Сравнительная оценка эффективности и безопасности преиндукции катетером Фолея и амниотомии у пациенток с рубцом на матке

• Беляева Евгения Константиновна
• Михалева Людмила Михайловна
• Оразмурадов Агамурад Акмамедович
• Костин Игорь Николаевич
• Хамошина Марина Борисовна
• Орехов Роман Евгеньевич

Резюме

Актуальность. Неуклонный рост частоты кесарева сечения (КС) во всем мире и в России в том числе обусловливает увеличение числа пациенток, вступающих в повторную беременность с рубцом на матке. Программированные роды у данного контингента сопряжены с ограниченными возможностями фармакологического воздействия ввиду повышенного риска разрыва матки при применении простагландинов, что определяет интерес к механическим методам преиндукции. Сравнительная эффективность преиндукции катетером Фолея и амниотомии как метода индукции у пациенток с рубцом на матке остается недостаточно изученной.

Цель - провести сравнительную оценку клинической эффективности преиндукции родов с применением катетера Фолея и индукции методом амниотомии у пациенток с рубцом на матке после КС, а также оценить структуру материнских и перинатальных исходов в каждой исследуемой группе.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное когортное исследование, в котором приняли участие 103 пациентки с одним рубцом на матке после КС и одноплодной беременностью при сроке гестации 37⁰- 41⁶ нед. Всем им проводили программированные роды. Группу I составили 53 пациентки с недостаточно зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа 6-7 баллов), которым выполняли преиндукцию внутрицервикальным катетером Фолея с последующей амниотомией; группу II составили 50 пациенток со зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа ≥8 баллов), им проводили индукцию амниотомией. Сравнивали частоту вагинального родоразрешения, экстренного КС, разрыва матки, инфекционных и геморрагических осложнений, а также перинатальные исходы. Статистическая обработка осуществлялась с применением критерия Манна-Уитни, точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. За пороговый уровень статистической значимости принимали значение p<0,05.

Результаты. Частота вагинального родоразрешения составила 67,9% в группе I и 76,0% в группе II и статистически значимо не различалась (p=0,389). Потребность в применении окситоцина была сопоставима в обеих группах. Продолжительность родового акта в группе преиндукции катетером Фолея была достоверно больше (p<0,001). Разрыв матки зафиксирован в одном случае в группе I; частота несостоятельности рубца, патологической кровопотери, хориоамнионита и послеродового эндометрита значимо не различалась между группами. По перинатальным исходам группы были сопоставимы, за исключением более низкой оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни в группе I (p=0,047), нивелировавшейся к 5-й минуте.

Заключение. Преиндукция родов катетером Фолея и амниотомия как метод индукции у пациенток с рубцом на матке обеспечивают сопоставимую частоту успешного вагинального родоразрешения и сходный профиль безопасности в отношении материнских и перинатальных исходов. Вместе с тем следует принимать во внимание, что группы различались не только применявшимся методом, но и исходной зрелостью шейки матки, что не позволяет рассматривать полученные данные как сравнение методов в равных условиях.

Ключевые слова:преиндукция; индукция; программированные роды; катетер Фолея; амниотомия; рубец

Введение

Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения (КС) представляет одну из наиболее дискутируемых проблем современного акушерства. Неуклонный рост частоты оперативного родоразрешения, наблюдаемый на протяжении последних десятилетий во всем мире, закономерно влечет за собой увеличение числа женщин, вступающих в последующую беременность с рубцом на матке. По данным Всемирной организации здравоохранения и крупных эпидемиологических исследований, глобальная частота КС выросла приблизительно с 7% в 1990 г. до 21% в настоящее время, превысив рекомендуемый порог в 10-15%, и, согласно существующим прогнозам, к 2030 г. достигнет 29% [1, 2]. В ряде экономически развитых стран данный показатель устойчиво превышает 30-35%, что обусловливает неуклонное накопление в популяции пациенток с отягощенным акушерским анамнезом и актуализирует поиск безопасных и эффективных подходов к ведению их последующих родов [1].

