Parasitic uterine fibroids associated with laparoscopic myomectomy and morcellation: a clinical case

• Vitaly B. Tskhay
• Elvira K. Grebennikova
• Alla A. Andreeva
• Eliza Sh. Dzhunagova
• Dana D. Dzidzoeva
• Elvira M. Sarkarova

Abstract

Parasitic leiomyomas are rare extrauterine tumors, most often associated with prior myomectomy or spontaneous division of leiomyomas. Parasitic myomas typically arise after a subserosal pedunculated myomatous node loses its blood supply and begins to parasitize other organs, or after surgery using the morcellation technique. In recent years, with the widespread use of laparoscopic myomectomy and morcellation technology, cases of parasitic leiomyomas associated with this surgical procedure have become increasingly common. Currently, parasitic myoma is considered an iatrogenic pathology when its genesis is related to laparoscopic myomectomy using morcellation of myomatous nodes. This clinical case clearly demonstrates the typical development of parasitic myoma after myomectomy with morcellation, with characteristic histological features and typical clinical manifestations.

Keywords:case report; parasitic uterine myoma; laparoscopic myomectomy; morcellation; morcelloma

Введение

Миома матки является самым распространенным доброкачественным гинекологическим новообразованием [1, 2]. Лапароскопическая миомэктомия становится все более популярным органосберегающим методом хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста [3, 4]. Из‑за ограниченного диаметра инструмента для извлечения крупных миоматозных узлов из брюшной полости требуется их предварительное фрагментирование. Морцелляция - это метод хирургического вмешательства, при котором опухолевая ткань (в частности, миоматозные узлы) делится на мелкие фрагменты для ее извлечения через маленькие разрезы из брюшной полости [5]. Впоследствии мелкие фрагменты миомы могут имплантироваться в брюшную полость, получать кровоснабжение от окружающих структур и разрастаться, образуя паразитарные миомы с различными клиническими проявлениями в зависимости от расположения и размера [6]. Таким образом, паразитарные лейомиомы можно рассматривать как редкое позднее осложнение электрохирургической деструкции миоматозных узлов вследствие лапароскопической миом- или гистерэктомии [7, 8].

В 2016 г. I. Lete и соавт. опубликовали cистематический обзор, в котором представили информацию о 274 пациентках с паразитарными лейомиомами [9]. Средний возраст женщин составлял 40 лет (в диапазоне от 18 до 79 лет); у 154 (56%) женщин в анамнезе не было операций на матке, у остальных (120, 44%) ранее была проведена миом- или гистерэктомия. Наиболее частым клиническим симптомом была боль в животе (49%), а наиболее частым диагнозом - диссеминированный лейомиоматоз брюшины.

В данной статье мы представляем клиническое наблюдение паразитарной миомы после лапароскопической миом­эктомии с использованием морцелляции у пациентки, поступившей на плановую операцию с первоначальным диагнозом рецидива миомы матки.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 44 года, поступила на плановое оперативное лечение в гинекологическое отделение Красно­ярского краевого клинического центра охраны материнства и детства (КККЦОМД) 04.12.2025 по поводу рецидива миомы матки после ранее проведенной миомэктомии. Жалобы при поступлении на обильные менструации, учащенное моче­испускание.

Из анамнеза: в 2013 г. была впервые выявлена миома матки; в 2020 г. проведена лапароскопическая миомэктомия (удалены 4 миоматозных узла). После операции в течение 6 мес получала инъекции агониста рилизинг-гормона (диферелин 3,75 мг), в дальнейшем - комбинированные оральные контрацептивы (клайра) в течение 2 лет. За последние 6 мес отмечено быстрое увеличение размеров узлов миомы.

По результатам ультразвукового исследования: матка размерами 85×109×93 мм; миометрий изменен за счет большого количества узлов размерами: 75×45×65 и 35×21×31 мм (7-го типа по FIGO); 19×19×18 мм (6-го типа по FIGO); 24×22×24 и 10×8×9 мм (5-го типа по FIGO); 11×10×10 и 10×8×10 мм (4-го типа по FIGO).

По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ): МР-картина миомы матки. Диффузно-очаговая форма аденомиоза. Инфильтративный эндометриоз в среднем центральном компартменте.

По результатам бимануального влагалищного исследования установлено: матка увеличена до размеров 9-10 нед беременности, плотная, малоподвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются, своды свободные, глубокие.

Предоперационный диагноз: миома матки с множественными узлами (в том числе с узлом 7-го типа больших размеров). Рецидив миомы матки после миомэктомии. Диффузная форма аденомиоза. Наружный генитальный эндометриоз (поверхностный эндометриоз брюшины). Аномальные маточные кровотечения.

