Integrating a multimodal analgesia incorporating transcutaneous electrical nerve stimulation into postoperative pain management for gynecological patients

• Barinov S.V.
• Dmitriy M. Kochev
• Egor A. Khoroshkin
• Tirskaya Yu.I.
• Oksana V. Lazareva
• Tatyana V. Kadtsyna
• Yuriy I. Chulovskiy
• Lyudmila L. Shkabarnya
• Alyona N. Ellert
• Irina I. Sidorinа
• Maxim N. Gritsyuk

Abstract

The aim of the study was to improve postoperative pain management in gynecological patients after laparoscopic and laparotomic surgery based on the application of a combined analgesia using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).

Material and methods. This randomized controlled study included 103 gynecological patients. Group A (n=53) – patients who received combined analgesia (drug-induced pain relief and TENS): subgroup А1 (n=41) – patients after laparoscopic surgery, subgroup A2 (n=12) – patients after laparotomic surgery; group B (n=50) – patients who received only medicinal analgesia: subgroup B1 (n=40) – patients after laparoscopic surgery, subgroup B2 (n=10) – patients after laparotomic surgery.

Results. Patients from group A had a more rapid decrease in postoperative pain level (p<0,001). Patients from subgroup A1 (p<0,001) and subgroup A2 (p<0,05) had a reduced need for nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and tramadol administration respectively. The incidence of postoperative vomiting was lower in subgroup A1 than in subgroup B1; the occurrence of postoperative intestinal paresis was less frequent in subgroup A2 compared to subgroup B2.

Conclusion. Usage of multimodal analgesia incorporating TENS in gynecological patients allows to cure postoperative pain faster, to decrease the amount of NSAIDs and opioid analgesics, administred after surgery, to reduce the incidence of postoperative vomiting and intestinal paresis.

Keywords: laparoscopy; postoperative period; postoperative pain; transcutaneous electric nerve stimulation (TENS)

Введение

Послеоперационная боль является одной из основных проблем хирургического лечения гинекологической патологии, с которой сталкиваются пациентки [1]. Она снижает качество жизни и темпы восстановления после операции, а также может приводить к ряду осложнений, увеличивающих срок нахождения в условиях круглосуточного стационара, а эффективность ее купирования может стать основным фактором, влияющим на удовлетворенность пациентки лечением [2].

Основной метод борьбы с послеоперационной болью - лекарственная аналгезия, для которой, в зависимости выраженности болевого синдрома, наличия противопоказаний, индивидуальной непереносимости, соматической патологии, применяют парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиоидные анальгетики [3]. Несмотря на значительную эффективность такого метода обезболивания, вышеупомянутые медикаменты могут вызывать такие нежелательные эффекты, как эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, гипокоагуляцию и кровотечения в раннем послеоперационном периоде, острую печеночную недостаточность, тошноту, рвоту, парез кишечника, угнетение дыхания [4]. Для эффективного купирования послеоперационной боли и снижения частоты побочных эффектов предложено множество методов.

Концепция безопиоидной аналгезии имеет обширную поддержку в научном и медицинском сообществах [5]. Одним из эффективных немедикаментозных методов борьбы с болевым синдромом после хирургического лечения является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) - методика обезболивания с использованием электрических импульсов высокой частоты (>80 Гц) и короткой длительности (<150 мкс), генерируемых специальным переносным прибором и доставляемых через накожные электроды, накладываемые на дерматом, соответствующий локализации боли [1, 3]. Обезболивающий эффект при ЧЭНС обеспечивается за счет прохождения электрического импульса по толстым афферентным волокнам эпикритической чувствительности и конкурентной блокаде нервного импульса, проходящего по тонким волокнам болевой чувствительности [3].

Использование ЧЭНС для лечения хронической (в том числе тазовой) боли, боли в родах демонстрирует хорошие результаты [1, 6]. В настоящий момент в литературе сведения об эффективности применения этого метода для купирования острой боли в послеоперационном периоде ограничены, поэтому исследования в данной области представляют для нас значительный интерес.

Цель исследования - улучшение результатов обезболивания у пациенток, перенесших оперативные вмешательства, на основе применения ЧЭНС.

Материал и методы

Проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 103 пациентки гинекологического отделения БУЗОО "Областная клиническая больница", госпитализированных в период с января по сентябрь 2025 г., которым было проведено хирургическое лечение.