Российская Федерация в полной мере отражает описанную глобальную тенденцию. По официальным данным, частота КС в стране составляет около 30%, а в крупных перинатальных центрах достигает 40% [3]. Согласно результатам анализа по классификации Робсона в учреждениях родовспоможения России, наибольший вклад в совокупный показатель КС вносит 5-я группа - женщины с рубцом на матке, для которых повторное оперативное родоразрешение остается наиболее распространенной тактикой ведения [4]. Вместе с тем в ведущих акушерских стационарах страны накапливается опыт успешного ведения родов через естественные родовые пути у данного контингента пациенток: в ряде учреждений доля вагинальных родов при наличии одного рубца на матке достигает 50% [3]. Закономерным ответом на сложившуюся ситуацию стала директива Министерства здравоохранения Российской Федерации, предписывающая учреждениям родовспоможения внедрение классификации Робсона с целью мониторинга и снижения числа необоснованных оперативных вмешательств, что дополнительно подчеркивает государственную значимость разработки безопасных альтернатив повторному КС.

Традиционно наличие рубца на матке рассматривалось как абсолютное показание к повторному оперативному родоразрешению. Вместе с тем накопленные к настоящему времени данные убедительно свидетельствуют о том, что роды через естественные родовые пути после КС при тщательном отборе пациенток и надлежащем интранатальном мониторинге сопряжены с приемлемым риском для матери и плода и ассоциированы с меньшей частотой послеродовых осложнений по сравнению с плановым повторным КС [5]. По данным крупных когортных исследований, частота успешного вагинального родоразрешения среди женщин, предпринявших попытку родов через естественные родовые пути после одного КС с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, варьирует от 60 до 80%, причем по мере накопления клинического опыта и совершенствования критериев отбора данный показатель имеет тенденцию к увеличению [6].

Наиболее опасным осложнением родов после КС остается разрыв матки по рубцу [5]. Частота данного осложнения варьирует в зависимости от ряда факторов, в том числе от метода родовозбуждения, степени зрелости шейки матки и акушерского анамнеза пациентки. Незрелость шейки матки - один из ключевых предикторов неблагоприятного исхода вагинального родоразрешения. Применение утеротонических препаратов, прежде всего простагландинов, у пациенток с рубцом на матке и незрелой шейкой существенно ограничено в связи с повышенным риском гиперстимуляции и разрыва матки [7]. При незрелой шейке матки частота разрыва при использовании простагландинов в 3-4 раза превышает таковую при спонтанном начале родов [7].

Изложенные обстоятельства обусловливают интерес к механическим методам преиндукции родов как альтернативе фармакологическому воздействию на миометрий. Среди механических методов наибольшее распространение получил цервикальный баллонный катетер Фолея. Механическое давление баллона на нижний маточный сегмент и внутренний зев стимулирует локальное высвобождение эндогенных простагландинов, способствуя постепенному созреванию и раскрытию шейки матки без прямой фармакологической активации сократительной деятельности матки [8].

По данным систематического Кокрейновского обзора, применение баллонного катетера при недостаточно зрелой шейке матки ассоциировано с более низкой частотой маточной гиперстимуляции по сравнению с простагландинами (0-2,7 против 3-20% соответственно) [8]. Согласно данным W. Rath и соавт., средняя частота вагинального родоразрешения при использовании баллонного катетера у пациенток с рубцом на матке составляет около 53%, при этом частота разрыва матки (0,56-0,94%) сопоставима с таковой при спонтанном начале родов [7]. Метод характеризуется относительной простотой применения, доступностью и приемлемым профилем безопасности, что делает его перспективным инструментом преиндукции в данной клинической ситуации [9].

Амниотомия, в свою очередь, является самостоятельным методом индукции родов, механизм действия которого реализуется через высвобождение простагландинов и усиление рефлекторной сократительной активности матки в ответ на снижение внутриамниотического давления и непосредственный контакт предлежащей части плода с внутренним зевом. Ее применение наиболее обосновано при достаточной степени зрелости шейки матки. В ретроспективном исследовании, включавшем 353 пациентки с рубцом на матке, амниотомия была одним из методов индукции родов, а общая частота вагинального родоразрешения в группе с оценкой по шкале Бишопа ≥6 баллов составила 62% [10]. При этом амниотомия представляется относительно безопасной процедурой, способной сократить общую продолжительность родов, что имеет принципиальное значение с точки зрения снижения риска разрыва матки [5].

