Pelvic organ prolapse and extragenital diseases

• Mekan R. Orazov
• Farida F. Minnullina

Abstract

Pelvic organ prolapse (POP) is a significant medical and social problem affecting up to 50% of postmenopausal women. The pathogenesis of POP is traditionally attributed to mechanical factors, while the role of cardiometabolic disorders remains poorly understood.

The aim of the study was to evaluate the relationship between cardiovascular diseases and metabolic disorders in the development of postpartum ovarian dysfunction.

Material and methods. A prospective comparative study was conducted among 150 patients with postpartum ovarian dysfunction (POD) (study group) and 60 women without it (control group). BMI, the presence of cardiovascular diseases, hypertension, obesity, hypercholesterolemia, and diabetes mellitus were assessed. The prospective cohort is ongoing; this study presents preliminary results.

Results. The study and control groups were comparable in age (61.3±9.8 vs 60.8±8.4 years; p=0.726). A statistically significant association was found between POP and cardiovascular diseases (OR 2.52; 95% CI 1.78–3.56; p<0.001); hypertension (RR 1.93; 95% CI 1.38–2.71; p<0.001); overweight (BMI≥25 kg/m²: RR 1.36; 95% CI 1.12–1.65); obesity (BMI≥30 kg/m²: RR 1.74; 95% CI 1.05–2.88; p<0.05). In the examined cohort, hypercholesterolemia and diabetes mellitus did not show a significant association with POP.

Conclusion. A link was established between cardiometabolic disorders and the risk of developing POP, which confirms the need for a multidisciplinary approach to the clinical examination of such patients, including the assessment and correction of not only gynecological but also cardiometabolic diseases, determining the choice of treatment method.

Keywords: pelvic organ prolapse; risk factors; cardiovascular diseases; arterial hypertension; hypertension; metabolic syndrome; diabetes mellitus; hypercholesterolemia

Актуальность

Пролапс тазовых органов (ПТО), называемый также урогенитальным пролапсом, - это патологическое состояние, заключающееся в опущении тазовых органов (матки, мочевого пузыря, кишечника и влагалища) вследствие ослабления поддерживающих структур тазового дна [1-3]. Дисфункцию тазового дна выявляют у половины женщин, обращающихся за плановой гинекологической помощью, причем у 3-6% из них наблюдается опущение тазовых органов за пределы девственной плевы [4, 5].

Риск перенести операцию по поводу ПТО или стрессовой инконтиненции в течение жизни составляет, по разным данным, от 6,3 до 20%, а потребность в повторном вмешательстве по поводу рецидива ПТО возникает у каждой третьей пациентки [1-3, 6, 7]. ПТО является основным показанием к гистерэктомии у женщин в период постменопаузы. В структуре таких операций на долю пролапса приходится 15-18% (во всех возрастных группах) [5].

Несмотря на то что среди пациенток с ПТО преобладают женщины пожилого и старческого возраста, максимальное число оперативных реконструкций выполняют пациенткам 50-60 лет, т.е. в возрасте высокой социальной и семейной активности [8]. И хотя ПТО редко приводит к тяжелой заболеваемости или смертности, он вызывает дискомфорт, чувство выпячивания и давления во влагалище, сексуальную дисфункцию, нарушения мочеиспускания, дефекации, вплоть до мочевой и каловой инконтиненции, что крайне неблагоприятно влияет на повседневную деятельность и качество жизни женщины [5].

Эксперты прогнозируют рост заболеваемости ПТО на 50% к 2050 г. в связи с постарением населения [3, 5]. Ведение растущей когорты пациенток с ПТО ложится серьезным экономическим бременем на системы здравоохранения во всем мире. Клинические, социальные и экономические аспекты ПТО объясняют растущий интерес к решению данной проблемы как со стороны врачей и исследователей, так и со стороны организаторов здравоохранения.

