Alternatives to delivery in obese patients with uterine scar after caesarean section

• Nadezhda M. Startseva
• Valeriya A. Kovaleva
• Evgeniya K. Belyaeva
• Andrey S. Anikeev
• Maya T. Khubetsova
• Тatyana A. Startseva

Abstract

The prevalence of obesity is growing at a catastrophic rate among the population of our planet. And it is an established predictor of the pregnancy complications occurrence which entails an increase in the number of operative delivery cases.

The aim of the study was to search for reserves for reducing the frequency of abdominal births in women with obesity and a scar on the uterus after cesarean section (CS).

Material and methods. The presented retrospective study involved 160 patients with a scar on the uterus after one cesarean section in the lower uterine segment, of which 79 were obese and 81 had a normal body mass index (BMI). The study was conducted at the clinical site of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course in Perinatology of the Medical Institute of the Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba located at the City Clinical Hospital No. 29 named after N.E. Bauman from 2021 to 2023.

Microsoft Excel, jamovi (version 2.6.2.0) and IBM SPSS Statistics (version 26) software were used to analyze the obtained results.

Results. Risk factors for abdominal delivery in obese women with a uterine scar after CS are: age over 35 years (OR 1.3, 95% CI 0.5–3.3), BMI >35 kg/m² (OR 4.7, 95% CI 1.6–13.9), emergency CS in the anamnesis (OR 12.7, 95% CI 3.3–48.2), complicated postoperative course (OR 5.1, 95% CI 1.3–20, gestational weight gain (GWG) more than 13.0 kg and gestational complications – preeclampsia (PE) (OR 2.9, 95% CI 1.2–7.6), gestational diabetes mellitus (GDM) (OR 4.2, 95% CI 1.6–10.8) and diabetic fetopathy (DF) (OR 7.9, 95% CI 1.62–38.8). A history of vaginal delivery increased the chance of a successful TOLAC (Trial of Labor After Cesarean) attempt (OR 7.8, 95% CI 2.8–21.3). The analysis showed the success and effectiveness of labor induction (65.9% of vaginal deliveries) in patients of the cohort under consideration.

Conclusion. The choice of the delivery method for women with obesity and a uterine scar depends on a comprehensive assessment of risk factors. Pregestational BMI and GWG are modifiable risk factors for pregnancy and delivery complications that must be taken into account at the stage of pregravid preparation and during gestation.

The method of programmed delivery in obesity and a uterine scar can be considered an alternative to CS, reducing the overall frequency of abdominal delivery.

Keywords: obesity; cesarean section; uterine scar; vaginal delivery; body mass index

Введение

Распространенность ожирения в мире достигла в последние десятилетия угрожающих масштабов. Прогнозируемый его рост с 42% взрослого населения в 2020 г. до 54% к 2035 г. позволяет считать ожирение трендом нынешнего столетия [1]. Ассоциированные с ожирением осложнения негативно сказываются на беременности и родах [2-5], соответственно, частота кесарева сечения (КС) у женщин с ожирением выше, чем в популяции [6, 7]. Абдоминальное родоразрешение пациенток этой когорты вносит вклад в стремительный рост частоты КС в целом. Прогнозируется, что в ближайшем будущем беременность каждой третьей женщины будет завершаться операцией КС [8], что ставит перед акушерами-гинекологами новую задачу - родоразрешение пациенток с ожирением и рубцом на матке [9].

В литературе широко обсуждается попытка вагинальных родов (ВР) как альтернативный способ родоразрешения женщин с рубцом на матке - Trial of Labour After Caesarean (TOLAC), в том числе при избыточной массе тела [10, 11]. Однако опубликованные результаты носят неоднозначный характер и зависят от того, в какой стране проводилось исследование и какие методы преиндукции родов использовались [10-12]. Предложенные в ряде руководств калькуляторы для оценки успешности ВР после КС учитывают избыточный вес как негативно влияющий фактор [13], однако их применение в практике носит рекомендательный характер.

Материал и методы

В 2021-2023 гг. выполнено ретроспективное исследование на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы - ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ.

Критерии включения: спонтанно наступившая одноплодная беременность, головное предлежание плода, рубец на матке после одной операции КС в нижнем маточном сегменте, информированное согласие пациентки на исследование; в группе сравнения - наличие прегестационного ожирения [индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м²]. Критерии исключения: тазовое предлежание плода, многоплодная беременность.