Несмотря на наличие в литературе отдельных исследований, посвященных различным аспектам родовозбуждения при наличии рубца на матке, сравнительный анализ клинической эффективности и перинатальных исходов при использовании преиндукции катетером Фолея и амниотомии как метода индукции родов в рассматриваемой группе пациенток представлен недостаточно. Отсутствие единых стандартизированных подходов и дискутабельность ряда клинических аспектов определяют научную и практическую значимость дальнейшего изучения данной проблемы, в том числе в условиях отечественной системы родовспоможения.

Цель исследования - провести сравнительную оценку клинической эффективности двух тактик ведения программированных родов у пациенток с рубцом на матке после КС: преиндукции катетером Фолея с последующей амниотомией при недостаточно зрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа 6-7 баллов) и индукции амниотомией при зрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа ≥8 баллов), а также оценить структуру материнских и перинатальных исходов в каждой исследуемой группе.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнено в дизайне ретроспективного когортного исследования на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы - в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с 2022 по 2024 г. Источником данных послужили истории родов и истории развития новорожденных, извлеченные из архива учреждения за указанный период. Сбор данных включал сведения об акушерском и соматическом анамнезе, клинических параметрах на момент госпитализации, методе и течении программированных родов, способе родоразрешения, а также о материнских и перинатальных исходах.

Все участницы исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и предоставили письменное добровольное согласие на свое участие и публикацию данных

Критерии включения в исследование: одноплодная беременность сроком от 37⁰ до 41⁶ нед гестации; наличие одного рубца на матке после предшествующего КС с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте; головное предлежание плода; живой плод; целый плодный пузырь; наличие медицинских показаний к родовозбуждению; информированное согласие пациентки на попытку родов через естественные родовые пути, зафиксированное в медицинской документации.

Критерии исключения (при наличии одного из следующих условий): 2 рубца на матке и более, а также рубец после корпорального КС или иных реконструктивных вмешательств на матке; признаки несостоятельности рубца по данным ультразвукового исследования (толщина нижнего маточного сегмента <2,0 мм и/или наличие структурных дефектов); тазовое предлежание плода; многоплодная беременность; предлежание или низкое расположение плаценты; анте­натальная гибель плода; тяжелые экстрагенитальные заболевания, являющиеся абсолютным показанием к плановому оперативному родоразрешению; преждевременное излитие околоплодных вод; неполнота медицинской документации, исключающая возможность ретроспективного анализа.

В соответствии с применявшимся методом 103 пациентки, включенные в исследование, были разделены на 2 группы.

Группа I - преиндукция катетером Фолея (n=53). В данную группу включали пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа от 6 до 7 баллов) при наличии показаний к программированным родам. Катетер Фолея (тип 18 Fr) устанавливали трансцервикально; после прохождения внутреннего зева баллон наполняли стерильным физиологическим раствором объемом 30-60 мл. Катетер фиксировали лейкопластырем к внутренней поверхности бедра пациентки с умеренным натяжением. Экспозиция составляла 12 ч либо до самопроизвольной экспульсии катетера. После извлечения или экспульсии катетера при достаточной степени зрелости шейки матки выполняли амниотомию, при необходимости начинали инфузию окситоцина в соответствии со стандартным протоколом. Интранатальный мониторинг проводился непрерывно с применением кардиотокографии.

Группа II - индукция амниотомией (n=50). В данную группу включали пациенток со зрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа ≥8 баллов), которым в качестве метода индукции родов выполняли амниотомию. Вскрытие плодного пузыря выполняли при шеечном раскрытии не менее 2 см. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 2 ч после амниотомии начинали инфузию окситоцина согласно действующему протоколу. Интранатальный мониторинг также осуществляли непрерывно с применением кардиотокографии.

