Postpartum endometritis risk prediction after cesarean section

• Nataliia G. Zhilinkova
• Sergey V. Apresyan
• Marina B. Khamoshina
• Eketerina V. Loginova

Abstract

The aim to study the risk factors of postpartum endometritis after с-section and develop a mathematical model for predicting (probability of development) of this complication.

Material and methods. An observational study was conducted (STROBE design, “case-control”). The medical documentation of 226 participants in the study was analyzed. Group 1 (“cases”) consisted of 106 patients (61 maternity after childbirth through natural birth paths and 45 maternity after caesarean section operation) who turned to the gynecological department of Hospital No. 64 named after V.V. Vinogradov with a clinical picture of postpartum endometritis. Group 2 (“control”) is represented by 120 patients (70 birthing women after childbirth through natural birth paths and 43 birthing women after abdominal delivery with physiological postpartum). The selection of the Group 2 was carried out by a method of pseudo-randomization from the database of the archive of pregnancy and childbirth stories that occurred between 2019 and 2022 in the Maternity Home No. 29 named after N.E. Bauman.

Results. According to the regression coefficient, the following factors have been found to increase the risk of postpartum endometritis after abdominal delivery: emergency caesarean section surgery (p=0.00, OR 10.39, 95% CI 2.86–36.69), untreated caries (p=0.00, OR 5.52, 95% CI 1.48–63.16), hospitalization during pregnancy (p=0.00, OR 2.28, 95% CI 1.67–7.79), termination of pregnancy in antenatal care before 12 weeks of gestation (p=0.00, OR 1.28, 95% CI 0.25–3.58), increased BMI (p=0.00, OR 1.13, 95% CI 0.96–1.32).

Conclusion. The obtained prognostic model (p<0.001) included the most significant risk factors and allows to determine the risk of postpartum endometritis after cesarean section with an accuracy of 82.3%.

Keywords: postpartum endometritis; postpartum period; caesarian section

Введение

Септические осложнения послеродового периода входят в тройку лидеров причин материнской смертности стран разного уровня дохода и относятся к потенциально предотвратимым причинам [1]. Сохраняющиеся лидирующие позиции септических осложнений в качестве причин материнской смертности могут быть обусловлены как все большей актуализацией проблемы антибиотикорезистентности, так и большим количеством вмешательств в течение родов со стороны медицинского персонала, что создает дополнительные благоприятные условия для развития септических осложнений [1-3].

Самой частой формой септических осложнений послеродового периода является эндометрит - воспалительное заболевание эндометрия, возникающее в течение 42 дней после родов [4]. Развитие послеродового эндо­метрита связано с множеством предрасполагающих факторов. К наиболее значимым относят: оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, хориоамнионит, продолжительный безводный промежуток (более 18 ч), частые влагалищные осмотры в процессе родов, ручное отделение плаценты и выделение последа, применение вакуум-экстракции плода, наличие сахарного диабета, ожирение, а также инфицирование вирусом иммунодефицита человека [5, 6].

Наиболее распространенным фактором риска послеродового эндометрита является кесарево сечение. Риск развития эндометрита после выполнения операции кесарева сечения увеличивается в 30 раз, особенно в случае, если операция была выполнена экстренно [4, 5]. В то же время кесарево сечение - одна из самых частых операций, выполняемых в акушерстве и гинекологии, а осложнения, которые развиваются вследствие вмешательства, значительно ухудшают качество жизни новоиспеченной матери и снижают ее возможности в уходе за новорожденным [7]. Также пациентки после оперативного родоразрешения чаще госпитализируются с диагнозом "послеродовой эндометрит" [8].

Раннее распознавание факторов риска послеродового эндометрита может иметь решающее значение для ранней диагностики и своевременного лечения осложнения, а также для разработки комплекса профилактических мероприятий [5].

Цель исследования - изучить факторы риска эндометрита после кесарева сечения и разработать математическую модель прогнозирования (вероятности развития) данного осложнения.

Материал и методы

Проведено наблюдательное исследование (дизайн STROBE*, "случай-контроль"). Выполнен анализ медицинской документации 226 участниц исследования. 1-ю группу ("случаи") составили 106 пациенток (61 родильница после вагинальных родов и 45 родильниц после абдоминального родоразрешения), обратившихся в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 64 им. В.В. Виноградова ДЗМ с клинической картиной послеродового эндометрита.

* Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology - Повышение качества отчетности обсервационных исследований в эпидемиологии, разработан для улучшения отчетности о таких исследованиях, чтобы обеспечить их ясность, точность и полноту.

2-я группа ("контроль") представлена 120 пациентками (70 родильниц после родов через естественные родовые пути и 43 родильницы после абдоминального родоразрешения с физиологически протекающим послеродовым периодом). Подбор 2-й группы выполняли методом псевдорандомизации из базы архива историй беременности и родов, которые произошли с 2019 по 2022 г. в родильном доме ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. При анализе медицинской документации оценивали антропометрические показатели пациенток, соматические заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и родов.

Размер выборки проверен на сайте medstatistic.ru. Мощность исследования составила 80%.

Анализ полученных данных осуществляли с использованием программных средств Statistica 6.0, IBM SPSS Statistics версии 26 (разработчик - IBM Corporation) и StatTech v.2.8.2 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Анализ качественных переменных проводили путем построения таблиц сопряженности с последующим применением критерия χ² Пирсона либо точного критерия Фишера, в зависимости от условий. Оценку различий количественных показателей проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Для оценки вероятности наступления определенного исхода была построена прогностическая модель с использованием метода логистической регрессии. В качестве показателя степени объясненности вариативности зависимой переменной применяли коэффициент детерминации R² по Нейджелкерку.

Результаты

Значимыми факторами в развитии эндометрита после кесарева сечения были следующие показатели: повышенный индекс массы тела (ИМТ) (р=0,010), незамужний и рабочий статус пациенток (р=0,001 и 0,012 соответственно), наличие варикозной болезни (р=0,009), заболевания почек (р=0,024), крови (р=0,013), кариес зубов (р=0,001), миома матки и эндометриоз (р=0,011), рвота беременных (р=0,011), острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) (р=0,035), госпитализация (р=0,001) в I триместре, угроза преждевременных родов (р=0,026), инфекции мочевых путей (р=0,003) во II триместре беременности, угроза преждевременных родов (р=0,026), анемия (р=0,003), преэклампсия (р=0,003), ОРВИ (р=0,006) в III триместре; программированные роды с использованием дилатационного баллона (р=0,004), гипотоническое крово­течение во время операции кесарева сечения и в раннем послеродовом периоде (р=0,001), экстренная операция (р=0,008).

С помощью бинарной логистической регрессии определены наиболее значимые факторы и их влияние на риск развития послеродового эндометрита. Получена следующая прогностическая модель:

P = 1/(1 + e^z),

Z = 2,326 × X_CK + 0,098 × X_HP - 0,002 × X_0K + 1,709 × X_HK +

+ 0,12 × X_ИМТ + 0,825 × X_Г + 0,246 × X_ПБ - 4,142 × X_MM - 3,96,

где P - вероятность развития эндометрита после кесарева сечения в долях единицы; Х_СК - срочность оперативного родоразрешения (1 - экстренная операция, 2 - плановая операция); Х_НР - начало родов (0 - регулярной родовой деятельности не было, плановая операция, 1 - самостоятельное развитие родовой деятельности, 2 - программированные роды); Х_ОК - объем кровопотери в родах, мл; Х_НК - наличие нелеченого кариеса (0 - кариеса нет, 1 - кариес есть); Х_ИМТ - ИМТ пациентки на момент наступления беременности, кг/м²; Х_Г - наличие госпитализаций во время беременности (0 - госпитализаций не было, 1 - госпитализации были); Х_ПБ - наличие прерываний беременности на сроках до 12 нед гестации в анамнезе (0 - прерывания беременности в анамнезе были, 1 - прерываний беременности в анамнезе не было); Х_ММ - наличие миомы матки (0 - миомы матки нет, 1 - миома матки есть).

