Сила мышц тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов

• Миннуллина Фарида Фоатовна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Каушанская Людмила Владимировна

Резюме

Пролапс тазовых органов (ПТО) - распространенное состояние, значимо снижающее качество жизни женщин. Несмотря на глубокое изучение механизмов ПТО, роль функционального состояния мышц тазового дна (МТД), влияние их силовой составляющей на развитие и прогрессирование ПТО исследовано недостаточно. Отсутствие стандартизированных методов количественной оценки силы МТД затрудняет выявление ее связи с клиническими исходами.

Цель исследования - оценить силу МТД методом перинеометрии при ПТО в сравнении с показателями здоровых женщин.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование с участием 182 женщин: в основную группу были включены 128 пациенток с ПТО (у 15 - первичный ПТО, у 113 - рецидив ПТО), в контрольную - 54 женщины без ПТО. В настоящее время проспективная выборка пополняется, а в данной работе представлены промежуточные результаты (n=182; основная группа - 128 пациенток с ПТО, контрольная - 54 женщины без ПТО).

Для оценки силы МТД использован цифровой перинеометр iEASE XFT-0010CK (шкала 0-5 баллов) в режиме "Тест".

Результаты. 1. Группы были сопоставимы по возрасту (60,3±9,7 года в основной, 58,7±8,4 года в контрольной; р=0,27). 2. Сила МТД при ПТО оказалась значимо ниже, чем в контрольной группе - 2,6±1,4 против 4,2±1,1 балла (p<0,001; снижение на 38%). 3. Различия силы МТД между подгруппами у пациенток с ПТО (первичный и рецидивирующий) не достигли степени статистической значимости (3,3±1,2 балла против 2,8±1,5 балла; p>0,05).

Заключение. По данным нашего исследования, ПТО ассоциирован со значимым ослаблением силы МТД, а рецидивирование не коррелирует с дальнейшим снижением данного показателя. Перинеометрия может быть рекомендована для комплексного перинеологического обследования пациенток с ПТО; в качестве скринингового метода у женщин с высоким риском развития ПТО. Однако роль перинеометрии в прогнозировании исходов лечения, рецидивирования пролапса требует изучения в масштабных проспективных исследованиях.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов; дисфункция тазового дна; сила мышц тазового дна; перинеометрия; реабилитация

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой широко распространенную социальную, экономическую и клинически значимую проблему, потенциально затрагивающую до 50% женщин с существенным ухудшением качества их жизни [1-3].

К настоящему времени активно изучаются факторы риска первичного ПТО (количество родов, вагинальные роды, возраст, индекс массы тела) и рецидива (высокая стадия POP- Q, дефекты мышцы, поднимающей задний проход, нарушение коллагенообразования, предоперационный дистресс), однако роль функционального состояния мышц тазового дна (МТД) в прогнозировании развития заболевания, исходов лечения, изучена крайне недостаточно [4, 5].

МТД в сочетании со связочным аппаратом тазового дна обеспечивают нормальное положение тазовых органов [6, 7]. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют, что у женщин с ПТО функция МТД снижена по сравнению со здоровыми и существует связь между силой МТД и тяжестью симптомов пролапса [7, 8]. Предположительно, сила МТД может служить важным предиктором развития заболевания, а также прогнозировать исход оперативной коррекции ПТО. Однако в настоящее время не разработан унифицированный подход к оценке функции МТД. Международное общество по недержанию мочи рекомендует использовать несколько методов, но "золотой стандарт" не установлен [6]. Широко применяемые методы имеют ограничения:

1. Пальпация - субъективна, обладает низкой воспроизводимостью и чувствительностью, особенно у женщин в постменопаузе, и плохо коррелирует с оценкой качества жизни [9].

2. Оксфордская шкала - стандартизированный вариант пальпации с оценкой от 0 баллов (сокращение не ощущается) до 5 баллов (сильное сокращение, пальцы "выталкиваются" вверх); зависит от опыта врача и понимания пациенткой инструкций, что снижает объективность [6, 10].

Перинеометрия (вагинальная манометрия) предоставляет объективные количественные показатели (давление покоя, максимальное давление при сокращении, длительность сокращения, скорость релаксации), обладает хорошей воспроизводимостью, является простой, малоинвазивной и относительно недорогой методикой [6, 11]. Она позволяет преодолеть ограничения пальпации и оценки по Оксфордской шкале [11].

