Прогнозирование риска эндометрита после кесарева сечения

• Жилинкова Наталия Геннадьевна
• Апресян Сергей Владиславович
• Хамошина Марина Борисовна
• Логинова Екатерина Владимировна

Резюме

Цель исследования - изучить факторы риска эндометрита после кесарева сечения и разработать математическую модель прогнозирования (вероятности развития) данного осложнения.

Материал и методы. Проведено наблюдательное исследование [дизайн STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology - Повышение качества отчетности обсервационных исследований в эпидемиологии, разработан для улучшения отчетности о таких исследованиях, чтобы обеспечить их ясность, точность и полноту), "случай-контроль"]. Выполнен анализ медицинской документации 226 участниц исследования. 1-ю группу ("случаи") составили 106 пациенток (61 родильница после вагинальных родов и 45 после абдоминального родоразрешения), обратившихся в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 64 им. В.В. Виноградова ДЗМ с клинической картиной послеродового эндометрита. 2-я группа ("контроль") представлена 120 пациентками (70 родильниц после родов через естественные родовые пути и 43 родильницы после абдоминального родоразрешения с физиологически протекающим послеродовым периодом). Подбор 2-й группы выполняли методом псевдорандомизации из базы архива историй беременности и родов, которые произошли с 2019 по 2022 г. в родильном доме ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ.

Результаты. В соответствии с коэффициентом регрессии установлено, что следующие факторы увеличивают риск эндометрита после кесарева сечения: экстренная операция [р=0,00, отношение шансов (ОШ) 10,39, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,86-36,69], нелеченый кариес (р=0,00, ОШ 5,52, 95% ДИ 1,48- 63,16), госпитализация во время беременности (р=0,00, ОШ 2,28, 95% ДИ 1,67-7,79), прерывание беременности в анамнезе на сроках до 12 нед гестации (р=0,00, ОШ 1,28, 95% ДИ 0,25-3,58), повышенный индекс массы тела (р=0,00, ОШ 1,13, 95% ДИ 0,96-1,32).

Заключение. Полученная прогностическая модель позволяет определить риск развития эндометрита после кесарева сечения с точностью 82,3% (р<0,001).

Ключевые слова: послеродовый эндометрит; послеродовой период; кесарево сечение

Введение

Септические осложнения послеродового периода входят в тройку лидеров причин материнской смертности стран разного уровня дохода и относятся к потенциально предотвратимым причинам [1]. Сохраняющиеся лидирующие позиции септических осложнений в качестве причин материнской смертности могут быть обусловлены как все большей актуализацией проблемы антибиотикорезистентности, так и большим количеством вмешательств в течение родов со стороны медицинского персонала, что создает дополнительные благоприятные условия для развития септических осложнений [1-3].

Самой частой формой септических осложнений послеродового периода является эндометрит - воспалительное заболевание эндометрия, возникающее в течение 42 дней после родов [4]. Развитие послеродового эндо­метрита связано с множеством предрасполагающих факторов. К наиболее значимым относят: оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, хориоамнионит, продолжительный безводный промежуток (более 18 ч), частые влагалищные осмотры в процессе родов, ручное отделение плаценты и выделение последа, применение вакуум-экстракции плода, наличие сахарного диабета, ожирение, а также инфицирование вирусом иммунодефицита человека [5, 6].

Наиболее распространенным фактором риска послеродового эндометрита является кесарево сечение. Риск развития эндометрита после выполнения операции кесарева сечения увеличивается в 30 раз, особенно в случае, если операция была выполнена экстренно [4, 5]. В то же время кесарево сечение - одна из самых частых операций, выполняемых в акушерстве и гинекологии, а осложнения, которые развиваются вследствие вмешательства, значительно ухудшают качество жизни новоиспеченной матери и снижают ее возможности в уходе за новорожденным [7]. Также пациентки после оперативного родоразрешения чаще госпитализируются с диагнозом "послеродовой эндометрит" [8].

Раннее распознавание факторов риска послеродового эндометрита может иметь решающее значение для ранней диагностики и своевременного лечения осложнения, а также для разработки комплекса профилактических мероприятий [5].

Цель исследования - изучить факторы риска эндометрита после кесарева сечения и разработать математическую модель прогнозирования (вероятности развития) данного осложнения.

