимания пациенткой инструкций, что снижает объективность [6, 10].

Перинеометрия (вагинальная манометрия) предоставляет объективные количественные показатели (давление покоя, максимальное давление при сокращении, длительность сокращения, скорость релаксации), обладает хорошей воспроизводимостью, является простой, малоинвазивной и относительно недорогой методикой [6, 11]. Она позволяет преодолеть ограничения пальпации и оценки по Оксфордской шкале [11].

B. Navarro Brazález и соавт. оценили надежность вагинальной пальпации, манометрии, динамометрии и поверхностной (трансперинеальной) электромиографии (ЭМГ) при оценке силы и/или активации МТД [10]. Авторы продемонстрировали надежность манометрии как метода оценки силы МТД и умеренную корреляцию между перинеометрией, динамометрией и вагинальной пальпацией (r²=0,52-0,75). При этом показана слабая корреляция результатов поверхностной ЭМГ с силой МТД, измеренной остальными методами (r²=0,23-0,3), что исключает использование ЭМГ для оценки мышечной силы. Согласно выводам авторов, перинеометрию следует расценивать как оптимальный и воспроизводимый метод для объективизации функции МТД у женщин с дисфункцией тазового дна, более надежный, чем вагинальная пальпация [10].

Очевидно, что преимущество в рутинной практике имеет перинеометрия, однако ее широкое клиническое применение и интерпретация результатов затруднены из-за отсутствия общепринятых референсных значений [6, 11].

P.H. Angelo и соавт. рекомендуют классифицировать манометрические измерения по 5-балльной шкале, начиная от очень слабого давления и заканчивая высоким давлением (табл. 1) [6]. Однако предложенная классификация P.H. Angelo и соавт. требует валидации.

В исследованиях также показана умеренная корреляция между анатомией МТД [толщина, площадь леваторного отверстия по результатам ультразвукового исследования (УЗИ)] и их функцией, оцененной посредством манометрии. Так, I.H. Braekken и соавт. изучили, связаны ли толщина МТД и площадь отверстия леватора, по данным сонографии, с функцией МТД, измеренной с помощью манометрии, у женщин с ПТО I-III стадии. Авторы обнаружили умеренную корреляцию между измерениями, проводимыми с помощью УЗИ и перинеометрии [12]. Более толстые мышцы и меньший размер леваторного отверстия ассоциировались с большей силой и выносливостью. Отмечено, что УЗИ и перинеометрия не могут использоваться взаимозаменяемо [12].

Таким образом, актуальность исследования силы МТД у женщин с генитальным пролапсом обусловлена:

• высокой распространенностью ПТО и его негативным влиянием на качество жизни женщин;
• ведущей ролью МТД в патогенезе ПТО и поддержании нормального положения тазовых органов, а также наличием данных о сниженной функции МТД у пациенток с пролапсом;
• необходимостью поиска достоверных прогностических факторов успеха лечения, среди которых предоперационная сила МТД является перспективным, но недостаточно изученным показателем;
• отсутствием надежного и стандартизированного метода оценки функции МТД.

Очевидно, что изучение силы МТД с помощью вагинальной манометрии у женщин с генитальным пролапсом, анализ ее связи с развитием заболевания или/и исходами лечения, является актуальной задачей, решение которой будет способствовать совершенствованию персонализированного подхода к лечению и улучшению его результатов. Все вышеизложенное объясняет актуальность настоящей работы и ее цели.

Материал и методы

Для оценки силы МТД мы провели сравнительное аналитическое проспективное исследование в условиях отделения гинекологии ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (г. Казань). Проспективная выборка продолжает пополняться, а в данной работе представлены промежуточные результаты на включенной когорте из 182 человек (128 пациенток с ПТО - основная группа, 54 женщины без ПТО - контрольная группа). Среди участниц основной группы у 15 женщин ПТО был диагностирован впервые, а у 113 заболевание рецидивировало после хирургической коррекции.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом РКБ Минздрава РТ; все участницы подписали информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Критерии включения в исследование:

· возраст 18 лет и старше;

· для основной группы - объективно подтвержденный ПТО (POP-Q) менее IV степени;

· для контрольной группы - отсутствие симптомов ПТО и нормальные показатели POP-Q (стадия 0);

· подписанное информированное согласие на участие.

Критерии исключения:

· объективно подтвержденный ПТО (POP-Q) IV степени;

· беременность или лактация;

· острые воспалительные заболевания тазовых органов;

· неврологические заболевания, влияющие на функцию тазового дна (рассеянный склероз, травмы спинного мозга и др.);

· хронические заболевания в стадии декомпенсации;

· онкологические заболевания в анамнезе;

· отказ от подписания информированного согласия.