B. Navarro Brazález и соавт. оценили надежность вагинальной пальпации, манометрии, динамометрии и поверхностной (трансперинеальной) электромиографии (ЭМГ) при оценке силы и/или активации МТД [10]. Авторы продемонстрировали надежность манометрии как метода оценки силы МТД и умеренную корреляцию между перинеометрией, динамометрией и вагинальной пальпацией (r²=0,52-0,75). При этом показана слабая корреляция результатов поверхностной ЭМГ с силой МТД, измеренной остальными методами (r²=0,23-0,3), что исключает использование ЭМГ для оценки мышечной силы. Согласно выводам авторов, перинеометрию следует расценивать как оптимальный и воспроизводимый метод для объективизации функции МТД у женщин с дисфункцией тазового дна, более надежный, чем вагинальная пальпация [10].

Очевидно, что преимущество в рутинной практике имеет перинеометрия, однако ее широкое клиническое применение и интерпретация результатов затруднены из-за отсутствия общепринятых референсных значений [6, 11].

P.H. Angelo и соавт. рекомендуют классифицировать манометрические измерения по 5-балльной шкале, начиная от очень слабого давления и заканчивая высоким давлением (табл. 1) [6]. Однако предложенная классификация P.H. Angelo и соавт. требует валидации.

В исследованиях также показана умеренная корреляция между анатомией МТД [толщина, площадь леваторного отверстия по результатам ультразвукового исследования (УЗИ)] и их функцией, оцененной посредством манометрии. Так, I.H. Braekken и соавт. изучили, связаны ли толщина МТД и площадь отверстия леватора, по данным сонографии, с функцией МТД, измеренной с помощью манометрии, у женщин с ПТО I-III стадии. Авторы обнаружили умеренную корреляцию между измерениями, проводимыми с помощью УЗИ и перинеометрии [12]. Более толстые мышцы и меньший размер леваторного отверстия ассоциировались с большей силой и выносливостью. Отмечено, что УЗИ и перинеометрия не могут использоваться взаимозаменяемо [12].

Таким образом, актуальность исследования силы МТД у женщин с генитальным пролапсом обусловлена:

• высокой распространенностью ПТО и его негативным влиянием на качество жизни женщин;
• ведущей ролью МТД в патогенезе ПТО и поддержании нормального положения тазовых органов, а также наличием данных о сниженной функции МТД у пациенток с пролапсом;
• необходимостью поиска достоверных прогностических факторов успеха лечения, среди которых предоперационная сила МТД является перспективным, но недостаточно изученным показателем;
• отсутствием надежного и стандартизированного метода оценки функции МТД.

Очевидно, что изучение силы МТД с помощью вагинальной манометрии у женщин с генитальным пролапсом, анализ ее связи с развитием заболевания или/и исходами лечения, является актуальной задачей, решение которой будет способствовать совершенствованию персонализированного подхода к лечению и улучшению его результатов. Все вышеизложенное объясняет актуальность настоящей работы и ее цели.

Материал и методы

Для оценки силы МТД мы провели сравнительное аналитическое проспективное исследование в условиях отделения гинекологии ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (г. Казань). Проспективная выборка продолжает пополняться, а в данной работе представлены промежуточные результаты на включенной когорте из 182 человек (128 пациенток с ПТО - основная группа, 54 женщины без ПТО - контрольная группа). Среди участниц основной группы у 15 женщин ПТО был диагностирован впервые, а у 113 заболевание рецидивировало после хирургической коррекции.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом РКБ Минздрава РТ; все участницы подписали информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Критерии включения в исследование:

· возраст 18 лет и старше;

· для основной группы - объективно подтвержденный ПТО (POP-Q) менее IV степени;

· для контрольной группы - отсутствие симптомов ПТО и нормальные показатели POP-Q (стадия 0);

· подписанное информированное согласие на участие.

Критерии исключения:

· объективно подтвержденный ПТО (POP-Q) IV степени;

· беременность или лактация;

· острые воспалительные заболевания тазовых органов;

· неврологические заболевания, влияющие на функцию тазового дна (рассеянный склероз, травмы спинного мозга и др.);

· хронические заболевания в стадии декомпенсации;

· онкологические заболевания в анамнезе;

· отказ от подписания информированного согласия.

Статистический анализ. Для обработки данных была использована программа SPSS 26.0 (IBM Corp., США) и R 4.2.0. Проверку нормальности распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены в формате M±SD (среднее ± стандартное отклонение), так как распределение не противоречило нормальному (p>0,05).

При сравнении групп использованы t-критерий Стьюдента (при равенстве дисперсий, тест Левена p>0,05) или t-критерий Уэлча (при неравных дисперсиях). За уровень статистической значимости принято значение p<0,05.

