Альтернативы родоразрешения пациенток с ожирением и рубцом на матке после кесарева сечения

• Старцева Надежда Михайловна
• Ковалева Валерия Андреевна
• Беляева Евгения Константиновна
• Аникеев Андрей Сергеевич
• Хубецова Майя Темболовна
• Старцева Татьяна Александровна

Резюме

Ожирение, распространенность которого среди населения нашей планеты растет с пугающей скоростью, является установленным предиктором развития осложнений беременности, что влечет за собой увеличение количества случаев оперативного родоразрешения.

Цель исследования - поиск резервов для снижения частоты абдоминального родоразрешения женщин с ожирением и рубцом на матке после операции кесарева сечения.

Материал и методы. В представленном ретроспективном исследовании приняли участие 160 пациенток с рубцом на матке после одной операции кесарева сечения (КС) в нижнем маточном сегменте, из которых 79 были с ожирением и 81 - с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы - ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с 2021 по 2023 г.

Для анализа полученных результатов использовалось программное обеспечение Microsoft Excel, jamovi (версия 2.6.2.0) и IBM SPSS Statistics (версия 26).

Результаты. Факторами риска абдоминального родоразрешения у женщин с ожирением и рубцом на матке после операции КС являются: возраст старше 35 лет [отношение шансов (ОШ) 1,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,5-3,3], ИМТ >35 кг/м² (ОШ 4,7, 95% ДИ 1,6-13,9), экстренное КС в анамнезе (ОШ 12,7, 95% ДИ 3,3-48,2), осложненное течение послеоперационного периода (ОШ 5,1, 95% ДИ 1,3-20), гестационная прибавка массы тела (ГПМТ) больше 13,0 кг и осложнения гестации - преэклампсия (ОШ 2,9 95% ДИ 1,2-7,6), гестационный сахарный диабет (ОШ 4,2, 95% ДИ 1,6-10,8) и диабетическая фетопатия (ОШ 7,9, 95% ДИ 1,62-38,8). Влагалищные роды в анамнезе повышали шанс успешной попытки TOLAC (Trial of Labor After Cesarean - попытка родить после кесарева сечения) (ОШ 7,8, 95% ДИ 2,8-21,3). Проведенный анализ показал успешность и эффективность индукции родов (65,9% от родов через естественные родовые пути) у пациенток рассматриваемой когорты.

Заключение. Выбор метода родоразрешения женщин с ожирением и рубцом на матке зависит от комплексной оценки факторов риска. Прегестационный ИМТ и ГПМТ являются модифицируемыми факторами риска осложнений беременности и родоразрешения, которые необходимо учитывать на этапе прегравидарной подготовки и во время гестации. Методику программированных родов при ожирении и рубце на матке можно считать альтернативой КС, снижающей в целом частоту абдоминального родоразрешения.

Ключевые слова: ожирение; кесарево сечение; рубец на матке; вагинальные роды; индекс массы тела

Введение

Распространенность ожирения в мире достигла в последние десятилетия угрожающих масштабов. Прогнозируемый его рост с 42% взрослого населения в 2020 г. до 54% к 2035 г. позволяет считать ожирение трендом нынешнего столетия [1]. Ассоциированные с ожирением осложнения негативно сказываются на беременности и родах [2-5], соответственно, частота кесарева сечения (КС) у женщин с ожирением выше, чем в популяции [6, 7]. Абдоминальное родоразрешение пациенток этой когорты вносит вклад в стремительный рост частоты КС в целом. Прогнозируется, что в ближайшем будущем беременность каждой третьей женщины будет завершаться операцией КС [8], что ставит перед акушерами-гинекологами новую задачу - родоразрешение пациенток с ожирением и рубцом на матке [9].

В литературе широко обсуждается попытка вагинальных родов (ВР) как альтернативный способ родоразрешения женщин с рубцом на матке - Trial of Labour After Caesarean (TOLAC), в том числе при избыточной массе тела [10, 11]. Однако опубликованные результаты носят неоднозначный характер и зависят от того, в какой стране проводилось исследование и какие методы преиндукции родов использовались [10-12]. Предложенные в ряде руководств калькуляторы для оценки успешности ВР после КС учитывают избыточный вес как негативно влияющий фактор [13], однако их применение в практике носит рекомендательный характер.