Выполнен анализ клинико-анамнестических данных (возраст, антропометрические данные, особенности течения беременности, родоразрешение и перинатальные исходы) у 160 пациенток с рубцом на матке после одной операции КС в нижнем маточном сегменте, из которых 79 были с ожирением, 81 - с нормальным ИМТ. В каждой группе были женщины, роды которых успешно завершились вагинально (после индукции родов или же при самопроизвольном их начале; 83 женщины) или путем операции КС (в плановом или экстренном порядке; 77 женщин).

Индукцию и преиндукцию родов выполняли в зависимости от зрелости шейки матки по шкале Бишопа. При "недостаточно зрелой" шейке матки (6-7 баллов по шкале Бишопа) ее подготовку проводили путем введения интрацервикально дилатационного баллона (катетера Фолея) с последующей амниотомией; при зрелой шейке матки (≥8 баллов по шкале Бишопа) - путем амниотомии.

Для анализа полученных результатов использовали программное обеспечение Microsoft Excel, jamovi (версия 2.6.2.0) и IBM SPSS Statistics (версия 26).

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 1, женщины с ожирением, родоразрешенные абдоминальным путем, оказались значимо старше, чем пациентки с нормальным ИМТ (р<0,05). Медиана ИМТ у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС, составила 36,0 кг/м² - больше, чем в других группах (р<0,05), что подтверждает данные литературы о влиянии возраста и ИМТ на способ родоразрешения [4, 9, 11, 13].

Гестационная прибавка массы тела (ГПМТ) была сопряжена со способом родоразрешения: женщины с абдоминальными родами прибавляли больше (p<0,001) вне зависимости от исходного ИМТ, что согласуется с результатами Н.М. Зокировой и соавт. (2021) и данными других исследователей [7, 14].

Для оценки диагностической значимости возраста, прегестационного ИМТ и ГПМТ был использован метод анализа ROC-кривых (рис. 1).

Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладал показатель ГПМТ - 88,3 и 81,9% соответственно. Площадь под ROC-кривой составила 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,837-0,942. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Пороговое значение ГПМТ в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 13 кг. Родоразрешение путем операции КС прогнозировалось при значении ГПМТ выше данного значения или равного ему.

ВР в анамнезе повышали шанс успешной попытки TOLAC в 7,8 раза (95% ДИ 2,8-21,3) у женщин с ожирением, а у женщин с нормальным ИМТ - в 4,5 раза (95% ДИ 1,8-11,6) (табл. 2), что не противоречит данным ряда международных протоколов [11-13].

Экстренное КС в анамнезе повышало шанс повторного абдоминального родоразрешения в 12,7 раза (95% ДИ 3,3-48,2) у женщин с ожирением, в 8,9 раза (95% ДИ 1,8-42,9) - у женщин с нормальным ИМТ. Плановое КС в анамнезе повышало шанс повторного оперативного родоразрешения в 1,9 раза (95% ДИ 0,7-5,3) у женщин с ожирением, в 1,3 раза (95% ДИ 0,5-3,9) - у женщин с нормальным ИМТ.

При осложненном течении послеоперационного периода (эндометрит, лохиометра, нагноение шва на передней брюшной стенке) возрастали шансы повторного оперативного родоразрешения в 5,1 раза (95% ДИ 1,3-20,3) у женщин с ожирением и в 3,4 раза (95% ДИ 0,3-34,3) - у женщин с нормальным ИМТ. При этом частота встречаемости осложнений послеоперационного периода была значимо выше у женщин с ожирением, родоразрешенных абдоминально, чем в остальных группах (р<0,05). Наши данные подтверждают мнение ряда авторов о значении инфекционных послеродовых заболеваний в формировании несостоятельного рубца на матке [11-13].

Как видно из табл. 3, анемия чаще наблюдалась у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС, чем в группе женщин с нормальным ИМТ, родоразрешенных через естественные родовые пути (ЕРП) (р=0,04). В целом анемия статистически значимо чаще выявлялась у всех женщин с ожирением (рис. 2), вероятно, формируясь по механизму анемии хронических заболеваний [15].