Силу МТД оценивали путем вагинальной манометрии с помощью цифрового перинеометра iEASE XFT-0010CK в режиме "Тест". Перед определением силы мышц включали программу медленных сокращений (5 повторений цикла "сокращение-расслабление" по 10 с), после чего режим переводили в фазу быстрых сокращений (10 коротких сокращений и расслаблений в течение 20 с). По окончании фазы быстрых сокращений автоматически определялась сила МТД по шкале от 0 до 5 на экране перинеометра (табл. 2).

Результаты

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту: так, основную группу составили женщины в возрасте 36-71 год (средний возраст 60,3±9,7 года), контрольную - 34-70 лет (58,7±8,4 года). Статистически значимой разницы между группами не выявлено (p=0,27), что позволяет исключить данный фактор при дальнейшем анализе различий.

Среднее значение перинеометрии в основной группе составило 2,6±1,4 [95% доверительный интервал (ДИ) 2,34-2,82 балла]. Стандартное отклонение (1,4 балла) свидетельствует об умеренном разбросе данных: примерно 68% значений находилось в интервале от 1,22 до 3,94 балла. Средний результат (2,6 балла) указывает на то, что в среднем по группе сила сокращений МТД оценивалась как слабая, близкая к умеренной. Однако важно отметить неоднородность показателей: от полного отсутствия тонуса до очень сильных мышц.

В контрольной группе данный показатель составил 4,24±1,1 балла (95% ДИ 3,95-4,53). Стандартное отклонение 1,1 балла также указывает на умеренный разброс данных (примерно 68% значений - от 3,0 до 5,2 балла). Средний результат (4,2 балла) указывает на то, что в контрольной группе в среднем сила сокращений МТД оценивалась как хорошая, близкая к сильной. В отличие от основной группы, показатели были более однородными, но смещены в сторону высоких значений.

Распределение данных представлено в табл. 3.

Сила мышц в основной группе оказалась на 38% ниже, чем в контрольной (2,6 против 4,2 балла). Выявленные различия между группами статистически достоверны (p<0,001). Это подтверждает, что вероятность случайного получения таких результатов стремится к нулю.

Нам было интересно также проанализировать и сравнить силу МТД в подгруппах женщин с первичным и рецидивирующим ПТО. Средний балл в подгруппе с первичным ПТО составил 3,3±1,2 балла (примерно 68% значений находилось в интервале от 2,1 до 4,5 балла); с рецидивирующим на 15% меньше - 2,8±1,5 балла (умеренный разброс данных: 68% значений - от 1,3 до 4,3 балла). Однако при статистической обработке данных выявленные различия (3,3 против 2,8 балла) не достигли статистической значимости (p>0,05). С учетом большого разброса данных в нашем исследовании и малого размера выборки пациенток с первичным ПТО (n=15) это различие не было убедительным.

Таким образом, полученные нами результаты подтвердили гипотезу о снижении силы МТД у пациенток с ПТО, но доказательств дальнейшего снижения силы МТД параллельно с прогрессированием ПТО (рецидивированием) в изученной когорте получить не удалось.

1. У пациенток с ПТО выявлено снижение силы МТД: в контрольной группе данный показатель оказался статистически значимо выше (на 38%), чем в основной - 4,2 против 2,6 балла (р<0,001).

2. Средний балл перинеометрии в подгруппе с первичным ПТО составил 3,3±1,2 балла, с рецидивирующим - 2,8±1,5 балла, но выявленные различия не достигли статистической значимости (p>0,05).

Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют рекомендовать перинеометрию в качестве обязательного диагностического компонента в комплексном перинеологическом исследовании пациенток с ПТО, а также в скрининговых программах у женщин с высоким риском генитального пролапса. Роль показателей перинеометрии в качестве прогностической методики в отношении риска рецидивирования ПТО после хирургической коррекции первичного пролапса и/или прогнозирования успеха реабилитационных мероприятий требует уточнения в ходе прове­дения качественных масштабных исследований.

Обсуждение

Очевидно, что повреждение МТД у женщин в результате травм и операций может стать реализующим механизмом для формирования ПТО. В этой связи определение силы МТД может сыграть важную роль в диагностике ПТО, а после реконструкции - для оценки динамики процесса реабилитации [7].

Однако роль функционального состояния МТД в диагностике и прогнозировании исходов лечения изучена недостаточно, а в литературе отсутствуют референсные значения вагинальной манометрии, что влияет на интерпретацию результатов.