Решение о смене акушерской тактики и переходе к экстренному КС принимали в соответствии с клинической ситуацией и действующими клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели рассматривали следующие параметры: частоту успешного родоразрешения через естественные родовые пути в каждой исследуемой группе; частоту экстренного КС и его показания; частоту разрыва матки; продолжительность родового акта от момента начала преиндукции или индукции до рождения плода; частоту применения окситоцина; частоту инфекционно-воспалительных осложнений (хориоамнионит, послеродовой эндометрит); частоту патологического кровотечения; оценку состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни; значение pH артериальной крови из пуповины; массу тела новорожденного при рождении; частоту перевода новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics версии 26 (IBM Corp., Armonk, NY, США). Нормальность распределения количественных переменных проверяли по критерию Шапиро-Уилка. Поскольку все анализируемые количественные показатели не подчинялись закону нормального распределения, они представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q1; Q3]), а также минимальных и максимальных значений (min-max). Для сравнения количественных переменных между группами использовали критерий Манна-Уитни. Качественные переменные представлены в виде абсолютных частот и относительных долей (абс., %); для их сравнения применяли точный критерий Фишера или критерий χ² Пирсона в зависимости от ожидаемых частот в ячейках таблицы сопряженности. Пороговым уровнем статистической значимости во всех проведенных тестах принимали значение p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика исследуемых групп

На первом этапе работы проводили сравнение клинико-демографических и акушерских характеристик пациенток исследуемых групп для подтверждения их исходной сопоставимости. Возраст пациенток представлен в табл. 1.

Группы статистически не различались по возрасту (p>0,05), что исключает влияние данного фактора на интерпретацию результатов исследования.

Индекс массы тела (ИМТ) является значимым модифицирующим фактором, способным оказывать влияние на скорость созревания шейки матки и эффективность родовозбуждения. Данные о значениях ИМТ на момент индукции родов представлены в табл. 2.

Межгрупповые различия оказались статистически незначимыми (p>0,05), что обеспечивает корректность последующих сравнений.

Наличие вагинальных родов в анамнезе - один из наиболее значимых предикторов успешного вагинального родоразрешения у пациенток с рубцом на матке. Распределение пациенток по данному критерию отражено в табл. 3.

В обеих группах большинство пациенток имели опыт родоразрешения через естественные родовые пути, при этом пациентки были статистически сопоставимы по данному признаку (p>0,05).

Срок гестации на момент родовозбуждения является важной характеристикой, определяющей как степень зрелости плода, так и исходное состояние шейки матки. Сравнение групп по данному показателю приведено в табл. 4.

Выявленное статистически значимое различие по сроку гестации (p<0,001) обусловлено дизайном исследования и отражает закономерность клинического применения изучаемых методов: преиндукция катетером Фолея, как правило, требуется при менее зрелой шейке матки, которая чаще встречается на меньших сроках доношенной беременности.

Интергенетический интервал оказывает прямое влияние на состоятельность рубца на матке: минимально допустимым считается промежуток не менее 2 лет. Данные об интервале между операцией КС и настоящей беременностью в исследуемых группах представлены в табл. 5.

Медианный интергенетический интервал в обеих группах превышал рекомендованный минимальный порог. Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,05), что подтверждает сопоставимость исходного состояния рубца между группами.

Предполагаемая масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) является предиктором эффективности попытки вагинального родоразрешения и учитывается при определении тактики ведения родов у пациенток с рубцом на матке. Сравнительные данные представлены в табл. 6.

Значения предполагаемой массы плода укладывались в диапазон нормальных показателей в обеих группах; статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05).

Степень зрелости шейки матки, оцениваемая по шкале Бишопа, представляла собой основной критерий, определявший включение пациентки в ту или иную группу исследования. Исходные значения оценки по шкале Бишопа перед началом программированных родов представлены в табл. 7.

Статистически значимое различие по данному показателю (p<0,001) закономерно вытекает из протокола включения: в группу преиндукции катетером Фолея отбирали пациенток с менее зрелой шейкой матки, тогда как в группу амниотомии - со зрелой. Данное различие носит дизайновый, а не случайный характер и отражает суть клинического вопроса, поставленного в исследовании.

Толщина нижнего маточного сегмента по данным УЗИ служит косвенным маркером состоятельности рубца на матке и принимается во внимание при выборе тактики родоразрешения. Распределение пациенток по градациям данного показателя представлено в табл. 8.

Структура распределения пациенток по категориям толщины нижнего маточного сегмента оказалась сопоставима в обеих группах (p>0,05).