Материал и методы

Проведено наблюдательное исследование (дизайн STROBE*, "случай-контроль"). Выполнен анализ медицинской документации 226 участниц исследования. 1-ю группу ("случаи") составили 106 пациенток (61 родильница после вагинальных родов и 45 родильниц после абдоминального родоразрешения), обратившихся в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 64 им. В.В. Виноградова ДЗМ с клинической картиной послеродового эндометрита.

* Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology - Повышение качества отчетности обсервационных исследований в эпидемиологии, разработан для улучшения отчетности о таких исследованиях, чтобы обеспечить их ясность, точность и полноту.

2-я группа ("контроль") представлена 120 пациентками (70 родильниц после родов через естественные родовые пути и 43 родильницы после абдоминального родоразрешения с физиологически протекающим послеродовым периодом). Подбор 2-й группы выполняли методом псевдорандомизации из базы архива историй беременности и родов, которые произошли с 2019 по 2022 г. в родильном доме ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. При анализе медицинской документации оценивали антропометрические показатели пациенток, соматические заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и родов.

Размер выборки проверен на сайте medstatistic.ru. Мощность исследования составила 80%.

Анализ полученных данных осуществляли с использованием программных средств Statistica 6.0, IBM SPSS Statistics версии 26 (разработчик - IBM Corporation) и StatTech v.2.8.2 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Анализ качественных переменных проводили путем построения таблиц сопряженности с последующим применением критерия χ² Пирсона либо точного критерия Фишера, в зависимости от условий. Оценку различий количественных показателей проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Для оценки вероятности наступления определенного исхода была построена прогностическая модель с использованием метода логистической регрессии. В качестве показателя степени объясненности вариативности зависимой переменной применяли коэффициент детерминации R² по Нейджелкерку.

Результаты

Значимыми факторами в развитии эндометрита после кесарева сечения были следующие показатели: повышенный индекс массы тела (ИМТ) (р=0,010), незамужний и рабочий статус пациенток (р=0,001 и 0,012 соответственно), наличие варикозной болезни (р=0,009), заболевания почек (р=0,024), крови (р=0,013), кариес зубов (р=0,001), миома матки и эндометриоз (р=0,011), рвота беременных (р=0,011), острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) (р=0,035), госпитализация (р=0,001) в I триместре, угроза преждевременных родов (р=0,026), инфекции мочевых путей (р=0,003) во II триместре беременности, угроза преждевременных родов (р=0,026), анемия (р=0,003), преэклампсия (р=0,003), ОРВИ (р=0,006) в III триместре; программированные роды с использованием дилатационного баллона (р=0,004), гипотоническое крово­течение во время операции кесарева сечения и в раннем послеродовом периоде (р=0,001), экстренная операция (р=0,008).

С помощью бинарной логистической регрессии определены наиболее значимые факторы и их влияние на риск развития послеродового эндометрита. Получена следующая прогностическая модель:

P = 1/(1 + e^z),

Z = 2,326 × X_CK + 0,098 × X_HP - 0,002 × X_0K + 1,709 × X_HK +

+ 0,12 × X_ИМТ + 0,825 × X_Г + 0,246 × X_ПБ - 4,142 × X_MM - 3,96,

где P - вероятность развития эндометрита после кесарева сечения в долях единицы; Х_СК - срочность оперативного родоразрешения (1 - экстренная операция, 2 - плановая операция); Х_НР - начало родов (0 - регулярной родовой деятельности не было, плановая операция, 1 - самостоятельное развитие родовой деятельности, 2 - программированные роды); Х_ОК - объем кровопотери в родах, мл; Х_НК - наличие нелеченого кариеса (0 - кариеса нет, 1 - кариес есть); Х_ИМТ - ИМТ пациентки на момент наступления беременности, кг/м²; Х_Г - наличие госпитализаций во время беременности (0 - госпитализаций не было, 1 - госпитализации были); Х_ПБ - наличие прерываний беременности на сроках до 12 нед гестации в анамнезе (0 - прерывания беременности в анамнезе были, 1 - прерываний беременности в анамнезе не было); Х_ММ - наличие миомы матки (0 - миомы матки нет, 1 - миома матки есть).