Статистический анализ. Для обработки данных была использована программа SPSS 26.0 (IBM Corp., США) и R 4.2.0. Проверку нормальности распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены в формате M±SD (среднее ± стандартное отклонение), так как распределение не противоречило нормальному (p>0,05).

При сравнении групп использованы t-критерий Стьюдента (при равенстве дисперсий, тест Левена p>0,05) или t-критерий Уэлча (при неравных дисперсиях). За уровень статистической значимости принято значение p<0,05.

Силу МТД оценивали путем вагинальной манометрии с помощью цифрового перинеометра iEASE XFT-0010CK в режиме "Тест". Перед определением силы мышц включали программу медленных сокращений (5 повторений цикла "сокращение-расслабление" по 10 с), после чего режим переводили в фазу быстрых сокращений (10 коротких сокращений и расслаблений в течение 20 с). По окончании фазы быстрых сокращений автоматически определялась сила МТД по шкале от 0 до 5 на экране перинеометра (табл. 2).

Результаты

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту: так, основную группу составили женщины в возрасте 36-71 год (средний возраст 60,3±9,7 года), контрольную - 34-70 лет (58,7±8,4 года). Статистически значимой разницы между группами не выявлено (p=0,27), что позволяет исключить данный фактор при дальнейшем анализе различий.

Среднее значение перинеометрии в основной группе составило 2,6±1,4 [95% доверительный интервал (ДИ) 2,34-2,82 балла]. Стандартное отклонение (1,4 балла) свидетельствует об умеренном разбросе данных: примерно 68% значений находилось в интервале от 1,22 до 3,94 балла. Средний результат (2,6 балла) указывает на то, что в среднем по группе сила сокращений МТД оценивалась как слабая, близкая к умеренной. Однако важно отметить неоднородность показателей: от полного отсутствия тонуса до очень сильных мышц.

В контрольной группе данный показатель составил 4,24±1,1 балла (95% ДИ 3,95-4,53). Стандартное отклонение 1,1 балла также указывает на умеренный разброс данных (примерно 68% значений - от 3,0 до 5,2 балла). Средний результат (4,2 балла) указывает на то, что в контрольной группе в среднем сила сокращений МТД оценивалась как хорошая, близкая к сильной. В отличие от основной группы, показатели были более однородными, но смещены в сторону высоких значений.

Распределение данных представлено в табл. 3.

Сила мышц в основной группе оказалась на 38% ниже, чем в контрольной (2,6 против 4,2 балла). Выявленные различия между группами статистически достоверны (p<0,001). Это подтверждает, что вероятность случайного получения таких результатов стремится к нулю.

Нам было интересно также проанализировать и сравнить силу МТД в подгруппах женщин с первичным и рецидивирующим ПТО. Средний балл в подгруппе с первичным ПТО составил 3,3±1,2 балла (примерно 68% значений находилось в интервале от 2,1 до 4,5 балла); с рецидивирующим на 15% меньше - 2,8±1,5 балла (умеренный разброс данных: 68% значений - от 1,3 до 4,3 балла). Однако при статистической обработке данных выявленные различия (3,3 против 2,8 балла) не достигли статистической значимости (p>0,05). С учетом большого разброса данных в нашем исследовании и малого размера выборки пациенток с первичным ПТО (n=15) это различие не было убедительным.

Таким образом, полученные нами результаты подтвердили гипотезу о снижении силы МТД у пациенток с ПТО, но доказательств дальнейшего снижения силы МТД параллельно с прогрессированием ПТО (рецидивированием) в изученной когорте получить не удалось.

1. У пациенток с ПТО выявлено снижение силы МТД: в контрольной группе данный показатель оказался статистически значимо выше (на 38%), чем в основной - 4,2 против 2,6 балла (р<0,001).

2. Средний балл перинеометрии в подгруппе с первичным ПТО составил 3,3±1,2 балла, с рецидивирующим - 2,8±1,5 балла, но выявленные различия не достигли статистической значимости (p>0,05).

Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют рекомендовать перинеометрию в качестве обязательного диагностического компонента в комплексном перинеологическом исследовании пациенток с ПТО, а также в скрининговых программах у женщин с высоким риском генитального пролапса. Роль показателей перинеометрии в качестве прогностической методики в отношении риска рецидивирования ПТО после хирургической коррекции первичного пролапса и/или прогнозирования успеха реабилитационных мероприятий требует уточнения в ходе прове­дения качественных масштабных исследований.

Обсуждение

Очевидно, что повреждение МТД у женщин в результате травм и операций может стать реализующим механизмом для формирования ПТО. В этой связи определение силы МТД может сыграть важную роль в диагностике ПТО, а после реконструкции - для оценки динамики процесса реабилитации [7].