Материал и методы

В 2021-2023 гг. выполнено ретроспективное исследование на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы - ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ.

Критерии включения: спонтанно наступившая одноплодная беременность, головное предлежание плода, рубец на матке после одной операции КС в нижнем маточном сегменте, информированное согласие пациентки на исследование; в группе сравнения - наличие прегестационного ожирения [индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м²]. Критерии исключения: тазовое предлежание плода, многоплодная беременность.

Выполнен анализ клинико-анамнестических данных (возраст, антропометрические данные, особенности течения беременности, родоразрешение и перинатальные исходы) у 160 пациенток с рубцом на матке после одной операции КС в нижнем маточном сегменте, из которых 79 были с ожирением, 81 - с нормальным ИМТ. В каждой группе были женщины, роды которых успешно завершились вагинально (после индукции родов или же при самопроизвольном их начале; 83 женщины) или путем операции КС (в плановом или экстренном порядке; 77 женщин).

Индукцию и преиндукцию родов выполняли в зависимости от зрелости шейки матки по шкале Бишопа. При "недостаточно зрелой" шейке матки (6-7 баллов по шкале Бишопа) ее подготовку проводили путем введения интрацервикально дилатационного баллона (катетера Фолея) с последующей амниотомией; при зрелой шейке матки (≥8 баллов по шкале Бишопа) - путем амниотомии.

Для анализа полученных результатов использовали программное обеспечение Microsoft Excel, jamovi (версия 2.6.2.0) и IBM SPSS Statistics (версия 26).

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 1, женщины с ожирением, родоразрешенные абдоминальным путем, оказались значимо старше, чем пациентки с нормальным ИМТ (р<0,05). Медиана ИМТ у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС, составила 36,0 кг/м² - больше, чем в других группах (р<0,05), что подтверждает данные литературы о влиянии возраста и ИМТ на способ родоразрешения [4, 9, 11, 13].

Гестационная прибавка массы тела (ГПМТ) была сопряжена со способом родоразрешения: женщины с абдоминальными родами прибавляли больше (p<0,001) вне зависимости от исходного ИМТ, что согласуется с результатами Н.М. Зокировой и соавт. (2021) и данными других исследователей [7, 14].

Для оценки диагностической значимости возраста, прегестационного ИМТ и ГПМТ был использован метод анализа ROC-кривых (рис. 1).

Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладал показатель ГПМТ - 88,3 и 81,9% соответственно. Площадь под ROC-кривой составила 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,837-0,942. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Пороговое значение ГПМТ в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 13 кг. Родоразрешение путем операции КС прогнозировалось при значении ГПМТ выше данного значения или равного ему.

ВР в анамнезе повышали шанс успешной попытки TOLAC в 7,8 раза (95% ДИ 2,8-21,3) у женщин с ожирением, а у женщин с нормальным ИМТ - в 4,5 раза (95% ДИ 1,8-11,6) (табл. 2), что не противоречит данным ряда международных протоколов [11-13].

Экстренное КС в анамнезе повышало шанс повторного абдоминального родоразрешения в 12,7 раза (95% ДИ 3,3-48,2) у женщин с ожирением, в 8,9 раза (95% ДИ 1,8-42,9) - у женщин с нормальным ИМТ. Плановое КС в анамнезе повышало шанс повторного оперативного родоразрешения в 1,9 раза (95% ДИ 0,7-5,3) у женщин с ожирением, в 1,3 раза (95% ДИ 0,5-3,9) - у женщин с нормальным ИМТ.

При осложненном течении послеоперационного периода (эндометрит, лохиометра, нагноение шва на передней брюшной стенке) возрастали шансы повторного оперативного родоразрешения в 5,1 раза (95% ДИ 1,3-20,3) у женщин с ожирением и в 3,4 раза (95% ДИ 0,3-34,3) - у женщин с нормальным ИМТ. При этом частота встречаемости осложнений послеоперационного периода была значимо выше у женщин с ожирением, родоразрешенных абдоминально, чем в остальных группах (р<0,05). Наши данные подтверждают мнение ряда авторов о значении инфекционных послеродовых заболеваний в формировании несостоятельного рубца на матке [11-13].