В соответствии с коэффициентом регрессии установлено, что вероятность развития эндометрита после абдоминальных родов повышается при экстренной операции кесарева сечения в 10,23 раза; при проведении программированных родов - в 1,10 раза; при увеличении кровопотери в родах на 1 мл повышается риск развития осложнений в 0,99 раза; при наличии нелеченого кариеса зубов - в 5,52 раза; при увеличении ИМТ на 1 кг/м² повышается риск развития осложнений в 1,13 раза; при наличии госпитализации во время беременности - в 2,28 раза; при прерывании беременности на сроках до 12 нед в анамнезе - в 1,28 раза; при наличии миомы матки - в 0,02 раза.

В таблице отображены данные, иллюстрирующие степень воздействия различных факторов на риск развития эндометрита после операции кесарева сечения.

Разработанная прогностическая модель оказалась статистически значимой (p<0,001). Согласно коэффициенту детерминации R² по Нейджелкерку, модель объясняет 53,5% вариации факторов, способствующих развитию эндометрита после кесарева сечения.

Определение порогового значения логистической функции P осуществлялось на основании результатов ROC-анализа. Графическое отображение полученной кривой приведено на рисунке.

Площадь под кривой ROC была рассчитана как 0,828 с погрешностью ±0,047 и 95% ДИ в пределах 0,736-0,920.

Пороговое значение логистической функции Р было равно 0,403. При Р<0,403 предполагается повышенная вероятность возникновения эндометрита после операции кесарева сечения, тогда как при Р≥0,403 риск развития эндо­метрита оценивается как низкий.

При установленном пороговом значении Р модель продемонстрировала чувствительность 77,3% (что соответствует 35 правильно определенным случаям из 45 пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями), а специфичность составила 83,7% (т.е. 36 корректных прогнозов среди 43 пациенток без данных осложнений).

Разработанная прогностическая модель обладает статистической значимостью на уровне p<0,001.

Обсуждение

В полученную прогностическую модель вошли факторы риска, которые оказывают значимое влияние на развитие эндометрита у пациенток после оперативного родоразрешения. Кесарево сечение, выполненное в экстренном порядке, достоверно увеличивает риск послеродовых инфекционных осложнений, в том числе послеродового эндо­метрита [4]. Непролеченный кариес представляет значимый фактор риска в связи с тем, что несанированная ротовая полость - очаг инфекции в организме, способный мигрировать и колонизировать другие отделы организма, в том числе слизистые оболочки мочеполовых путей [9-11]. Госпитализация беременных во время гестации увеличивает риски инфицирования внутрибольничной инфекцией и, как следствие, риск развития инфекционных осложнений, обусловленных полирезистентными штаммами бактерий [12]. Прерывание беременности на сроках до 12 нед в анамнезе, как правило, сопряжено с вмешательством в полость матки, что значительно увеличивает инфекционные риски в дальнейшем и находит подтверждение у других авторов [13]. Данные о негативном влиянии повышенного ИМТ на общий морбидный фон родильниц, а также на течение послеродового периода и больший риск послеродовых инфекционных осложнений широко распространены в литературе [14, 15].

Вопрос места программированных родов и их влияния на риск инфекционных осложнений в послеродовом периоде остается открытым, однако полученные данные свидетельствуют о негативной роли медицинского вмешательства в развитие родовой деятельности в контексте инфекционного аспекта [16]. Миоматозные узлы, удаленные во время операции кесарева сечения, взаимосвязаны с увеличением объема кровопотери, которая, безусловно, сопряжена с повышенным риском инфекционных осложнений послеродового периода, и в частности послеродового эндометрита [17-19].

Заключение

Все факторы риска, вошедшие в прогностическую модель, полученную в результате проведенного исследования, вносят значимый вклад и увеличивают риск развития эндометрита после кесарева сечения. Профилактические мероприятия, направленные на своевременное предупреждение факторов риска, могут способствовать уменьшению риска развития осложнений в послеродовом периоде. Выявление нелеченого кариеса, ожирения и мероприятия, направленные на их устранение на прегравидарном этапе, информирование пациенток о способах контрацепции и просветительная работа по профилактике прерывания беременности, анализ показаний для проведения программированных родов, операций кесарева сечения, а также показаний для госпитализации беременных в стационар и, как следствие, уменьшение их количества - необходимы для снижения риска инфекционных осложнений послеродового периода.