В соответствии с коэффициентом регрессии установлено, что вероятность развития эндометрита после абдоминальных родов повышается при экстренной операции кесарева сечения в 10,23 раза; при проведении программированных родов - в 1,10 раза; при увеличении кровопотери в родах на 1 мл повышается риск развития осложнений в 0,99 раза; при наличии нелеченого кариеса зубов - в 5,52 раза; при увеличении ИМТ на 1 кг/м² повышается риск развития осложнений в 1,13 раза; при наличии госпитализации во время беременности - в 2,28 раза; при прерывании беременности на сроках до 12 нед в анамнезе - в 1,28 раза; при наличии миомы матки - в 0,02 раза.

В таблице отображены данные, иллюстрирующие степень воздействия различных факторов на риск развития эндометрита после операции кесарева сечения.

Разработанная прогностическая модель оказалась статистически значимой (p<0,001). Согласно коэффициенту детерминации R² по Нейджелкерку, модель объясняет 53,5% вариации факторов, способствующих развитию эндометрита после кесарева сечения.

Определение порогового значения логистической функции P осуществлялось на основании результатов ROC-анализа. Графическое отображение полученной кривой приведено на рисунке.

Площадь под кривой ROC была рассчитана как 0,828 с погрешностью ±0,047 и 95% ДИ в пределах 0,736-0,920.

Пороговое значение логистической функции Р было равно 0,403. При Р<0,403 предполагается повышенная вероятность возникновения эндометрита после операции кесарева сечения, тогда как при Р≥0,403 риск развития эндо­метрита оценивается как низкий.

При установленном пороговом значении Р модель продемонстрировала чувствительность 77,3% (что соответствует 35 правильно определенным случаям из 45 пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями), а специфичность составила 83,7% (т.е. 36 корректных прогнозов среди 43 пациенток без данных осложнений).

Разработанная прогностическая модель обладает статистической значимостью на уровне p<0,001.

Обсуждение

В полученную прогностическую модель вошли факторы риска, которые оказывают значимое влияние на развитие эндометрита у пациенток после оперативного родоразрешения. Кесарево сечение, выполненное в экстренном порядке, достоверно увеличивает риск послеродовых инфекционных осложнений, в том числе послеродового эндо­метрита [4]. Непролеченный кариес представляет значимый фактор риска в связи с тем, что несанированная ротовая полость - очаг инфекции в организме, способный мигрировать и колонизировать другие отделы организма, в том числе слизистые оболочки мочеполовых путей [9-11]. Госпитализация беременных во время гестации увеличивает риски инфицирования внутрибольничной инфекцией и, как следствие, риск развития инфекционных осложнений, обусловленных полирезистентными штаммами бактерий [12]. Прерывание беременности на сроках до 12 нед в анамнезе, как правило, сопряжено с вмешательством в полость матки, что значительно увеличивает инфекционные риски в дальнейшем и находит подтверждение у других авторов [13]. Данные о негативном влиянии повышенного ИМТ на общий морбидный фон родильниц, а также на течение послеродового периода и больший риск послеродовых инфекционных осложнений широко распространены в литературе [14, 15].

Вопрос места программированных родов и их влияния на риск инфекционных осложнений в послеродовом периоде остается открытым, однако полученные данные свидетельствуют о негативной роли медицинского вмешательства в развитие родовой деятельности в контексте инфекционного аспекта [16]. Миоматозные узлы, удаленные во время операции кесарева сечения, взаимосвязаны с увеличением объема кровопотери, которая, безусловно, сопряжена с повышенным риском инфекционных осложнений послеродового периода, и в частности послеродового эндометрита [17-19].

Заключение

Все факторы риска, вошедшие в прогностическую модель, полученную в результате проведенного исследования, вносят значимый вклад и увеличивают риск развития эндометрита после кесарева сечения. Профилактические мероприятия, направленные на своевременное предупреждение факторов риска, могут способствовать уменьшению риска развития осложнений в послеродовом периоде. Выявление нелеченого кариеса, ожирения и мероприятия, направленные на их устранение на прегравидарном этапе, информирование пациенток о способах контрацепции и просветительная работа по профилактике прерывания беременности, анализ показаний для проведения программированных родов, операций кесарева сечения, а также показаний для госпитализации беременных в стационар и, как следствие, уменьшение их количества - необходимы для снижения риска инфекционных осложнений послеродового периода.