Традиционно в патогенезе ПТО ведущую роль отводят классическим факторам риска, сопряженным с механическим повреждением структур тазового дна (вагинальные роды, инструментальные пособия в родах, акушерский травматизм, операции на тазовом дне); состояниям, связанным с хроническим повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запор), а также дефектам соединительной ткани (в том числе наследственно детерминированным) [9-13].

В этой связи влияние ожирения эксперты объясняли также в рамках механистической теории. Безусловно, избыточная масса тела (главным образом висцеральное ожирение) приводит к постоянному повышению интраабдоминального давления, что в свою очередь вызывает хроническую перегрузку мышц и связочного аппарата тазового дна с их дальнейшим ослаблением [14].

Большинство исследователей, выявивших положительную корреляцию между ожирением и ПТО, акцентировали внимание на механизме хронического повышения абдоминального давления: увеличение нагрузки на мышцы тазового дна, что способствует их структурным и неврологическим повреждениям и развитию ПТО [15, 16]. Вклад метаболических и сосудистых осложнений ожирения в патофизиологию ПТО крайне недостаточно освещен в научной литературе [17, 18].

Накопленные данные свидетельствуют, что одни лишь механические факторы не могут полностью объяснить весь патогенез ПТО. Логично предположить, что свой вклад в заболеваемость ПТО могут вносить сосудистые и метаболические расстройства, развивающиеся вследствие нарушения микроциркуляции, оксидативного стресса и воспаления в мягких тканях тазового дна, что влечет за собой изменения их свойств.

Ожирение и сосудистые нарушения ассоциированы с окислительным стрессом, в основе которого лежит дисбаланс между активными формами кислорода (АФК) и системами антиоксидантной защиты на уровне клеток, тканей или органов. В условиях дисбаланса АФК спонтанно атакуют биомолекулы (такие как ДНК, РНК, белки и липиды), что влечет за собой гибель клеток, нарушение процесса синтеза коллагена и эластина, и, как результат, - развитие ПТО [19].

Отдельного внимания в этом контексте заслуживает артериальная гипертензия - частый спутник ожирения и метаболического синдрома (МС), самостоятельная патогенетическая роль которого в развитии ПТО на сегодняшний день изучена крайне мало. Важно отметить, что частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболических расстройств в старшей возрастной группе растет, равно как и увеличение распространенности ПТО.

Задачей настоящего исследования стал комплексный анализ связи болезней сердечно-сосудистой системы, компонентов МС с развитием ПТО. Полученные результаты могут послужить основой для разработки новых стратегий профилактики и лечения ПТО.

Цель исследования - оценить ассоциацию между ССЗ, метаболическими нарушениями и риском развития ПТО.

Материал и методы

В рамках настоящей работы было организовано проспективное сравнительное аналитическое исследование на клинической базе ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татар­стан" (г. Казань). Набор пациенток осуществлялся в период 2023-2024 гг. В основную группу были включены 150 женщин с диагностированным генитальным пролапсом. Группу контроля составили 60 гинекологических пациенток без ПТО, поступивших для планового оперативного лечения. Набор проспективной выборки продолжается, а в данной работе представлены промежуточные результаты.

Перед исследованием было получено одобрение локального этического комитета РКБ Минздрава РТ; при этом все пациентки, включенные в работу, подписали информированное согласие.

Мы проанализировали корреляцию сосудистых и метаболических факторов риска с развитием ПТО. Среди изученных нами показателей - возраст больных, антропометрические данные, такие как масса тела и индекс массы тела (ИМТ), наличие ССЗ, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, ожирения.

Критерии включения в исследование: возраст - 18 лет и старше; для основной группы - ПТО, подтвержденный объективными методами исследования; для контрольной группы - отсутствие объективных и субъективных признаков ПТО; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: беременность или лактация; острые воспалительные заболевания тазовых органов; хронические заболевания в стадии декомпенсации; онкологические заболевания в анамнезе; отказ от подписания информированного согласия.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнена с применением современных аналитических пакетов SPSS 26.0 (IBM Corp., США) и R 4.2.0. Характер распределения количественных переменных оценивался с использованием критерия Шапиро-Уилка. Поскольку эмпирическое распределение изучаемых показателей не имело значимых отклонений от нормального (p>0,05), данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Для основных показателей дополнительно рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ).