Как видно из табл. 3, анемия чаще наблюдалась у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС, чем в группе женщин с нормальным ИМТ, родоразрешенных через естественные родовые пути (ЕРП) (р=0,04). В целом анемия статистически значимо чаще выявлялась у всех женщин с ожирением (рис. 2), вероятно, формируясь по механизму анемии хронических заболеваний [15].

Лечение в связи с угрозой преждевременных родов получали преимущественно женщины с ожирением, родоразрешенные путем операции КС, в сравнении с группами с нормальным ИМТ (p<0,05).

По данным литературы, преэклампсия (ПЭ) у женщин с ожирением развивается примерно в три раза чаще, чем у женщин с нормальным ИМТ; распространенность данного осложнения беременности достигает 70% и выше [3, 4]. Полученные в нашей работе результаты показали, что ожирение является значимым фактором риска ПЭ: у пациенток с ожирением данное осложнение беременности наблюдалось значительно чаще, чем у женщин с нормальным ИМТ (рис. 2; р=0,011). Частота встречаемости ПЭ при сравнении групп по способу родоразрешения также была значимо выше среди женщин, родоразрешенных абдоминально (р=0,035 при сравнении групп с ожирением, р=0,011 при сравнении групп с нормальным ИМТ).

Общепризнанное мнение о значении прегестационного ожирения в патогенезе гестационного сахарного диабета (ГСД) нашло подтверждение в представленном исследовании. При сравнении групп по количеству случаев ГСД наибольшая частота встречаемости была зарегистрирована у женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС (табл. 3; р<0,05). У женщин этой группы, соответственно, чаще рождались дети с диабетической фетопатией (ДФ) (р<0,01 при сравнении с пациентками с ожирением, родившими через ЕРП, р=0,004 при сравнении с пациентками с нормальным ИМТ, родоразрешенными абдоминально).

Количество случаев ГСД при сравнении пациенток с нормальным ИМТ и пациенток с ожирением также было значимо выше у последних (рис. 2; р<0,01).

Беременные всех групп были родоразрешены в сопоставимые доношенные сроки (табл. 4). Беременным, успешно родоразрешенным через ЕРП, статистически значимо чаще проводили программированные роды (p<0,001), что подтверждает их эффективность даже у женщин с ожирением при наличии определенных условий (зрелая шейка матки). Статистически значимо реже индукция родов проводилась женщинам, родоразрешенным впоследствии путем операции КС.

Количество операций КС, произведенных в плановом порядке, было больше в группе женщин с ожирением, однако статистически значимой разницы при сравнении с данными пациенток с нормальным ИМТ выявлено не было (р=0,903). Показания к оперативному родоразрешению были одинаковыми для обеих групп: совокупность осложнений беременности (ПЭ, ГСД, крупный плод, диабетическая фетопатия).

Анализ перинатальных исходов показал, что значимых различий в состоянии новорожденных (баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах) выявлено не было (p>0,05). Количество случаев пребывания новорожденных в ОРИТН также не различалось между группами (p>0,05).

В то же время, как представлено в табл. 5, масса новорожденных от женщин, родоразрешенных абдоминально, была статистически значимо выше, чем от матерей, родоразрешенных через ЕРП (р<0,05). При этом наибольшую массу среди всех групп имели новорожденные от женщин с ожирением, родоразрешенных путем операции КС (р<0,001).

Для оценки диагностической значимости массы новорожденных был использован метод анализа ROC-кривых (рис. 3).

Чувствительность и специфичность составили 87,0 и 65,1% соответственно. Площадь под ROC-кривой составила 0,756, 95% ДИ 0,679-0,833. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Пороговое значение ГПМТ в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 3170 г. Родоразрешение путем операции КС прогнозировалось при значении ГПМТ выше данного значения или равного ему.

Заключение

Выбор метода родоразрешения женщин с ожирением и рубцом на матке зависит от комплексной оценки факторов риска. Факторами риска абдоминального родоразрешения у женщин с ожирением и рубцом на матке после операции КС являются: возраст старше 35 лет (ОШ 1,3, 95% ДИ 0,5-3,3), ИМТ >35 кг/м² (ОШ 4,7, 95% ДИ 1,6-13,9), экстренное КС в анамнезе (ОШ 12,7, 95% ДИ 3,3-48,2), осложненное течение послеоперационного периода (ОШ 5,1, 95% ДИ 1,3-20), ГПМТ больше 13,0 кг и осложнения гестации - ПЭ (ОШ 2,9 95% ДИ 1,2-7,6), ГСД (ОШ 4,2, 95% ДИ 1,6-10,8) и ДФ (ОШ 7,9, 95% ДИ 1,62-38,8). Среди перечисленных факторов риска ИМТ и ГПМТ ассоциируются с осложнениями гестации, но являются модифицируемыми, что необходимо учитывать на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности. Влагалищные роды в анамнезе повышали шанс успешной попытки TOLAC (ОШ 7,8, 95% ДИ 2,8-21,3).