Хронические экстрагенитальные заболевания способны оказывать влияние как на течение родового акта, так и на риск развития осложнений, что делает данный вид анализа обязательным при сопоставлении исследуемых когорт. Структура хронических заболеваний по системам органов представлена в табл. 9.

По всем анализируемым нозологическим формам межгрупповые различия оказались статистически незначимыми (p>0,05).

Осложнения настоящей беременности формируют акушерский фон, на котором осуществляется родовозбуждение, и нередко сами являются показанием к программированным родам. Структура акушерских осложнений в исследуемых группах отражена в табл. 10.

Ни по одной анализируемой нозологической форме осложнений беременности статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). Следует отметить, что наиболее часто встречавшиеся осложнения: преэклампсия, анемия и гестационный сахарный диабет - были ведущими медицинскими показаниями к программированным родам в рассматриваемой когорте.

Эффективность преиндукции и индукции родов

Мы исследовали частоту успешного вагинального родоразрешения как показатель клинической эффективности применявшихся методов. Сравнительные данные о способе родоразрешения в исследуемых группах представлены в табл. 11.

Несмотря на более высокую долю вагинальных родов в группе амниотомии, межгрупповые различия не достигли уровня статистической значимости (p>0,05). Таким образом, клиническая эффективность обоих методов в отношении достижения успешного вагинального родоразрешения у пациенток с рубцом на матке оказалась сопоставимой.

Потребность в дополнительном применении окситоцина для родовозбуждения или родостимуляции является косвенным показателем эффективности примененного метода и его способности самостоятельно обеспечивать развитие регулярной родовой деятельности. Данные о частоте применения окситоцина представлены в табл. 12.

Частота как родовозбуждения, так и родостимуляции окситоцином не различалась между группами (p>0,05), что свидетельствует о сопоставимой способности изучаемых методов обеспечивать самостоятельное прогрессирование родовой деятельности без дополнительной фармакологической поддержки.

Анализ структуры показаний к экстренному КС позволяет охарактеризовать спектр интранатальных осложнений, обусловивших смену акушерской тактики. Показания к оперативному родоразрешению в каждой группе представлены в табл. 13.

По всем категориям показаний к экстренному КС межгрупповые различия оказались статистически незначимыми (p>0,05). Ведущей причиной смены тактики в обеих группах был дистресс плода, тогда как случаи угрожающего разрыва матки носили единичный характер, что свидетельствует об удовлетворительном профиле безопасности обоих методов в отношении целостности рубца в процессе родового акта.

Продолжительность родового акта является важной характеристикой, оказывающей влияние как на риск инфекционных осложнений, так и на состояние плода. Сравнение групп по данному показателю представлено в табл. 14.

Статистически значимо большая продолжительность родового акта в группе преиндукции катетером Фолея (p<0,001) ожидаема, она объясняется необходимостью этапа механического созревания шейки матки, предшествующего непосредственному родовозбуждению. Данный факт следует учитывать при организации мониторинга и профилактики инфекционных осложнений у пациенток данной группы.

Материнские и перинатальные исходы

Оценка частоты материнских осложнений представляет собой ключевой аспект анализа безопасности изучаемых методов родовозбуждения у пациенток с рубцом на матке. Материнские осложнения в исследуемых группах представлены в табл. 15.

По совокупности анализируемых материнских осложнений статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,05). Единственный случай разрыва матки зарегистрирован в группе преиндукции катетером Фолея. Более высокая частота хориоамнионита в группе преиндукции катетером Фолея обусловлена значительно большей продолжительностью родового акта, однако это различие не достигло уровня статистической значимости. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом профиле безопасности обоих методов в отношении материнских исходов.

Состояние новорожденных оценивалось по комплексу стандартизированных клинических и лабораторных критериев. Основные показатели перинатальных исходов в исследуемых группах представлены в табл. 16 и 17.

По оценке по шкале Апгар на 1-й минуте жизни выявлено номинально значимое различие (p=0,047); к 5-й минуте оно нивелировалось. Учитывая, что данный результат был получен без поправки на множественность сравнений, данный результат следует интерпретировать с осторожностью и не рассматривать как самостоятельно значимый.