Сравнение независимых выборок по количественным признакам проводилось с помощью t-критерия Стьюдента (при равенстве дисперсий, критерий Левена p>0,05) или t-критерия Уэлча (при неравенстве дисперсий). Для оценки силы и направленности ассоциаций рассчитан относительный риск (ОР) с 95% ДИ.

Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

Возрастной диапазон в участниц исследования с ПТО (n=150) составил от 36 до 79 лет, средний возраст - 61,3±9,8 года. Контрольная группа (n=60) была репрезентативна: возраст участниц - от 34 до 78 лет, средний - 60,8±8,4 года. Статистически значимой разницы по возрасту между группами не выявлено (p=0,726).

Масса тела женщин с ПТО варьировала от 52 до 101 кг, средняя величина составила 73,2±13,7 кг (95% ДИ 70,98-75,42); в контрольной - от 49 до 95 кг (средняя - 69,5±14,3; 95% ДИ 65,8-73,2). Статистический анализ не выявил значимых различий в средней массе тела между основной и контрольной группами (p=0,075).

Более показательны результаты вычисления ИМТ: у пациенток с ПТО индекс составил в среднем 27,7±4,7 кг/м² (95% ДИ 27,0- 28,4), без ПТО - 25,6±4,9 кг/м² (95% ДИ 23,7-27,5). Разница между группами была статистически достоверна (р=0,005), что подтверждает роль избыточной массы тела как фактора, ассоциированного с ПТО.

Распространенность ожирения в основной и контрольной группах составила соответственно 34,7% (95% ДИ 27,1-43,1) и 20% (95% ДИ 11,8-32,2). Различия между группами также оказались статистически значимыми (р˂0,05).

У женщин, страдающих ПТО, ССЗ регистрировали в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе: у 58,6% пациенток (95% ДИ 49,6-67,2) и у 23,3% (95% ДИ 13,2-37,0) соответственно. Различия между группами были достоверны (р˂0,05).

У 61,3% женщин с пролапсом подтверждена гипертоническая болезнь: I степень - у 9,3% от числа всех участниц основной группы, II степень - у 38,7%; III степень - у 13,3%. Гипертоническая болезнь в контрольной группе диагностирована у 31,2% женщин (различия статистически значимы, р˂0,001). Высокая распространенность гипертонической болезни (особенно II и III степени) у пациенток с ПТО подтверждает необходимость дальнейшего изучения роли системных сосудистых факторов в патогенезе пролапса.

Гиперхолестеринемия выявлена у 44,7% пациенток с ПТО и у 40,6% в контрольной группе, что свидетельствует о высокой распространенности нарушений липидного обмена в женской популяции старшего возраста в целом. Однако различия между группами оказались недостоверны (p=0,71).

Не выявлено статистически значимой разницы между группами в заболеваемости сахарным диабетом: в основной и контрольной группе она составила 14,7 и 13,3%, что соответствует общепопуляционной частоте сахарного диабета (14%).

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали ассоциацию ССЗ и ряда метаболических нарушений с развитием ПТО:

1. По возрасту группы были сопоставимы: средний возраст участниц, страдающих пролапсом, составил 61,3±9,8 года, в контрольной группе - 60,8±8,4 года (p=0,726), что исключает влияние возрастного фактора при дальнейшем анализе.

2. ССЗ ассоциированы с 2,5-кратным повышением риска развития ПТО (ОР 2,52; 95% ДИ 1,78-3,56; р<0,001). В частности, гипертоническая болезнь увеличивает риск развития ПТО в 1,9 раза (ОР 1,93; 95% ДИ 1,38-2,71; р<0,001).