Очевидно, что в ортостатической позе давление на тазовое дно возрастает из-за силы тяжести и сокращения мышц-стабилизаторов. В исследованиях получены противоречивые данные о зависимости результатов оценки силы МТД от позы. S. Mastwyk и соавт. (2022) [13] предположили, что клиническая оценка МТД в положении стоя может дать более достоверное представление о функции тазового дна, наблюдаемой в повседневной жизни, чем оценка в положении лежа. Давление при перинеометрии оказалось выше в положении стоя - 24,9±12,67 см вод.ст., а в положении лежа этот показатель составил 21,15±14,65 см вод.ст. (p=0,001). При пальцевом мышечном тестировании сила МТД была ниже в положении стоя [13].

Неясно, отражал ли более высокий показатель давления в положении стоя истинное различие в силе МТД между положениями или более высокие показатели давления были обусловлены неправильной техникой сокращения МТД в положении стоя. Авторы допускают артефакты из-за действия внутрибрюшного давления и непроизвольного напряжения мышц живота [13].

Результаты перекрестного исследования M.M. Gimenez и соавт. (2022) демонстрируют существенные различия в функции МТД у женщин со стрессовым недержанием мочи в зависимости от положения тела [14]. По данным авторов, сила сокращения МТД снижается в ортостатическом положении: давление при максимальном произвольном сокращении положении стоя было достоверно ниже, чем лежа [разница: -7 см вод.ст., 95% ДИ от -10 до -4 (p<0,05)]. Вертикальное положение затрудняет полноценное сокращение МТД из-за гравитационной нагрузки и повышения внутрибрюшного давления. Показатели ЭМГ в фазе сокращения были ниже в положении стоя (разница: -8,7 мкВ, 95% ДИ от -12,5 до -4,8): снижение нейромышечной эффективности МТД в ортостазе может ограничивать удержание мочи при кашле/физической активности. При этом тонус покоя МТД был повышен в положении стоя (+7 см вод.ст., 95% ДИ 5-10), равно как и данные ЭМГ, отражающие активность МТД в покое (выше в положении стоя: +3,6 мкВ, 95% ДИ 2,6-4,5). Это можно объяснить компенсаторным увеличением тонуса МТД в покое для противодействия гравитации и внутрибрюшному давлению. Авторы показали также, что показатели силы, выносливости и скорости сокращений при пальпации были хуже в положении стоя, объяснив это субъективной сложностью изоляции сокращений МТД от мышц брюшного пресса в ортостазе.

Противоречия между результатами S. Mastwyk и соавт. и M.M. Gimenez и соавт. показывают, насколько важны одинаковая методика тестирования, а также комбинирование методов (например, манометрия плюс ЭМГ) для дифференциации истинной силы МТД от сопутствующего влияния внутрибрюшного давления и/или сокращения мышц брюшного пресса [13, 14].

Для подтверждения этого различия и клинической значимости необходимы дальнейшие исследования с участием более крупных когорт, с применением инструментов, позволяющих достоверно разграничивать, чем вызвано увеличение интравагинального давления: сокращением МТД или повышением внутрибрюшного давления [13]. M.Q.S. Fontenele и соавт. на основании результатов своего исследования сообщили, что более выраженный дискомфорт, вызванный симптомами дисфункции тазовых органов, коррелировал с ухудшением качества жизни [15]. Однако связь между симптомами и функцией МТД не была значимой. Эти результаты подтверждают необходимость оценки функциональности и качества жизни, а не только функций МТД у женщин с дисфункцией тазовых органов.

Исследователей не может не интересовать вопрос: определяет ли функция МТД до операции результат хирургического лечения ПТО и нарушений мочеиспускания? Однако попытки связать предоперационную силу МТД с исходами оперативной коррекции ПТО к настоящему времени не увенчались успехом. В исследованиях J.K. Szymański и соавт. (2024 г.; 99 участниц с синдромом недержания мочи; 106 пациенток с ПТО) не выявлено связи между силой МТД до операции и успехом коррекции через 6 мес [7, 16]. Объективное излечение синдрома недержания мочи (75,4%) и субъективное улучшение (33%) не коррелировали с силой МТД [16]. Аналогично при ПТО ни сила, ни выносливость МТД в предоперационном периоде не повлияли на результаты операции [7].

Согласно выводам авторов, предоперационная реабилитация МТД, вероятно, не улучшает исходы хирургии ПТО или синдрома недержания мочи. Это же косвенно подтверждают результаты нашей работы, в которой нам не удалось выявить значимые различия силы МТД между подгруппами первичного ПТО и его рецидива.

Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований [7, 10, 13, 14, 16]:

1. ПТО ассоциирован со значимым снижением силы МТД: у пациенток с ПТО этот показатель, по данным перинеометрии, составил 2,6±1,4 против 4,2±1,1 балла в контрольной группе (p<0,001), что отражает снижение силы на 38%.