References

1. Kozina Yu.Yu., Kasparova A.E., Mannapova Yu.F., Vasil’kovskaya E.N., Nekrasova L.F. Clinical case of delayed septic complications during postpartum after severe preeclampsia, obstetric hemorrhage with uterine artery embolization in patient with comorbid pathology. Vestnik SurGU. Meditsina [Bulletin of SurSU. Medicine]. 2025; 18 (1): 67–72. URL: https://doi.org/10.35266/2949-3447-2025-1-8 (in Russian)

2. Nazarenko L.G., Nedorezova K.M., Dubrova L.Yu. (2024). Prevention of infectious complications of cesarean section in the context of growing antibiotic resistance. Reproduktivnoe zdorov’e zhenshchiny [Women’s Reproductive Health] 2024; (3): 1–6. (in Russian)

3. Avezova U.A. Study of risk factors for the development of endometritis after cesarean section and prediction of reproductive complications. Ekomonika i sotsium [Economics and Society]. 2024; 12 [1 (127)]: 630–33. (in Russian)

4. Clinical guidelines «Postpartum infectious complications». Moscow, 2024. (in Russian)

5. Taylor M., Jenkins S.M., Pillarisetty L.S. Endometritis [Updated 2023 Oct 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2025 Jan. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553124

6. Daifotis H.A., Smith M.M., Denoble A.E., Dotters-Katz S.K Risk factors for postpartum maternal infection following spontaneous vaginal delivery complicated by chorioamnionitis. AJP Rep. 2020; 10 (2): e159–64.

7. Haas D.M., Al Darei S., Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD007892.

8. Patel S., Rodriguez A.N., Macias D.A., Morgan J., Kraus A., Spong C.Y. A gap in care? Postpartum women presenting to the emergency room and getting readmitted. Am J Perinatol. 2020; 37 (14): 1385–92.

9. Jassam R.A., Abed A.S., Abood E.S. Antimicrobial susceptibility pattern of some pathogenic bacteria isolated from dental caries. Egypt J Chem. 2022; 65 (4): 701–14.

10. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., Nakamura A., Kitazawa J., Morimune A., et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45 (5): 951–60.

11. Rakow A., Perka C., Trampuz A., Renz N. Origin and characteristics of haematogenous periprosthetic joint infection. Clin Microbiol Infect. 2019; 25 (7): 845–50.

12. Agarev A.E., Kovalenko M.S., Zdol’nik T.D. Risk factors of the development of prenosological forms of postpartum pyoinflammatory diseases. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2019; 21 (4): 550-4. URL: https://doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-4-550-554 (in Russian)

13. Kulbaeva S.N., Dzhunusova R.K., Akberdieva G.U., Tleuzhan R.T., Mamyrbekova S.U., Salimbaeva B.T., et al. Risk factors of the development of the postpartum endometritis. Valeologiya: zdorov’e, bolezn’, vyzdorovlenie [Valueology: Health, Illness, Recovery]. 2020; (1): 190–4. (in Russian)

14. Radzinsky V.E., Botasheva T.L., Papysheva O.V. Obesity. Diabetes. Pregnancy. Versions and Controversies. Clinical Practices. Prospects. Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 528 p. (in Russian)

15. Axelsson D. Postpartum Infections; Prevalence, Associated Obstetric Factors and the Role of Vitamin D: Diss. Linköping University Electronic Press, 2019.

16. Eriksson E. Potential Predictive Factors for Postpartum Endometritis and the Microbiology in Cervical Cultures. 2018. 33 p.

17. Drazhina O.G., Volchok A.C. Features of the puerperal period in women in labor after cesarean section and reconstructive surgeries on the uterus. In: Problems of Theory and Practice of Modern Science. Moscow, 2017: 25–8. (in Russian)

18. Hamdy M.A., Taha O.T., Elprince M. Postpartum endometritis after uterine cleaning versus no cleaning in cesarean sections: randomized clinical trial. J Obstet Gynaecol. 2021; 47 (4): 1330–6.

19. Tinelli A., Nezhat C.H. Myomectomy during cesarean section or non-caesarean myomectomy in reproductive surgery: this is the dilemma. Clin Exp Obstet Gynecol. 2021; 48 (6): 1250–8.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)