Введение
Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения (КС) представляет одну из наиболее дискутируемых проблем современного акушерства. Неуклонный рост частоты оперативного родоразрешения, наблюдаемый на протяжении последних десятилетий во всем мире, закономерно влечет за собой увеличение числа женщин, вступающих в последующую беременность с рубцом на матке. По данным Всемирной организации здравоохранения и крупных эпидемиологических исследований, глобальная частота КС выросла приблизительно с 7% в 1990 г. до 21% в настоящее время, превысив рекомендуемый порог в 10-15%, и, согласно существующим прогнозам, к 2030 г. достигнет 29% [1, 2]. В ряде экономически развитых стран данный показатель устойчиво превышает 30-35%, что обусловливает неуклонное накопление в популяции пациенток с отягощенным акушерским анамнезом и актуализирует поиск безопасных и эффективных подходов к ведению их последующих родов [1].
Российская Федерация в полной мере отражает описанную глобальную тенденцию. По официальным данным, частота КС в стране составляет около 30%, а в крупных перинатальных центрах достигает 40% [3]. Согласно результатам анализа по классификации Робсона в учреждениях родовспоможения России, наибольший вклад в совокупный показатель КС вносит 5-я группа - женщины с рубцом на матке, для которых повторное оперативное родоразрешение остается наиболее распространенной тактикой ведения [4]. Вместе с тем в ведущих акушерских стационарах страны накапливается опыт успешного ведения родов через естественные родовые пути у данного контингента пациенток: в ряде учреждений доля вагинальных родов при наличии одного рубца на матке достигает 50% [3]. Закономерным ответом на сложившуюся ситуацию стала директива Министерства здравоохранения Российской Федерации, предписывающая учреждениям родовспоможения внедрение классификации Робсона с целью мониторинга и снижения числа необоснованных оперативных вмешательств, что дополнительно подчеркивает государственную значимость разработки безопасных альтернатив повторному КС.
Традиционно наличие рубца на матке рассматривалось как абсолютное показание к повторному оперативному родоразрешению. Вместе с тем накопленные к настоящему времени данные убедительно свидетельствуют о том, что роды через естественные родовые пути после КС при тщательном отборе пациенток и надлежащем интранатальном мониторинге сопряжены с приемлемым риском для матери и плода и ассоциированы с меньшей частотой послеродовых осложнений по сравнению с плановым повторным КС [5]. По данным крупных когортных исследований, частота успешного вагинального родоразрешения среди женщин, предпринявших попытку родов через естественные родовые пути после одного КС с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, варьирует от 60 до 80%, причем по мере накопления клинического опыта и совершенствования критериев отбора данный показатель имеет тенденцию к увеличению [6].
Наиболее опасным осложнением родов после КС остается разрыв матки по рубцу [5]. Частота данного осложнения варьирует в зависимости от ряда факторов, в том числе от метода родовозбуждения, степени зрелости шейки матки и акушерского анамнеза пациентки. Незрелость шейки матки - один из ключевых предикторов неблагоприятного исхода вагинального родоразрешения. Применение утеротонических препаратов, прежде всего простагландинов, у пациенток с рубцом на матке и незрелой шейкой существенно ограничено в связи с повышенным риском гиперстимуляции и разрыва матки [7]. При незрелой шейке матки частота разрыва при использовании простагландинов в 3-4 раза превышает таковую при спонтанном начале родов [7].
Изложенные обстоятельства обусловливают интерес к механическим методам преиндукции родов как альтернативе фармакологическому воздействию на миометрий. Среди механических методов наибольшее распространение получил цервикальный баллонный катетер Фолея. Механическое давление баллона на нижний маточный сегмент и внутренний зев стимулирует локальное высвобождение эндогенных простагландинов, способствуя постепенному созреванию и раскрытию шейки матки без прямой фармакологической активации сократительной деятельности матки [8].
По данным систематического Кокрейновского обзора, применение баллонного катетера при недостаточно зрелой шейке матки ассоциировано с более низкой частотой маточной гиперстимуляции по сравнению с простагландинами (0-2,7 против 3-20% соответственно) [8]. Согласно данным W. Rath и соавт., средняя частота вагинального родоразрешения при использовании баллонного катетера у пациенток с рубцом на матке составляет около 53%, при этом частота разрыва матки (0,56-0,94%) сопоставима с таковой при спонтанном начале родов [7]. Метод характеризуется относительной простотой применения, доступностью и приемлемым профилем безопасности, что делает его перспективным инструментом преиндукции в данной клинической ситуации [9].
Амниотомия, в свою очередь, является самостоятельным методом индукции родов, механизм действия которого реализуется через высвобождение простагландинов и усиление рефлекторной сократительной активности матки в ответ на снижение внутриамниотического давления и непосредственный контакт предлежащей части плода с внутренним зевом. Ее применение наиболее обосновано при достаточной степени зрелости шейки матки. В ретроспективном исследовании, включавшем 353 пациентки с рубцом на матке, амниотомия была одним из методов индукции родов, а общая частота вагинального родоразрешения в группе с оценкой по шкале Бишопа ≥6 баллов составила 62% [10]. При этом амниотомия представляется относительно безопасной процедурой, способной сократить общую продолжительность родов, что имеет принципиальное значение с точки зрения снижения риска разрыва матки [5].