3. Избыточная масса тела и ожирение являются значимыми факторами риска: избыточная масса тела (ИМТ ≥25 кг/м²) ассоциирована с повышением риска развития ПТО в 1,4 раза (ОР 1,36; 95% ДИ 1,12-1,65); ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) - в 1,7 раза (ОР 1,74; 95% ДИ 1,05-2,88; р<0,05).

4. Уровни других метаболических нарушений (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) в основной и контрольной группах обследованных оказались сопоставимы - статистически значимых отличий не выявлено.

Полученные результаты поддерживают теорию о сосудистом генезе ПТО, где хроническая ишемия мягких тканей тазового дна вследствие гипертензии, системных сосудистых нарушений играет ключевую роль в патогенезе, в отличие от исключительно механической теории. Вместе с тем значимый вклад может вносить метаболический компонент с характерным оксидативным стрессом и системным воспалением.

Обсуждение

J.O. DeLancey и соавт. предложили "модель продолжительности жизни". Авторы объединили факторы риска, связанные с физиологией, анатомией, генетикой и образом жизни, в три основные фазы жизни человека, чтобы описать, как эти факторы способствуют опущению тазовых органов на разных этапах жизни и какие независимые и кумулятивные эффекты они оказывают на функцию тазового дна [20]. У человека с хорошим функциональным резервом в течение жизни ПТО может и не развиться, а при низком резерве - манифестировать в раннем или позднем возрасте. В процессе роста и развития действие предрасполагающих факторов может повышать восприимчивость женщины к ПТО. Ткани после травматичных родов, в результате оперативных вмешательств на тазовом дне или органах малого таза, могут восстановиться полностью, частично или не восстановиться вовсе. В качестве внутренних драйверов восстановления могут выступать факторы образа жизни, соматической заболеваемости, обмена веществ [19].

В ряде наблюдательных исследований сообщалось о связи образа жизни, метаболических нарушений и социально-экономического статуса с развитием ПТО [5]. Однако до сих пор не выяснено, являются ли эти связи причинно-следственными.

H. Liu и соавт. (2023) оценили причинно-следственные связи между метаболическими факторами и ПТО с применением метода менделевской рандомизации [5]. Было установлено, что увеличение соотношения окружностей талии и бедер (Waist-to-Hip Ratio, WHR) на одно стандартное отклонение ассоциировано с повышением вероятности развития ПТО [отношение шансов (ОШ) 1,02; 95% ДИ 1,01-1,03; p<0,001]. После коррекции по ИМТ (WHRadjBMI - Waist-to-Hip Ratio adjusted for BMI) данная взаимосвязь сохраняла статистическую значимость (ОШ 1,017; 95% ДИ 1,01-1,025; p<0,001). Кроме того, выявлена обратная зависимость между уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и риском развития ПТО. Увеличение концентрации ЛПВП на одно стандартное отклонение ассоциировано со снижением вероятности развития пролапса на 9% (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,84-0,98; p=0,049) [5].

G. Gava и соавт. высказали гипотезу, что распространенность МС и его компонентов была выше у женщин в период постменопаузы с ПТО, чем у женщин того же возраста без ПТО [21]. Второстепенной целью исследования был анализ связи между МС и его компонентами и тяжестью ПТО. Авторы включили в исследование 122 пациентки с ПТО [стадированных по системе POP-Q (система количественной оценки пролапса тазовых органов)] и 77 - без ПТО [21]. Учитывалось наличие МС и его компонентов - повышенного уровня триглицеридов (ТГ), окружности талии, артериального давления и уровня глюкозы натощак, сниженного уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), а также инсулинорезистентность натощак (HOMA-IR). Уровни ТГ, окружности талии и индекс HOMA были статистически значимо выше в группе пациенток с ПТО по сравнению с группой без ПТО (р˂0,05); уровень ХС-ЛПВП был значительно снижен в группе с ПТО в сравнении с контролем (р˂0,05). Уровни ТГ были значительно выше при III и IV стадии ПТО по сравнению с показателем в группе без ПТО; уровень окружности талии и HOMA-IR были значительно выше при IV стадии ПТО по сравнению со здоровым контролем (p=0,0015 и p=0,0204 соответственно). Повышенный уровень ТГ (ОШ 4,6; 95% ДИ 1,5-9,3, р=0,004) и сниженный уровень ХС-ЛПВП (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,1-3,7, р=0,0241) коррелировали с риском ПТО ≥III стадии [21].