Данные лапароскопической операции: тело матки увеличено в размерах до 9-10 нед беременности в основном за счет утолщения задней стенки, матка малоподвижная. На передней стенке миоматозный узел размерами 15×15 мм (6-го типа по FIGO), на задней стенке - 20×20×6 мм (6-го типа по FIGO). Передне- и заднематочное пространства и крестцово-маточные связки - без патологии. Яичники и маточные трубы без патологических изменений. В области стенки нисходящего отдела ободочной кишки обнаружен миоматозный узел размерами 80×70 мм, с выраженной сосудистой сетью (рис. 1). В области брыжейки кишки обнаружены 2 небольших миоматозных узла, расположенных рядом, размерами 6×6 и 5×5 мм (рис. 2-4).

Миоматозные узлы, исходящие из стенки толстой кишки, захвачены поочередно на пулевые щипцы, над узлами рассечен серозный слой. Миоматозные узлы выделены и отсечены острым путем с биполярной коагуляцией сосудов. На десерозированный участок стенки толстой кишки наложены отдельные викриловые швы. Миоматозные узлы тела матки поочередно выделены и отсечены острым путем с биполярной коагуляцией сосудов. Все узлы удалены путем морцеллирования в защитном контейнере. Произведена санация брюшной полости, контроль гемостаза. Продолжительность операции составила 90 мин, общая кровопотеря - 300 мл.

Визуальное описание удаленных узлов: фрагменты миоматозных узлов бледно-желтого цвета, однородной структуры, плотной консистенции (рис. 5).

Результаты гистологического исследования. Микроскопическое описание: в присланном материале фрагменты ткани типичного лейомиоматозного строения в виде цельных мелких узлов, с характерной разнонаправленностью гладкомышечных волокон. Признаки клеточного полиморфизма отсутствуют. Митотическая активность в основном низкая, в отдельных фрагментах - очень низкая (0-1 митоз в 10 полях зрения при увеличении микроскопа ×40). Отмечаются участки слабого отека, скудная рассеянная лимфо‑, плазмоцитарная инфильтрация в отдельных полях зрения, наличие псевдокапсулы. Заключение по результатам гистологического исследования: лейомиома.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара с рекомендацией дальнейшего наблюдения у врача акушера-гинеколога амбулаторного звена.

Обсуждение

В доступных источниках литературы данная патология определяется как "паразитическая или паразитарная миома", "ятрогенная миома", "морцеллома", "блуждающая миома", "эктопическая миома", "лейомиоматоз" [10-12]. Поскольку рост фрагментов лейомиомы происходит медленно, ятрогенные паразитарные лейомиомы считаются поздними осложнениями лапароскопической миомэктомии [13].

По данным J.F. Van der Meulen и соавт., общая частота возникновения паразитарных миом после лапароскопической деструкции составила 0,12-0,95%. При этом медиана времени между операцией и постановкой диагноза составила 48,0 мес (диапазон 1-192 мес), а среднее количество паразитических миом составило 2,9 (±3,3) (диапазон 1-16) [14].

Считается, что именно микрофрагменты опухоли, оставшиеся незамеченными в полости малого таза и (или) в брюшной полости, дают начало паразитарным образованиям и в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются у пациенток, перенесших лапароскопическую миом- или гистерэктомию. Эти ятрогенные поражения могут располагаться на любом органе брюшной полости, на висцеральной, париетальной брюшине и в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки [15].

В 2014 г. после распространившихся случаев обнаружения паразитарных образований в брюшной полости метод незащищенной морцелляции и эвакуации частей опухоли из брюшной полости был подвергнут критике службой Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA USA) [16]. Эти заявления побудили оперирующих гинекологов искать новые методы, позволяющие выполнять данную процедуру надежным и безопасным способом. Именно к таким методам относится использование защитных пакетов, которые снижают риск распространения микрофрагментов миомы и злокачественных новообразований в брюшной полости.

Заключение

Описанное клиническое наблюдение говорит о том, что при дифференциальной диагностике пациенток с солидными опухолями брюшной полости или малого таза, перенесших лапароскопическую операцию по удалению миомы матки с использованием энергетического морцеллятора, следует учитывать возможность развития паразитарной миомы. Гинекологи должны знать о риске развития ятрогенной паразитарной миомы как позднего осложнения лапароскопической миом- или гистерэктомии. Во избежание подобных осложнений любая операция, связанная с измельчением макропрепарата в зоне хирургического вмешательства, должна выполняться с использованием защитного пакета и завершаться тщательным "промыванием" (санированием) зоны оперативного вмешательства и прилежащих пространств [6, 13, 15]. Кроме того, пациентки после таких операций должны находиться под тщательным наблюдением как минимум до наступления менопаузы.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)