Частота перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в группах не различалась (p>0,05), что подтверждает безопасность обоих методов в отношении перинатальных исходов.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования позволили провести сравнительный анализ клинической эффективности двух различных тактик ведения программированных родов у пациенток с рубцом на матке: механической преиндукции с применением внутрицервикального катетера Фолея у пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки и амниотомии - у пациенток со зрелой шейкой. Совокупность полученных данных свидетельствует о том, что оба метода демонстрируют сопоставимую клиническую эффективность в отношении достижения успешного вагинального родоразрешения, при этом различаются по ряду вторичных параметров, имеющих самостоятельное клиническое значение. Принципиально важно учитывать, что группы исходно различались не только по тактике ведения программированных родов, но и по зрелости шейки матки и сроку гестации, что ограничивает прямое сравнение методов вне их клинического контекста.

Ключевым результатом исследования стало отсутствие статистически значимых межгрупповых различий по частоте вагинальных родов. Данная закономерность согласуется с данными ряда современных исследований. A.H. Al-Musailhi и соавт. в пилотном ретроспективном исследовании продемонстрировали сопоставимую частоту успешного вагинального родоразрешения при использовании катетера Фолея у пациенток с предшествующим КС, указав, что наличие вагинальных родов в анамнезе является предиктором успеха родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке [11].

Вместе с тем в литературе представлены данные, свидетельствующие о более высокой частоте успешных вагинальных родов при рубце на матке именно при использовании амниотомии в качестве самостоятельного метода индукции у пациенток со зрелой шейкой матки. J. Messing и соавт. в ретроспективном когортном исследовании показали, что при проведении индукции исключительно амниотомией, без дополнительного введения окситоцина, частота успешного вагинального родоразрешения закономерно выше, а продолжительность родового акта значимо короче, чем при сочетанном применении амниотомии и окситоцина [12]. Более высокая частота родов через естественные родовые пути в группе амниотомии настоящего исследования по сравнению с группой преиндукции катетером Фолея, несмотря на ее статистическую незначимость, вписывается в данную тенденцию и может объясняться принципиальным отличием исходного состояния шейки матки: зрелая шейка матки в группе амниотомии обусловливает более благоприятные условия для прогрессирования родовой деятельности.

Сопоставимая потребность в окситоцине в обеих группах заслуживает отдельного обсуждения. Отсутствие значимых межгрупповых различий по данному показателю свидетельствует о том, что механическая преиндукция обеспечивает адекватную подготовку шейки матки, позволяющую в дальнейшем достигать прогрессирования родов с сопоставимой частотой применения дополнительных методов стимуляции. Это согласуется с позицией U. Deshmukh, указывающей на допустимость и обоснованность применения механических методов как первого этапа программированных родов у пациенток с рубцом на матке с последующей амниотомией и подключением окситоцина при необходимости [13].

Большая продолжительность родового акта в группе преиндукции катетером Фолея ожидаема, она согласуется с данными зарубежных исследований. Указанное различие обусловлено необходимостью этапа преиндукции, неизбежно удлиняющего временной промежуток от начала вмешательства до рождения плода. J. Messing и соавт. также зафиксировали значимо более короткое время индукции при использовании амниотомии по сравнению с комбинированными методами [12].

В контексте настоящего исследования более продолжительный родовой акт в группе преиндукции с помощью катетера Фолея имеет принципиальное клиническое значение по двум причинам. Во-первых, он формирует повышенный инфекционный риск ввиду длительного пребывания катетера и последующего безводного промежутка после амниотомии. Во-вторых, пролонгированная механическая нагрузка на нижний маточный сегмент потенциально увеличивает риск несостоятельности рубца, хотя в настоящей работе частота разрыва матки оказалась единичной и статистически сопоставимой между группами.

Вопрос безопасности в процессе родовозбуждения является центральным при оценке любого метода в рассматриваемой когорте пациенток. Единственный случай разрыва матки, зафиксированный в группе преиндукции катетером Фолея, не позволяет делать выводы об отличии частоты данного осложнения между группами ввиду его крайне малой абсолютной частоты. Данное наблюдение, тем не менее, согласуется с имеющимися популяционными данными.