Литература

1. Козина Ю.Ю., Каспарова А.Э., Маннапова Ю.Ф., Васильковская Е.Н., Некрасова Л.Ф. Клиничeский случай отдаленных сeптичeских осложнeний послeродового пeриода послe пeрeнeсенной тяжелой прeэклампсии, акушeрского кровотeчeния с эмболизациeй маточных артeрий у пациeнтки с коморбидной патологиeй // Вестник СурГУ. Медицина. 2025. Т. 18, № 1. С. 67-72.

2. Назаренко Л.Г., Недорезова К.М., Дуброва Л.Ю. Профилактика инфекционных осложнений кесарева сечения в условиях растущей антибиотикорезистентности // Репродуктивное здоровье женщины. 2024. № 3. С. 1-6.

3. Авезова У.А. Анализ факторов риска развития эндометрита после кесарева сечения и прогнозирование репродуктивных нарушений // Экономика и социум. 2024. Т. 12, № 1 (127). С. 630-633.

4. Клинические рекомендации "Послеродовые инфекционные осложнения". Москва, 2024.

5. Taylor M., Jenkins S.M., Pillarisetty L.S. Endometritis [Updated 2023 Oct 26] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2025 Jan. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553124

6. Daifotis H.A., Smith M.M., Denoble A.E., Dotters-Katz S.K Risk factors for postpartum maternal infection following spontaneous vaginal delivery complicated by chorioamnionitis // AJP Rep. 2020. Vol. 10, N 2. P. e159-e164.

7. Haas D.M., Al Darei S., Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 1. CD007892.

8. Patel S., Rodriguez A.N., Macias D.A., Morgan J., Kraus A., Spong C.Y. A gap in care? Postpartum women presenting to the emergency room and getting readmitted // Am. J. Perinatol. 2020. Vol. 37, N 14. P. 1385-1392.

9. Jassam R.A., Abed A.S., Abood E.S. Antimicrobial susceptibility pattern of some pathogenic bacteria isolated from dental caries // Egypt. J. Chem. 2022. Vol. 65, N 4. P. 701-714.

10. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., Nakamura A., Kitazawa J., Morimune A. et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45, N 5. P. 951-960.

11. Rakow A., Perka C., Trampuz A., Renz N. Origin and characteristics of haematogenous periprosthetic joint infection // Clin. Microbiol. Infect. 2019. Vol. 25, N 7. P. 845-850.

12. Агарев А.Е., Коваленко М.С., Здольник Т.Д. Факторы риска развития донозологических форм послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний // Вестник Авиценны. 2019. Т. 21, № 4. С. 550-555.

13. Кулбаева С.Н., Джунусова Р.К., Акбердиева Г.У., Тлеужан Р.Т., Мамырбекова С.У., Салимбаева Б.Т. и др. Факторы риска развития послеродового эндометрита // Валеология: здоровье, болезнь, выздоровление. 2022. № 1. С. 190-194.

14. Радзинский В.Е., Боташева Т.Л., Папышева О.В. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 528 с.

15. Axelsson D. Postpartum Infections; Prevalence, Associated Obstetric Factors and the Role of Vitamin D: Diss. Linköping University Electronic Press, 2019.

16. Eriksson E. Potential Predictive Factors for Postpartum Endometritis and the Microbiology in Cervical Cultures. 2018. 33 p.

17. Дражина О.Г., Волчок А.С. Особенности пуэрперального периода у родильниц после кесарева сечения и реконструктивных операций на матке // Проблемы теории и практики современной науки. Москва, 2017. С. 25-28.

18. Hamdy M.A., Taha O.T., Elprince M. Postpartum endometritis after uterine cleaning versus no cleaning in cesarean sections: randomized clinical trial // J. Obstet. Gynaecol. 2021. Vol. 47, N 4. P. 1330-1336.

19. Tinelli A., Nezhat C.H. Myomectomy during cesarean section or non-caesarean myomectomy in reproductive surgery: this is the dilemma // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 48, N 6. P. 1250-1258.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)