Согласно выводам авторов, МС и его компоненты могут быть связаны с риском ПТО; повышенный уровень ТГ и сниженный уровень ЛПВП-ХС - с тяжестью ПТО.

F.F. Fitz и соавт. (2023) оценили ИМТ, окружность талии, сахарный диабет, артериальную гипертензию, дислипидемию в аспекте влияния на риск ПТО [22]. В метаанализ PEOPLE были включены 43 исследования. ИМТ <25 кг/м² коррелировал со снижением риска опущения тазовых органов (ОР 0,71; 95% ДИ 0,51- 0,99; p=0,04), а ИМТ ≥30 кг/ м², напротив, был ассоциирован с повышением риска ПТО в 1,4 раза (ОР 1,44; 95% ДИ 1,37-1,52; p<0,001). Окружность талии 88 см и более также была указана авторами как фактор риска ПТО (ОР 1,8; 95% ДИ 1,37-2,38; p<0,001) наряду с артериальной гипертензией (ОР 1,18; 95% ДИ 1,09-1,27; p=0,04). Согласно выводам авторов, ожирение (ИМТ не менее 30 кг/ м²), окружность талии 88 см и более, дислипидемию, артериальную гипертензию можно расценивать как определяющие факторы развития ПТО [22].

Данные нашего исследования не только подтверждают гипотезу о влиянии сердечно-сосудистых и метаболических нарушений на риск формирования ПТО и согласуются с ранее полученными результатами, но и вносят новые акценты в понимание комплексного взаимодействия кардио­метаболических факторов риска развития ПТО.

Полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о наличии сильной и статистически значимой ассоциации между ССЗ и риском развития ПТО. Выявленное 2,5-кратное увеличение риска ПТО при наличии ССЗ и почти двукратное повышение при артериальной гипертензии подчеркивают критическую роль сосудистого компонента в патогенезе данного заболевания.

Особый интерес представляет неоднозначное влияние выявленных метаболических нарушений на риск ПТО. В то время как избыточная масса тела и ожирение продемонстрировали статистически значимую ассоциацию с повышением риска ПТО в 1,4 и 1,7 раза соответственно, другие компоненты МС (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) не показали значимой ассоциации. Это обстоятельство требует дальнейшего изучения в более масштабных исследованиях.

На основании результатов проведенного нами анализа, а также литературных данных, мы считаем значимыми кардиометаболическими факторами риска ПТО:

1) наличие любых ССЗ (ОР 2,52; 95% ДИ 1,78-3,56; р<0,001);

2) изолированно гипертоническую болезнь (ОР 1,93; 95% ДИ 1,38-2,71; р<0,001);

3) избыточную массу тела с ИМТ ≥25 кг/м² (ОР 1,36; 95% ДИ 1,12-1,65);

4) ожирение с ИМТ ≥30 кг/м² (ОР 1,74; 95% ДИ 1,05-2,88; р<0,05).

Другие метаболические нарушения (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) не показали статистически значимой разницы в основной и контрольной группах обследованной когорты.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало многофакторную природу ПТО. Это подчеркивает необходимость интегральной оценки кардиометаболического статуса у пациенток с ПТО и разработки комплексных профилактических стратегий, направленных не только на коррекцию собственно гинекологических нарушений, но и на оптимизацию кардиометаболического здоровья в целом.