Несмотря на наличие в литературе отдельных исследований, посвященных различным аспектам родовозбуждения при наличии рубца на матке, сравнительный анализ клинической эффективности и перинатальных исходов при использовании преиндукции катетером Фолея и амниотомии как метода индукции родов в рассматриваемой группе пациенток представлен недостаточно. Отсутствие единых стандартизированных подходов и дискутабельность ряда клинических аспектов определяют научную и практическую значимость дальнейшего изучения данной проблемы, в том числе в условиях отечественной системы родовспоможения.
Цель исследования - провести сравнительную оценку клинической эффективности двух тактик ведения программированных родов у пациенток с рубцом на матке после КС: преиндукции катетером Фолея с последующей амниотомией при недостаточно зрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа 6-7 баллов) и индукции амниотомией при зрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа ≥8 баллов), а также оценить структуру материнских и перинатальных исходов в каждой исследуемой группе.
Материал и методы
Настоящее исследование выполнено в дизайне ретроспективного когортного исследования на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы - в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с 2022 по 2024 г. Источником данных послужили истории родов и истории развития новорожденных, извлеченные из архива учреждения за указанный период. Сбор данных включал сведения об акушерском и соматическом анамнезе, клинических параметрах на момент госпитализации, методе и течении программированных родов, способе родоразрешения, а также о материнских и перинатальных исходах.
Все участницы исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и предоставили письменное добровольное согласие на свое участие и публикацию данных
Критерии включения в исследование: одноплодная беременность сроком от 370 до 416 нед гестации; наличие одного рубца на матке после предшествующего КС с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте; головное предлежание плода; живой плод; целый плодный пузырь; наличие медицинских показаний к родовозбуждению; информированное согласие пациентки на попытку родов через естественные родовые пути, зафиксированное в медицинской документации.
Критерии исключения (при наличии одного из следующих условий): 2 рубца на матке и более, а также рубец после корпорального КС или иных реконструктивных вмешательств на матке; признаки несостоятельности рубца по данным ультразвукового исследования (толщина нижнего маточного сегмента <2,0 мм и/или наличие структурных дефектов); тазовое предлежание плода; многоплодная беременность; предлежание или низкое расположение плаценты; антенатальная гибель плода; тяжелые экстрагенитальные заболевания, являющиеся абсолютным показанием к плановому оперативному родоразрешению; преждевременное излитие околоплодных вод; неполнота медицинской документации, исключающая возможность ретроспективного анализа.
В соответствии с применявшимся методом 103 пациентки, включенные в исследование, были разделены на 2 группы.
Группа I - преиндукция катетером Фолея (n=53). В данную группу включали пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа от 6 до 7 баллов) при наличии показаний к программированным родам. Катетер Фолея (тип 18 Fr) устанавливали трансцервикально; после прохождения внутреннего зева баллон наполняли стерильным физиологическим раствором объемом 30-60 мл. Катетер фиксировали лейкопластырем к внутренней поверхности бедра пациентки с умеренным натяжением. Экспозиция составляла 12 ч либо до самопроизвольной экспульсии катетера. После извлечения или экспульсии катетера при достаточной степени зрелости шейки матки выполняли амниотомию, при необходимости начинали инфузию окситоцина в соответствии со стандартным протоколом. Интранатальный мониторинг проводился непрерывно с применением кардиотокографии.
Группа II - индукция амниотомией (n=50). В данную группу включали пациенток со зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа ≥8 баллов), которым в качестве метода индукции родов выполняли амниотомию. Вскрытие плодного пузыря выполняли при шеечном раскрытии не менее 2 см. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 2 ч после амниотомии начинали инфузию окситоцина согласно действующему протоколу. Интранатальный мониторинг также осуществляли непрерывно с применением кардиотокографии.
Решение о смене акушерской тактики и переходе к экстренному КС принимали в соответствии с клинической ситуацией и действующими клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели рассматривали следующие параметры: частоту успешного родоразрешения через естественные родовые пути в каждой исследуемой группе; частоту экстренного КС и его показания; частоту разрыва матки; продолжительность родового акта от момента начала преиндукции или индукции до рождения плода; частоту применения окситоцина; частоту инфекционно-воспалительных осложнений (хориоамнионит, послеродовой эндометрит); частоту патологического кровотечения; оценку состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни; значение pH артериальной крови из пуповины; массу тела новорожденного при рождении; частоту перевода новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics версии 26 (IBM Corp., Armonk, NY, США). Нормальность распределения количественных переменных проверяли по критерию Шапиро-Уилка. Поскольку все анализируемые количественные показатели не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q1; Q3]), а также минимальных и максимальных значений (min-max). Для сравнения количественных переменных между группами использовали критерий Манна-Уитни. Качественные переменные представлены в виде абсолютных частот и относительных долей (абс., %); для их сравнения применяли точный критерий Фишера или критерий χ² Пирсона в зависимости от ожидаемых частот в ячейках таблицы сопряженности. Пороговым уровнем статистической значимости во всех проведенных тестах принимали значение p<0,05.