Группа А (n=53) - пациентки, которым в послеоперационном периоде для обезболивания применяли комбинированный метод, включавший медикаментозную (внутривенное введение 2 мл кетопрофена 5% и внутримышечное введение 2 мл трамадола 5%) аналгезию и ЧЭНС физио­терапевтическим прибором Sure+ (Embagyn+) на программе PAIN (электроды фиксировали паравертебрально на уровне II и IV крестцовых позвонков). Длительность одного сеанса обезболивания составляла 60 мин.

Группа B (n=50) - пациентки, получавшие только медикаментозное обезболивание. В зависимости от типа хирургического доступа пациентки в исследуемых группах были разделены на 4 подгруппы: А1 (n=41) - пациентки после лапароскопических операций и A2 (n=12) - пациентки после лапаротомических операций, которым проводилась комбинированная аналгетическая терапия; B1 (n=40) - пациентки после лапароскопических операций и B2 (n=10) - пациентки после лапаротомических операций, которым проводилось стандартное медикаментозное обезболивание.

Критерии включения в группу А: проведенное лапароскопическое или лапаротомическое хирургическое лечение, наличие послеоперационной боли, согласие на применение комбинированного метода обезболивания с использованием аппаратной ЧЭНС.

Критерии включения в группу В: проведенное лапароскопическое или лапаротомическое хирургическое лечение, наличие послеоперационной боли.

Критерии исключения из исследования: острый воспалительный процесс органов брюшной полости и малого таза, активный туберкулез органов малого таза, злокачественное новообразование или беременность на момент наблюдения, наличие кардиостимулятора или нарушений сердечного ритма, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, послеродовый период, болезнь Альцгеймера, умственная отсталость, нарушение свертываемости крови, мочекаменная или желчнокаменная болезнь, почечная и печеночная недостаточность.

Методика применения: электроды фиксировали паравертебрально на уровне II и IV крестцовых позвонков. Сеанс обезболивания проводился один раз в 6 ч, длительность одного сеанса обезболивания составляла 60 мин. При появлении болевого синдрома пациентки самостоятельно начинали очередной сеанс обезболивания и контролировали интенсивность импульсов.

Выраженность боли определяли в соответствии с Визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) в послеоперационном периоде до начала обезболивания, через 1; 24 и 48 ч после начала обезболивания, оценивали потребность в лекарственных анальгетиках у пациенток в исследуемых группах. В течение всего периода наблюдения пациентки группы А могли свободно использовать ЧЭНС в соответствии с инструкцией. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода, данные лабораторных исследований на 3-и сутки послеоперационного периода.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel, IBM SPSS Statistics 27, MedCalc 23.3.7. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали расчет среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD) в формате M(SD). Для анализа количественных данных с ненормальным распределением использовался расчет медианы (Me), 25% и 75% квартилей в формате Me (25% квартиль; 75% квартиль). Нормальность распределения данных в выборке была проверена с помощью расчета критерия Колмогорова-Смирнова, распределение считалось нормальным при p>0,05. Качественные показатели представлены в абсолютных и относительных величинах (%). Для сравнения непараметрических качественных данных в двух независимых группах мы проводили расчет показателя χ² и точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 30) с определением p-значения. Для сравнения непараметрических ранговых и количественных переменных был использован расчет критерия Манна-Уитни (U). Различия считались статистически значимыми при р≤0,05, однако стоит помнить об ошибках первого и второго рода, вероятность которых равна 5 и 20% соответственно.

Результаты

Структура гинекологической патологии в исследуемых группах представлена в табл. 1.

Для подтверждения однородности групп проведена оценка возраста и индекса массы тела (ИМТ) пациенток в исследуемых группах. Возраст пациенток в группе А составил 43,0 (34,0; 50,0) года, в группе В - 43,5 (39,0; 52,0) года (U=1178,500; p=0,333), ИМТ (кг/м²) в основной группе и группе сравнения составили 26,0 (23,5; 30,0) и 27,5 (24,0; 32,5) соответственно (U=1082,500; p=0,108). Отсутствие статистически значимых различий свидетельствует об однородности групп.

До начала аналгетической терапии при оценке выраженности болевого синдрома в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий не выявлено (p=0,093). У пациенток из группы А отмечено более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома в сравнении с пациентками из группы B через 1 ч (p<0,001), 24 ч (p<0,001) и 48 ч (p<0,001) после начала аналгезии (табл. 1, 2).