2. Отсутствие прогрессирующего снижения силы МТД при рецидивировании ПТО. Несмотря на выявленную тенденцию к уменьшению показателя в подгруппе рецидивного ПТО (2,8±1,5 балла) в сравнении с таковым в группе первичного ПТО (3,3±1,2 балла), различия не достигли статистической значимости (p>0,05).

В настоящее время проспективная выборка пополняется, а в данной работе представлены промежуточные результаты (n=182; основная группа - 128 пациенток с ПТО, контрольная - 54 женщины без ПТО).

На основании результатов нашего исследования и данных литературы, мы считаем, что перинеометрия может быть рекомендована в качестве обязательного метода обследования при диагностике ПТО для объективной оценки функции МТД. Кроме того, метод может сыграть важную роль в выявлении женщин с высоким риском развития ПТО. Роль перинеометрии как предиктора рецидивов ПТО после хирургической коррекции требует подтверждения в качественных исследованиях. Необходимо также уточнить прогностическую ценность манометрии МТД для планирования реабилитационных программ.

Заключение

Перинеометрия - валидный инструмент диагностики дисфункции МТД при ПТО, но его результаты не могут считаться маркером прогрессирования заболевания без дополнительных исследований.

Литература/References

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46: 5-14.

2. Mattsson N.K., Karjalainen P., Tolppanen A.-M., et al. Pelvic organ prolapse surgery and quality of life - a nationwide cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222: 588.e1-10.

3. Belayneh T., Gebeyehu A., Adefris M., et al. Pelvic organ prolapse surgery and health-related quality of life: a follow-up study. BMC Womens Health. 2021; 21: 4.

4. Vergeldt T.F.M., Weemhoff M., IntHout J., Kluivers K.B. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26: 1559-73.

5. Jakus-Waldman S., Brubaker L., Jelovsek J.E., et al. Risk factors for surgical failure and worsening pelvic floor symptoms within 5 years after vaginal prolapse repair. Obstet Gynecol. 2020; 136: 933-41.

6. Angelo P.H., Varella L.R.D., de Oliveira M.C.E., et al. A manometry classification to assess pelvic floor muscle function in women. PLoS One. 2017; 12 (10): e0187045. Epub 2017 Oct 30.

7. Szymański J.K., Starzec-Proserpio M., Bartosińska-Raczkiewicz D., et al. Impact of preoperative pelvic floor muscle function on the success of surgical treatment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2024; 35 (1): 85-93.

8. Oversand S.H., Atan I.K., Shek K.L., Dietz H.P. The association between different measures of pelvic floor muscle function and female pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2015; 26: 1777-81.

9. Frota I.P.R., Rocha A.B.O., Neto J.A.V., et al. Pelvic floor muscle function and quality of life in postmenopausal women with and without pelvic floor dysfunction. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; 97 (5): 552-9.

10. Navarro Brazález B., Torres Lacomba M., de la Villa P., et al. The evaluation of pelvic floor muscle strength in women with pelvic floor dysfunction: a reliability and correlation study. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 269-77.

11. Barbosa-Silva J., Sato T.O., Homsi Jorge C., et al. What are the cut-off points for vaginal manometry to differentiate women with a weak from those with a strong pelvic floor muscle contraction? Vaginal manometry to classify a pelvic floor muscle contraction. Braz J Phys Ther. 2023; 27 (6): 100572.

12. Rai A., et al. Reliability of digital palpation to perineometeric scoring for assessment of pelvic floor muscle strength: a comparative study. Gynecol Minim Invasive Ther. 2025: 10.4103.

13. Mastwyk S., McClelland J., Cooper M.M., Frawley H.C. Pelvic floor muscle function in the standing position in women with pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2022; 33 (9): 2435-44.

14. Gimenez M.M., Fitz F.F., de Azevedo Ferreira L., et al. Pelvic floor muscle function differs between supine and standing positions in women with stress urinary incontinence: an experimental crossover study. J Physiother. 2022; 68 (1): 51-60.

15. Fontenele M.Q.S., Moreira M.A., de Moura A.C.R., et al. Pelvic floor dysfunction distress is correlated with quality of life, but not with muscle function. Arch Gynecol Obstet. 2021; 303 (1): 143-9.

16. Szymański J.K., Krawczyk A., Starzec-Proserpio M., et al. Can pelvic floor muscle function before surgery determine the outcome of surgical treatment of stress urinary incontinence in women? Neurourol Urodyn. 2024; 43 (7): 1665-73.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)