Однако роль функционального состояния МТД в диагностике и прогнозировании исходов лечения изучена недостаточно, а в литературе отсутствуют референсные значения вагинальной манометрии, что влияет на интерпретацию результатов.

Очевидно, что в ортостатической позе давление на тазовое дно возрастает из-за силы тяжести и сокращения мышц-стабилизаторов. В исследованиях получены противоречивые данные о зависимости результатов оценки силы МТД от позы. S. Mastwyk и соавт. (2022) [13] предположили, что клиническая оценка МТД в положении стоя может дать более достоверное представление о функции тазового дна, наблюдаемой в повседневной жизни, чем оценка в положении лежа. Давление при перинеометрии оказалось выше в положении стоя - 24,9±12,67 см вод.ст., а в положении лежа этот показатель составил 21,15±14,65 см вод.ст. (p=0,001). При пальцевом мышечном тестировании сила МТД была ниже в положении стоя [13].

Неясно, отражал ли более высокий показатель давления в положении стоя истинное различие в силе МТД между положениями или более высокие показатели давления были обусловлены неправильной техникой сокращения МТД в положении стоя. Авторы допускают артефакты из-за действия внутрибрюшного давления и непроизвольного напряжения мышц живота [13].

Результаты перекрестного исследования M.M. Gimenez и соавт. (2022) демонстрируют существенные различия в функции МТД у женщин со стрессовым недержанием мочи в зависимости от положения тела [14]. По данным авторов, сила сокращения МТД снижается в ортостатическом положении: давление при максимальном произвольном сокращении положении стоя было достоверно ниже, чем лежа [разница: -7 см вод.ст., 95% ДИ от -10 до -4 (p<0,05)]. Вертикальное положение затрудняет полноценное сокращение МТД из-за гравитационной нагрузки и повышения внутрибрюшного давления. Показатели ЭМГ в фазе сокращения были ниже в положении стоя (разница: -8,7 мкВ, 95% ДИ от -12,5 до -4,8): снижение нейромышечной эффективности МТД в ортостазе может ограничивать удержание мочи при кашле/физической активности. При этом тонус покоя МТД был повышен в положении стоя (+7 см вод.ст., 95% ДИ 5-10), равно как и данные ЭМГ, отражающие активность МТД в покое (выше в положении стоя: +3,6 мкВ, 95% ДИ 2,6-4,5). Это можно объяснить компенсаторным увеличением тонуса МТД в покое для противодействия гравитации и внутрибрюшному давлению. Авторы показали также, что показатели силы, выносливости и скорости сокращений при пальпации были хуже в положении стоя, объяснив это субъективной сложностью изоляции сокращений МТД от мышц брюшного пресса в ортостазе.

Противоречия между результатами S. Mastwyk и соавт. и M.M. Gimenez и соавт. показывают, насколько важны одинаковая методика тестирования, а также комбинирование методов (например, манометрия плюс ЭМГ) для дифференциации истинной силы МТД от сопутствующего влияния внутрибрюшного давления и/или сокращения мышц брюшного пресса [13, 14].

Для подтверждения этого различия и клинической значимости необходимы дальнейшие исследования с участием более крупных когорт, с применением инструментов, позволяющих достоверно разграничивать, чем вызвано увеличение интравагинального давления: сокращением МТД или повышением внутрибрюшного давления [13]. M.Q.S. Fontenele и соавт. на основании результатов своего исследования сообщили, что более выраженный дискомфорт, вызванный симптомами дисфункции тазовых органов, коррелировал с ухудшением качества жизни [15]. Однако связь между симптомами и функцией МТД не была значимой. Эти результаты подтверждают необходимость оценки функциональности и качества жизни, а не только функций МТД у женщин с дисфункцией тазовых органов.

Исследователей не может не интересовать вопрос: определяет ли функция МТД до операции результат хирургического лечения ПТО и нарушений мочеиспускания? Однако попытки связать предоперационную силу МТД с исходами оперативной коррекции ПТО к настоящему времени не увенчались успехом. В исследованиях J.K. Szymański и соавт. (2024 г.; 99 участниц с синдромом недержания мочи; 106 пациенток с ПТО) не выявлено связи между силой МТД до операции и успехом коррекции через 6 мес [7, 16]. Объективное излечение синдрома недержания мочи (75,4%) и субъективное улучшение (33%) не коррелировали с силой МТД [16]. Аналогично при ПТО ни сила, ни выносливость МТД в предоперационном периоде не повлияли на результаты операции [7].

Согласно выводам авторов, предоперационная реабилитация МТД, вероятно, не улучшает исходы хирургии ПТО или синдрома недержания мочи. Это же косвенно подтверждают результаты нашей работы, в которой нам не удалось выявить значимые различия силы МТД между подгруппами первичного ПТО и его рецидива.

Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований [7, 10, 13, 14, 16]:

1. ПТО ассоциирован со значимым снижением силы МТД: у пациенток с ПТО этот показатель, по данным перинеометрии, составил 2,6±1,4 против 4,2±1,1 балла в контрольной группе (p<0,001), что отражает снижение силы на 38%.

2. Отсутствие прогрессирующего снижения силы МТД при рецидивировании ПТО. Несмотря на выявленную тенденцию к уменьшению показателя в подгруппе рецидивного ПТО (2,8±1,5 балла) в сравнении с таковым в группе первичного ПТО (3,3±1,2 балла), различия не достигли статистической значимости (p>0,05).

В настоящее время проспективная выборка пополняется, а в данной работе представлены промежуточные результаты (n=182; основная группа - 128 пациенток с ПТО, контрольная - 54 женщины без ПТО).

На основании результатов нашего исследования и данных литературы, мы считаем, что перинеометрия может быть рекомендована в качестве обязательного метода обследования при диагностике ПТО для объективной оценки функции МТД. Кроме того, метод может сыграть важную роль в выявлении женщин с высоким риском развития ПТО. Роль перинеометрии как предиктора рецидивов ПТО после хирургической коррекции требует подтверждения в качественных исследованиях. Необходимо также уточнить прогностическую ценность манометрии МТД для планирования реабилитационных программ.

Заключение

Перинеометрия - валидный инструмент диагностики дисфункции МТД при ПТО, но его результаты не могут считаться маркером прогрессирования заболевания без дополнительных исследований.

References

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46: 5–14.

2. Mattsson N.K., Karjalainen P., Tolppanen A.-M., et al. Pelvic organ prolapse surgery and quality of life – a nationwide cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222: 588.e1–10.

3. Belayneh T., Gebeyehu A., Adefris M., et al. Pelvic organ prolapse surgery and health-related quality of life: a follow-up study. BMC Womens Health. 2021; 21: 4.

4. Vergeldt T.F.M., Weemhoff M., IntHout J., Kluivers K.B. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26: 1559–73.

5. Jakus-Waldman S., Brubaker L., Jelovsek J.E., et al. Risk factors for surgical failure and worsening pelvic floor symptoms within 5 years after vaginal prolapse repair. Obstet Gynecol. 2020; 136: 933–41.

6. Angelo P.H., Varella L.R.D., de Oliveira M.C.E., et al. A manometry classification to assess pelvic floor muscle function in women. PLoS One. 2017; 12 (10): e0187045. Epub 2017 Oct 30.

7. Szymański J.K., Starzec-Proserpio M., Bartosińska-Raczkiewicz D., et al. Impact of preoperative pelvic floor muscle function on the success of surgical treatment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2024; 35 (1): 85–93.

8. Oversand S.H., Atan I.K., Shek K.L., Dietz H.P. The association between different measures of pelvic floor muscle function and female pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2015; 26: 1777–81.

9. Frota I.P.R., Rocha A.B.O., Neto J.A.V., et al. Pelvic floor muscle function and quality of life in postmenopausal women with and without pelvic floor dysfunction. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; 97 (5): 552–9.

10. Navarro Brazález B., Torres Lacomba M., de la Villa P., et al. The evaluation of pelvic floor muscle strength in women with pelvic floor dysfunction: a reliability and correlation study. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 269–77.

11. Barbosa-Silva J., Sato T.O., Homsi Jorge C., et al. What are the cut-off points for vaginal manometry to differentiate women with a weak from those with a strong pelvic floor muscle contraction? Vaginal manometry to classify a pelvic floor muscle contraction. Braz J Phys Ther. 2023; 27 (6): 100572.

12. Rai A., et al. Reliability of digital palpation to perineometeric scoring for assessment of pelvic floor muscle strength: a comparative study. Gynecol Minim Invasive Ther. 2025: 10.4103.

13. Mastwyk S., McClelland J., Cooper M.M., Frawley H.C. Pelvic floor muscle function in the standing position in women with pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2022; 33 (9): 2435–44.

14. Gimenez M.M., Fitz F.F., de Azevedo Ferreira L., et al. Pelvic floor muscle function differs between supine and standing positions in women with stress urinary incontinence: an experimental crossover study. J Physiother. 2022; 68 (1): 51–60.

15. Fontenele M.Q.S., Moreira M.A., de Moura A.C.R., et al. Pelvic floor dysfunction distress is correlated with quality of life, but not with muscle function. Arch Gynecol Obstet. 2021; 303 (1): 143–9.

16. Szymański J.K., Krawczyk A., Starzec-Proserpio M., et al. Can pelvic floor muscle function before surgery determine the outcome of surgical treatment of stress urinary incontinence in women? Neurourol Urodyn. 2024; 43 (7): 1665–73.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)