В группе А было проведено 4 (3; 5) сеанса ЧЭНС в сутки, интенсивность электрического импульса составила 35 (27; 40) мА.

Через 1 ч после начала обезболивания с использованием ЧЭНС пациентки из подгруппы А1 отмечали более выраженное уменьшение боли, чем пациентки из подгруппы В1 (p<0,001) (рис. 1, 2), вплоть до полного исчезновения боли в подгруппе А1 через 48 ч после начала обезболивания (см. рис. 1, 3); аналогичная тенденция была выявлена и при оценке интенсивности боли у пациенток после лапаротомических операций, где выраженность болевого синдрома у пациенток из подгрупп А2 и В2 через 1 ч от начала аналгезии снизилась на 3,0 и 1,5 балла соответственно (p<0,001), а при наблюдении в течение 48 ч в подгруппе А2 отмечено снижение интенсивности послеоперационной боли в 7,5 раза по сравнению с исходными значениями (см. рис. 1-3).

В группе А через 1 ч после начала обезболивания выраженность болевого синдрома уменьшилась в 2 раза (p<0,001), через 48 ч - в 6 раз (табл. 3), в то время как в группе В - лишь в 1,1 раза (p<0,001).

У пациенток в подгруппе А1 потребность во введении кетопрофена была ниже как в 1-е (p<0,001), так и во 2-е сутки (p<0,001) послеоперационного периода, чем у пациенток в подгруппе В1; различий в отношении частоты использования трамадола в исследуемых группах выявлено не было (табл. 4).

Мы отметили снижение кратности введения трамадола на 1-е (p=0,049) и 2-е (p=0,047) сутки после лапаротомии у пациенток, которым проводили комбинированную аналгезию с использованием ЧЭНС, в сравнении с пациентками, получавшими только лекарственные анальгетики (табл. 5).

В группе А 8 пациенток отказались от использования ЧЭНС после первого сеанса обезболивания в связи с отсутствием обезболивающего эффекта. Из них у двух пациенток выраженность боли по ВАШ была оценена менее чем на 4 балла, у 1 пациентки - на 5 баллов. ИМТ пациенток из группы А, не отметивших обезболивающего эффекта при использовании ЧЭНС, составил 31,5 (24,5; 42,0) кг/м², что значительно превышало ИМТ 25,0 (22,5; 30,0) кг/м² у пациенток той же группы, которые были удовлетворены применением комбинированного метода обезболивания (U=99,000; p=0,044).

Продолжительность использования ЧЭНС суммарно за сутки составила 160 (120; 200) мин, интенсивность электрического импульса - 35 (27; 40) мА.

В ходе оценки клинического течения послеоперационного периода установлено: в группе B рвота, требующая назначения антиэметической терапии, отмечена у 17 пациенток (34,0%); в группе A аналогичный нежелательный эффект зафиксирован лишь у 6 пациенток (11,3%), и исключительно после лапаротомических вмешательств (χ²=7,630; p=0,006). В ходе исследования оценена частота послеоперационного пареза кишечника, требующего медикаментозной стимуляции моторики. Результаты по группам: группа А - осложнения выявлены у 2 пациенток (3,8 %), обе перенесли лапаротомические операции; группа В - парез зарегистрирован у 9 пациенток (18,0%) (χ²=5,307; p=0,022) (из них 2 пациентки - после лапароскопических операций; 7 пациенток - после лапаротомических операций). Дополнительно отмечено, что у пациенток подгруппы В1 через 24 ч после операции фиксировалась более низкая температура тела (p=0,021). Анализ других показателей клинического течения послеоперационного периода в исследуемых группах не выявил значимых различий.

При анализе лабораторных показателей на 3-и сутки послеоперационного периода статистически значимых различий между подгруппами А1, В1, А2, В2 по следующим параметрам не выявлено в уровнях лейкоцитов в сыворотке венозной крови; лейкоцитарной формуле; содержании гемоглобина (p>0,05) (табл. 6, 7).

Обсуждение

В исследовании E. Yilmaz и соавт. (2019), в котором приняли участие 52 пациента после пластики паховой грыжи, продемонстрировано более выраженное снижение болевого синдрома у пациентов, которым применялась ЧЭНС. В контрольной группе (плацебо‑контроль: наложение электродов без подачи электрического импульса) зафиксировано нарастание болевого синдрома с 2 до 5 баллов по ВАШ в течение 4 ч [7]. В нашем исследовании более выраженная динамика уменьшения болевого синдрома была выявлена у пациенток, которым с целью обезболивания, помимо лекарственных средств, применяли ЧЭНС (p<0,05). Усиления боли в контрольной группе не наблюдалось.