A.A. Merriam и соавт. в когортном исследовании установили, что использование баллонного катетера для индукции родов у пациенток с рубцом на матке не ассоциировано с повышенным риском разрыва матки [отношение шансов (ОШ) - 0,99 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,61-1,61], в отличие от простагландинов, увеличивающих этот риск в 2,6 раза [14]. Таким образом, отсутствие разрывов в группе амниотомии и единичный случай в группе Фолея вписываются в общую закономерность, согласно которой оба изучавшихся метода относятся к категории механически безопасных альтернатив фармакологической индукции. Использование простагландинов у пациенток с рубцом на матке в настоящем исследовании не применялось, что соответствует действующим клиническим рекомендациям.

Тенденция к более высокой частоте развития хориоамнионита в группе преиндукции катетером Фолея, не достигшая уровня статистической значимости, представляет самостоятельный клинический интерес. Биологически данная закономерность объяснима: продолжительное нахождение инородного тела в цервикальном канале с последующей амниотомией и более длительным безводным промежутком создает условия, благоприятствующие восходящей инфекции.

Данное предположение подтверждается результатами систематического обзора и метаанализа, включившего 16 рандомизированных исследований: ранняя амниотомия была ассоциирована с увеличением риска хориоамнионита по сравнению с поздней (ОШ - 1,46 при 95% ДИ 1,06-2,01), хотя и сопровождалась сокращением времени до родоразрешения [15]. Это подчеркивает необходимость тщательного мониторинга инфекционных маркеров при использовании данного метода преиндукции, прежде всего у пациенток с исходно повышенным риском инфекционных осложнений.

Анализ перинатальных исходов продемонстрировал в целом благоприятную картину в обеих группах. Единственным показателем, по которому были выявлены статистически значимые межгрупповые различия, стала оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни, тогда как к 5-й минуте данное различие нивелировалось. Транзиторное снижение оценки на 1-й минуте у новорожденных от матерей, рожавших после преиндукции катетером Фолея, по всей видимости, отражает адаптационную, а не патологическую реакцию и может быть обусловлено большей продолжительностью родового акта. Отсутствие межгрупповых различий по частоте перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и значениям pH пуповинной крови подтверждает клиническую незначимость выявленного различия по шкале Апгар.

Структура показаний к экстренному КС в обеих группах не имела статистически значимых различий, при этом ведущей причиной смены акушерской тактики был дистресс плода. Это согласуется с данными многоцентрового ретроспективного исследования D. Bolla и соавт., в котором у пациенток с рубцом на матке, подвергшихся преиндукции с использованием баллонного катетера, основным показанием к экстренному КС также стал дистресс плода (57,3%), тогда как несостоятельность рубца носила единичный характер [16]. Следует отметить, что угрожающий разрыв матки в качестве показания к экстренному КС носил единичный характер в обеих группах, что отражает адекватную реакцию рубца на сокращения матки в условиях непрерывного интранатального наблюдения.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо принимать во внимание при интерпретации результатов. Ретроспективный нерандомизированный дизайн и одноцентровой характер исследования ограничивают возможности обобщения полученных данных. Вследствие систематических исходных различий между группами (зрелость шейки матки, срок гестации) одномерное сравнение не позволяет изолировать вклад метода преиндукции/индукции от влияния конфаундеров; многофакторный анализ с поправкой на ключевые исходные характеристики в рамках настоящей работы не проводился. Сравнительно небольшой объем выборки не позволяет обеспечить достаточную статистическую мощность для обнаружения межгрупповых различий по редким осложнениям, прежде всего по разрыву матки; отсутствие статистически значимых различий не следует трактовать как доказательство эквивалентности методов. Вместе с тем именно в таком клиническом контексте: сравнение методов, применяемых при различной степени готовности шейки матки к родам, - и состоит практическая ценность настоящего исследования, поскольку он отражает реальную клиническую практику.

Заключение

Таким образом, совокупность полученных данных свидетельствует о том, что преиндукция родов катетером Фолея и амниотомия как метод индукции при рубце на матке обеспечивают сопоставимую вероятность успешного вагинального родоразрешения и демонстрируют приемлемые профили безопасности в отношении материнских и перинатальных исходов.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)