Лечение в связи с угрозой преждевременных родов получали преимущественно женщины с ожирением, родоразрешенные путем операции КС, в сравнении с группами с нормальным ИМТ (p<0,05).

По данным литературы, преэклампсия (ПЭ) у женщин с ожирением развивается примерно в три раза чаще, чем у женщин с нормальным ИМТ; распространенность данного осложнения беременности достигает 70% и выше [3, 4]. Полученные в нашей работе результаты показали, что ожирение является значимым фактором риска ПЭ: у пациенток с ожирением данное осложнение беременности наблюдалось значительно чаще, чем у женщин с нормальным ИМТ (рис. 2; р=0,011). Частота встречаемости ПЭ при сравнении групп по способу родоразрешения также была значимо выше среди женщин, родоразрешенных абдоминально (р=0,035 при сравнении групп с ожирением, р=0,011 при сравнении групп с нормальным ИМТ).

Общепризнанное мнение о значении прегестационного ожирения в патогенезе гестационного сахарного диабета (ГСД) нашло подтверждение в представленном исследовании. При сравнении групп по количеству случаев ГСД наибольшая частота встречаемости была зарегистрирована у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС (табл. 3; р<0,05). У женщин этой группы, соответственно, чаще рождались дети с диабетической фетопатией (ДФ) (р<0,01 при сравнении с пациентками с ожирением, родившими через ЕРП, р=0,004 при сравнении с пациентками с нормальным ИМТ, родоразрешенными абдоминально).

Количество случаев ГСД при сравнении пациенток с нормальным ИМТ и пациенток с ожирением также было значимо выше у последних (рис. 2; р<0,01).

Беременные всех групп были родоразрешены в сопоставимые доношенные сроки (табл. 4). Беременным, успешно родоразрешенным через ЕРП, статистически значимо чаще проводили программированные роды (p<0,001), что подтверждает их эффективность даже у женщин с ожирением при наличии определенных условий (зрелая шейка матки). Статистически значимо реже индукция родов проводилась женщинам, родоразрешенным впоследствии путем операции КС.

Количество операций КС, произведенных в плановом порядке, было больше в группе женщин с ожирением, однако статистически значимой разницы при сравнении с данными пациенток с нормальным ИМТ выявлено не было (р=0,903). Показания к оперативному родоразрешению были одинаковыми для обеих групп: совокупность осложнений беременности (ПЭ, ГСД, крупный плод, диабетическая фетопатия).

Анализ перинатальных исходов показал, что значимых различий в состоянии новорожденных (баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах) выявлено не было (p>0,05). Количество случаев пребывания новорожденных в ОРИТН также не различалось между группами (p>0,05).

В то же время, как представлено в табл. 5, масса новорожденных от женщин, родоразрешенных абдоминально, была статистически значимо выше, чем от матерей, родоразрешенных через ЕРП (р<0,05). При этом наибольшую массу среди всех групп имели новорожденные от женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС (р<0,001).

Для оценки диагностической значимости массы новорожденных был использован метод анализа ROC-кривых (рис. 3).

Чувствительность и специфичность составили 87,0 и 65,1% соответственно. Площадь под ROC-кривой составила 0,756, 95% ДИ 0,679-0,833. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Пороговое значение ГПМТ в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 3170 г. Родоразрешение путем операции КС прогнозировалось при значении ГПМТ выше данного значения или равного ему.

Заключение

Выбор метода родоразрешения женщин с ожирением и рубцом на матке зависит от комплексной оценки факторов риска. Факторами риска абдоминального родоразрешения у женщин с ожирением и рубцом на матке после операции КС являются: возраст старше 35 лет (ОШ 1,3, 95% ДИ 0,5-3,3), ИМТ >35 кг/м² (ОШ 4,7, 95% ДИ 1,6-13,9), экстренное КС в анамнезе (ОШ 12,7, 95% ДИ 3,3-48,2), осложненное течение послеоперационного периода (ОШ 5,1, 95% ДИ 1,3-20), ГПМТ больше 13,0 кг и осложнения гестации - ПЭ (ОШ 2,9 95% ДИ 1,2-7,6), ГСД (ОШ 4,2, 95% ДИ 1,6-10,8) и ДФ (ОШ 7,9, 95% ДИ 1,62-38,8). Среди перечисленных факторов риска ИМТ и ГПМТ ассоциируются с осложнениями гестации, но являются модифицируемыми, что необходимо учитывать на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности. Влагалищные роды в анамнезе повышали шанс успешной попытки TOLAC (ОШ 7,8, 95% ДИ 2,8-21,3).