В одной из обзорных статей авторы заявили об эффективности ЧЭНС в качестве адъювантного метода обезболивания в дополнение к НПВС и опиоидам после торакотомий, лапароскопических, лапаротомических, ортопедических и нейрохирургических операций, который не только уменьшает выраженность болевого синдрома, но и значительно снижает потребность пациентов в обезболивающих препаратах; авторы отмечают необходимость дальнейших исследований в области немедикаментозной послеоперационной аналгезии с включением как можно большего количества пациентов [8]. Нами получены аналогичные результаты: использование ЧЭНС позволило уменьшить частоту введения лекарственных анальгетиков как после лапароскопических (p<0,001), так и после лапаротомических операций (p=0,047).

По результатам нашего наблюдения у пациенток, которым проводили комбинированное обезболивание с использованием ЧЭНС, реже наблюдались такие нежелательные эффекты как рвота (p=0,003) и парез кишечника (p=0,022), что, вероятнее всего, связано со сниженным потреблением опиоидов. Ряд авторов приводят данные о более благоприятном течении послеоперационного периода при ограниченном использовании опиоидов или применении безопиоидной анестезии и аналгезии [1, 4]. Так, в метаанализе J.F. Fiore и соавт. (2022) была выявлена связь между назначением опиоидов после операции и повышенным риском возникновения тошноты, рвоты, пареза кишечника, головокружения [9].

Заключение

Результаты исследования демонстрируют, что комбинированное применение ЧЭНС и лекарственной аналгезии позволяет снизить интенсивность боли (оцениваемую по ВАШ) у пациенток гинекологического профиля в послеоперационном периоде: после лапароскопических операций - с 5 до 0 баллов; после лапаротомических операций - с 7,5 до 1 балла. Применение ЧЭНС приводит к: двукратному снижению потребности в НПВС у пациенток после лапароскопических операций; сокращению в среднем на 1 инъекцию в сутки потребности в опиоидных анальгетиках у пациенток после лапаротомических операций. Кроме того, комбинированное использование ЧЭНС с медикаментозной аналгезией в нашем исследовании позволило снизить частоту возникновения послеоперационной рвоты и пареза кишечника в 2,8 и 4,5 раза соответственно, не влияя на показатели температуры тела и данные лабораторных исследований в послеоперационном периоде.

References

1. De Cassai A., Geraldini F., Tulgar S., et al. Opioid-free anesthesia in oncologic surgery: the rules of the game. J Anesth Analg Crit Care. 2022; 2 (1): 8.
2. Glowacki D. Effective pain management and improvements in patients’ outcomes and satisfaction. Crit Care Nurse. 2015; 35 (3): 33–43.
3. Morgan J.E. Jr., Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical anesthesiology. 4th ed. Transl. from Engl. Moscow: BINOM, 2018: 1216 p. (in Russian)
4. Olausson A., Svensson C.J., Andréll P., et al. Total opioid-free general anaesthesia can improve postoperative outcomes after surgery, without evidence of adverse effects on patient safety and pain management: а systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol. Scand. 2022; 66 (2): 170–85.
5. Buchatskaya K.I., Korol’kov O.Yu., Gritsan A.I. Perioperative opioid-free anesthesia in laparoscopic treatment. Anesteziologiya i reanimatologiya [Anesthesiology and Reanimatology]. 2023; (6): 91–8. DOI: https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306191 (in Russian)
6. Barinov S.V., Tirskaya Yu.I., Kadtsyna T.V., et al. Experience of using transcutaneous electrical neurostimulation in pain relief during labor // Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13 (1); 36–43 (in Russian)
7. Yılmaz E., Karakaya E., Baydur H., Tekin İ. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain and patient satisfaction. Pain Manag Nurs. 2019; 20 (2): 140–5.
8. Kerai S., Saxena K.N., Taneja B., et al. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation in post-operative analgesia. Indian J Anaesth. 2014; 58 (4): 388–93.
9. Fiore J.F. Jr., El-Kefraoui C., Chay M.A., et al. Opioid versus opioid-free analgesia after surgical discharge: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2022; 399 (10 343): 2280–93.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)