Полученные результаты демонстрируют эффективность программированных родов (65,9% от родов через ЕРП) у женщин с ожирением и рубцом на матке, что позволяет считать эту методику альтернативой КС при ожирении и рубце на матке, снижающей в целом частоту абдоминального родоразрешения.

Литература

1. World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. London : World Obesity Federation, 2024. URL: https://data.worldobesity.org/publications/?cat=22 (дата обращения: 01.11.2024)

2. Gudipally M., Farooq F., Basany K., Haggerty C.L., Tang G., Kusneniwar G.N. et al. Impact of prepregnancy body mass index on adverse pregnancy outcomes: analysis from the Longitudinal Indian Family hEalth cohort study // AJOG Glob. Rep. 2022. Vol. 3, N 1. Article ID 100134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xagr.2022.100134

3. Хаддад Х., Кыртиков С.И., Оразмурадов А.А., Зокирова Н.М., Бекбаева И.В., Морозов С.Г. и др. Клинико-анамнестические особенности беременных с ожирением // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 16-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-16-20

4. Серегина Д.С., Николаенков И.П., Кузьминых Т.У. Ожирение - ведущее патогенетическое звено патологического течения беременности и родов // Журнал акушерства и женских болезней. 2020. Т. 69, № 2. C. 73-82. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD69273-82

5. Fowden A.L., Camm E.J., Sferruzzi-Perri A.N. Effects of maternal obesity on placental phenotype // Curr. Vasc. Pharmacol. 2021. Vol. 19, N 2. P. 113-131. DOI: https://doi.org/10.2174/1570161118666200513115316

6. Dias M., Dick A., Reynolds R.M., Lahti-Pulkkinen M., Denison F.C. Predictors of surgical site skin infection and clinical outcome at caesarean section in the very severely obese: a retrospective cohort study // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 6. Article ID e0216157. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0216157

7. Class Q.A. Obesity and the increasing odds of cesarean delivery // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 43, N 3. P. 244-250. DOI: https://doi.org/10.1080/0167482X.2021.1967926

8. Betran A.P., Ye J., Moller A.B., Souza J.P., Zhang J. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates // BMJ Glob. Health. 2021. Vol. 6, N 6. Article ID e005671. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-005671

9. Wilson E., Sivanesan K., Veerasingham M. Rates of vaginal birth after caesarean section: what chance do obese women have? // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020. Vol. 60, N 1. P. 88-92. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13003

10. Adjei N.N., McMillan C., Hosier H., Partridge C., Adeyemo O.O., Illuzzi J. Assessing the predictive accuracy of the new vaginal birth after cesarean delivery calculator // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2023. Vol. 5, N 6. Article ID 100960. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2023.100960

11. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

12. Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". Москва : Российское общество акушеров-гинекологов, 2021. 40 с.

13. Grobman W.A., Sandoval G., Rice M.M., Bailit J.L., Chauhan S.P., Costantine M.M. et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Prediction of vaginal birth after cesarean delivery in term gestations: a calculator without race and ethnicity // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 225, N 6. P. 664.e1-664.e7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.021

14. Зокирова Н.М., Оразмурадов А.А., Бекбаева И.В., Хаддад Х., Минаева А.В., Кыртиков С.И. и др. Эффективность программированных родов у женщин с экстрагенитальными заболеваниями // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 98-101. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-98-101

15. Старцева Н.М., Свиридова М.И., Учамприна В.А., Аникеев А.С., Леффад Л.М. Гетерогенность анемического синдрома при ожирении и гестационном сахарном диабете // Женское здоровье и репродукция. 2021. № 2 (49). URL: whfordoctors.su/statyi/geterogennost-anemicheskogo-sindroma-pri-ozhirenii-i-gestacionnom-saharnom-diabete/ (дата обращения: 29.10.2024).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)