References

1. Clinical guidelines for prolapse of female genital organs. Moscow, 2021: 47 p. (in Russian)

2. Dieter A.A., Wilkins M.F., Wu J.M. Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015; 27 (5): 380–4.

3. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M., et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol. 2014; 123 (6): 1201–6.

4. de Lima E.D.S.S., Carneiro E.F., Amorim K.M., et al. Cough-induced contraction response time and strength of the pelvic floor muscles between women with and without stress urinary incontinence. Sensors (Basel). 2025; 25 (18): 5914.

5. Liu H., Wu W., Xiang W., Yuan J. Lifestyle factors, metabolic factors and socioeconomic status for pelvic organ prolapse: a Mendelian randomization study. Eur J Med Res. 2023; 28 (1): 183.

6. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46 (1): 5–14.

7. Bohlin K.S., Ankardal M., Nüssler E., et al. Factors influencing the outcome of surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2018; 29 (1): 81–9.

8. Fritel X., Varnoux N., Zins M., et al. Symptomatic pelvic organ prolapse at midlife, quality of life, and risk factors. Obstet Gynecol. 2009; 113 (3): 609–16.

9. Vergeldt T.F., Weemhoff M., IntHout J., Kluivers K.B. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26 (11): 1559–73.

10. Friedman T., Eslick G.D., Dietz H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018; 29 (1): 13–21.

11. Schulten S.F.M., Claas-Quax M.J., Weemhoff M., et al. Risk factors for primary pelvic organ prolapse and prolapse recurrence: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022; 227 (2): 192–208.

12. Vergeldt T.F., Notten K.J., Weemhoff M., et al. Levator hiatal area as a risk factor for cystocele recurrence after surgery: a prospective study. BJOG. 2015; 122 (8): 1130–7.

13. Cattani L., Decoene J., Page A.S., et al. Pregnancy, labour and delivery as risk factors for pelvic organ prolapse: a systematic review. Int Urogynecol J. 2021; 32 (7): 1623–31.

14. Manodoro S., Frigerio M., Cola A., et al. Risk factors for recurrence after hysterectomy plus native-tissue repair as primary treatment for genital prolapse. Int Urogynecol J. 2018; 29 (1): 145–51.

15. Dietz H.P. The aetiology of prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19 (10): 1323–9.

16. Rogowski A., Bienkowski P., Tarwacki D., et al. Association between metabolic syndrome and pelvic organ prolapse severity. Int Urogynecol J. 2015; 26 (4): 563–8.

17. Paneni F., Beckman J.A., Creager M.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Eur Heart J. 2013; 34 (31): 2436–43.

18. Morange P.E., Alessi M.C. Thrombosis in central obesity and metabolic syndrome: mechanisms and epidemiology. Thromb Haemost. 2013; 110 (4): 669–80.

19. Jiang W., Cheung R.Y.K., Chung C.Y., et al. Genetic etiology in pelvic organ prolapse: role of connective tissue homeostasis, hormone metabolism, and oxidative stress. Genes (Basel). 2024; 16 (1): 5.

20. Tai H., Pipitone F., Kalayeh K., et al. Assessing postpartum levator ani muscle recovery: a feasibility study on automated texture analysis in transvaginal ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2025; 51 (12): 2217–25.

21. Gava G., Alvisi S., Mancini I., et al. Prevalence of metabolic syndrome and its components in women with and without pelvic organ prolapse and its association with prolapse severity according to the Pelvic Organ Prolapse Quantification system. Int Urogynecol J. 2019; 30 (11): 1911–7.

22. Fitz F.F., Bortolini M.A.T., Pereira G.M.V., et al. PEOPLE: lifestyle and comorbidities as risk factors for pelvic organ prolapse-a systematic review and meta-analysis PEOPLE: PElvic Organ Prolapse Lifestyle comorbiditiEs. Int Urogynecol J. 2023; 34 (9): 2007–32.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)