Результаты
Клиническая характеристика исследуемых групп
На первом этапе работы проводили сравнение клинико-демографических и акушерских характеристик пациенток исследуемых групп для подтверждения их исходной сопоставимости. Возраст пациенток представлен в табл. 1.
)
Группы статистически не различались по возрасту (p>0,05), что исключает влияние данного фактора на интерпретацию результатов исследования.
Индекс массы тела (ИМТ) является значимым модифицирующим фактором, способным оказывать влияние на скорость созревания шейки матки и эффективность родовозбуждения. Данные о значениях ИМТ на момент индукции родов представлены в табл. 2.
Межгрупповые различия оказались статистически незначимыми (p>0,05), что обеспечивает корректность последующих сравнений.
Наличие вагинальных родов в анамнезе - один из наиболее значимых предикторов успешного вагинального родоразрешения у пациенток с рубцом на матке. Распределение пациенток по данному критерию отражено в табл. 3.
)
В обеих группах большинство пациенток имели опыт родоразрешения через естественные родовые пути, при этом пациентки были статистически сопоставимы по данному признаку (p>0,05).
Срок гестации на момент родовозбуждения является важной характеристикой, определяющей как степень зрелости плода, так и исходное состояние шейки матки. Сравнение групп по данному показателю приведено в табл. 4.
Выявленное статистически значимое различие по сроку гестации (p<0,001) обусловлено дизайном исследования и отражает закономерность клинического применения изучаемых методов: преиндукция катетером Фолея, как правило, требуется при менее зрелой шейке матки, которая чаще встречается на меньших сроках доношенной беременности.
Интергенетический интервал оказывает прямое влияние на состоятельность рубца на матке: минимально допустимым считается промежуток не менее 2 лет. Данные об интервале между операцией КС и настоящей беременностью в исследуемых группах представлены в табл. 5.
)
Медианный интергенетический интервал в обеих группах превышал рекомендованный минимальный порог. Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,05), что подтверждает сопоставимость исходного состояния рубца между группами.
Предполагаемая масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) является предиктором эффективности попытки вагинального родоразрешения и учитывается при определении тактики ведения родов у пациенток с рубцом на матке. Сравнительные данные представлены в табл. 6.
Значения предполагаемой массы плода укладывались в диапазон нормальных показателей в обеих группах; статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05).
Степень зрелости шейки матки, оцениваемая по шкале Бишопа, представляла собой основной критерий, определявший включение пациентки в ту или иную группу исследования. Исходные значения оценки по шкале Бишопа перед началом программированных родов представлены в табл. 7.
)
Статистически значимое различие по данному показателю (p<0,001) закономерно вытекает из протокола включения: в группу преиндукции катетером Фолея отбирали пациенток с менее зрелой шейкой матки, тогда как в группу амниотомии - со зрелой. Данное различие носит дизайновый, а не случайный характер и отражает суть клинического вопроса, поставленного в исследовании.
Толщина нижнего маточного сегмента по данным УЗИ служит косвенным маркером состоятельности рубца на матке и принимается во внимание при выборе тактики родоразрешения. Распределение пациенток по градациям данного показателя представлено в табл. 8.
Структура распределения пациенток по категориям толщины нижнего маточного сегмента оказалась сопоставима в обеих группах (p>0,05).
Хронические экстрагенитальные заболевания способны оказывать влияние как на течение родового акта, так и на риск развития осложнений, что делает данный вид анализа обязательным при сопоставлении исследуемых когорт. Структура хронических заболеваний по системам органов представлена в табл. 9.
)
По всем анализируемым нозологическим формам межгрупповые различия оказались статистически незначимыми (p>0,05).
Осложнения настоящей беременности формируют акушерский фон, на котором осуществляется родовозбуждение, и нередко сами являются показанием к программированным родам. Структура акушерских осложнений в исследуемых группах отражена в табл. 10.
Ни по одной анализируемой нозологической форме осложнений беременности статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). Следует отметить, что наиболее часто встречавшиеся осложнения: преэклампсия, анемия и гестационный сахарный диабет - были ведущими медицинскими показаниями к программированным родам в рассматриваемой когорте.
Эффективность преиндукции и индукции родов
Мы исследовали частоту успешного вагинального родоразрешения как показатель клинической эффективности применявшихся методов. Сравнительные данные о способе родоразрешения в исследуемых группах представлены в табл. 11.
)
Несмотря на более высокую долю вагинальных родов в группе амниотомии, межгрупповые различия не достигли уровня статистической значимости (p>0,05). Таким образом, клиническая эффективность обоих методов в отношении достижения успешного вагинального родоразрешения у пациенток с рубцом на матке оказалась сопоставимой.
Потребность в дополнительном применении окситоцина для родовозбуждения или родостимуляции является косвенным показателем эффективности примененного метода и его способности самостоятельно обеспечивать развитие регулярной родовой деятельности. Данные о частоте применения окситоцина представлены в табл. 12.