Полученные результаты демонстрируют эффективность программированных родов (65,9% от родов через ЕРП) у женщин с ожирением и рубцом на матке, что позволяет считать эту методику альтернативой КС при ожирении и рубце на матке, снижающей в целом частоту абдоминального родоразрешения.

References

1. World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. London: World Obesity Federation, 2024. URL: https://data.worldobesity.org/publications/?cat=22 (date of access November 01, 2024)

2. Gudipally M., Farooq F., Basany K., Haggerty C.L., Tang G., Kusneniwar G.N., et al. Impact of prepregnancy body mass index on adverse pregnancy outcomes: analysis from the Longitudinal Indian Family hEalth cohort study. AJOG Glob Rep. 2022; 3 (1): 100134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xagr.2022.100134

3. Haddad Kh., Kyrtikov S.I., Orazmuradov A.A., Zokirova N.M., Bekbaeva I.V., Morozov S.G., et al. Clinical and anamnestic features of pregnant women with obesity. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 16–20. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-16-20 (in Russian)

4. Seregina D.S., Nikolayenkov I.P., Kuz’minykh T.U. Obesity represents a strong pathogenetic link with the pathology of pregnancy and childbirth. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2020; 69 (2): 73–82. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD69273-82 (in Russian)

5. Fowden A.L., Camm E.J., Sferruzzi-Perri A.N. Effects of maternal obesity on placental phenotype. Curr Vasc Pharmacol. 2021; 19 (2): 113–31. DOI: https://doi.org/10.2174/1570161118666200513115316

6. Dias M., Dick A., Reynolds R.M., Lahti-Pulkkinen M., Denison F.C. Predictors of surgical site skin infection and clinical outcome at caesarean section in the very severely obese: a retrospective cohort study. PLoS One. 2019; 14 (6): e0216157. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0216157

7. Class Q.A. Obesity and the increasing odds of cesarean delivery. J Psychosom Obstet Gynecol. 2021; 43 (3): 244–50. DOI: https://doi.org/10.1080/0167482X.2021.1967926

8. Betran A.P., Ye J., Moller A.B., Souza J.P., Zhang J. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates. BMJ Glob Health. 2021; 6 (6): e005671. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-005671

9. Wilson E., Sivanesan K., Veerasingham M. Rates of vaginal birth after caesarean section: what chance do obese women have? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020; 60 (1): 88–92. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13003

10. Adjei N.N., McMillan C., Hosier H., Partridge C., Adeyemo O.O., Illuzzi J. Assessing the predictive accuracy of the new vaginal birth after cesarean delivery calculator. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023; 5 (6): 100960. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2023.100960

11. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110–27. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

12. Clinical guidelines «Postoperative scar on the uterus, requiring medical care for the mother during pregnancy, childbirth and the postpartum period». Moscow: Rossiyskoe obshhestvo akusherov-ginekologov, 2021: 40 p. (in Russian)

13. Grobman W.A., Sandoval G., Rice M.M., Bailit J.L., Chauhan S.P., Costantine M.M., et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Prediction of vaginal birth after cesarean delivery in term gestations: a calculator without race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol. 2021; 225 (6): 664.e1–7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.021

14. Zokiriva N.M., Orazmuradov A.A., Bekbaeva I.V., Haddad Kh., Minaeva A.V., Kyrtikov S.I., et al. The effectiveness of programmed labor in women with extragenital diseases. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (3 suppl): 98–101. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-98-101 (in Russian)

15. Startseva N.M., Sviridova M.I., Uchamprina V.A., Anikeev A.S., Leffad L.M. Heterogeneity of anemic syndrome in obesity and gestational diabetes mellitus. Zhenskoe zdorov’e i reproduktsiya [Women’s Health and Reproduction]. 2021; 2 (49). URL: whfordoctors.su/statyi/geterogennost-anemicheskogo-sindroma-pri-ozhirenii-i-gestacionnom-saharnom-diabete/ (date of access October 29, 2024). (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)