Favorable pregnancy outcome after late miscarriage of one of the fetuses of dichorionic twins in a woman with complete duplication of the uterus

• Olga V. Remneva
• Olga A. Belnitskaya
• Olga V. Kolyado
• Svetlana G. Duryagina
• Irina V. Batalina

Abstract

Background. In recent years, there has been a tendency towards an increase in the number of multiple pregnancies, which is largely associated with the wider use of assisted reproductive technologies. The course of pregnancy in such patients is associated with a significant risk of developing complications affecting both maternal health and fetal condition. There is an increase in spontaneous pregnancy losses, more frequent cesarean deliveries, complications in the postpartum period, as well as higher rates of perinatal mortality, neonatal morbidity, and neurological abnormalities in children. It has been established that perinatal mortality in multiple pregnancies (in particular, in twin pregnancies) is five times higher than in singleton pregnancies, and the risks of intrauterine fetal death and neonatal mortality increase fourfold and sixfold, respectively. Patients with congenital uterine anomalies are at high risk for pregnancy complications and adverse perinatal outcomes. Choosing the method of delivery for patients with uterine didelphys and pregnancies in both uterine cavities is a challenging task. Therefore, obstetricians and gynecologists increasingly have to make decisions regarding the management tactics for this group of patients during pregnancy, delivery, and the postpartum period.

Clinical observation. This article describes a clinical case of a bichorionic, biamniotic twin pregnancy with complete uterine didelphys and late spontaneous miscarriage of one fetus at 21⁺⁶ weeks of gestation. The 40-year-old multiparous patient registered for prenatal care at 10 weeks of gestation. Her gynecological history was complicated by a congenital anomaly – complete uterine didelphys – and multiple uterine myomas. During a first-trimester ultrasound screening at 12⁺² weeks of gestation, a bichorionic, biamniotic twin pregnancy was diagnosed. Fetus A was located in the right uterus, Fetus B in the left uterus. At 21⁺⁶ weeks of gestation, a spontaneous miscarriage occurred from the left uterus. The pregnancy in the right uterus continued to progress. The subsequent course of the pregnancy was uneventful, and the delivery was performed at term via cesarean section.

Conclusion. We present a rare case of carrying a pregnancy to term and successful delivery in a patient with complete uterine didelphys, bichorionic biamniotic twins, and late spontaneous miscarriage from the left uterus.

Keywords:pregnancy; complete uterine didelphys; bichorionic twins; spontaneous abortion

Введение

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа многоплодных беременностей, что в значительной степени связано с более широким применением методик искусственного оплодотворения [1-5]. Вынашивание беременности у таких пациенток сопряжено со значительным риском развития осложнений, затрагивающих как здоровье будущей матери, так и состояние плода [1, 6, 7]. Отмечается рост частоты спонтанных прерываний беременности, преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности, а также более частое проведение родоразрешения путем кесарева сечения, осложнений в послеродовом периоде, повышение показателей перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных и неврологических отклонений у детей [1, 5, 7, 8]. Выбор метода родоразрешения у пациенток с удвоением матки и беременностью в обеих матках сопряжен со значительными трудностями. В большинстве случаев при доношенной или близкой к доношенной беременности предпочтение отдается кесареву сечению [9-12]. Однако существуют данные об успешных родах через естественные родовые пути у женщин с двухплодной беременностью при удвоении матки [6, 7], а также о случаях, когда один плод из одной матки рождался естественным путем, а второй плод из другой матки извлекался путем кесарева сечения [1, 5-7, 12].

В связи с этим акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток во время беременности, родоразрешения и в послеродовом периоде.

Клиническое наблюдение

Пациентка О., 40 лет, встала на учет при сроке беременности 9 нед. Данная беременность повторная, наступила спонтанно. В анамнезе - срочные роды путем кесарева сечения (по поводу врожденного порока развития - двурогой матки), один медицинский и один самопроизвольный аборт в раннем сроке. Гинекологический анамнез отягощен аномалией развития матки - полным удвоением тела и шейки, а также множественной миомой обоих тел матки. Соматический анамнез отягощен мочекаменной болезнью, хроническим тонзиллитом.

При проведении ультразвукового скринингового исследования в I триместре беременности при сроке 12⁺² нед установлена бихориальная биамниотическая двойня. Плод А расположен в правой матке, плод В расположен в левой матке. Беременность протекала без осложнений, по результатам проводимого обследования показатели были в пределах нормы. Повторный пренатальный скрининг проведен при сроке 20 нед беременности. По данным фетометрии размеры плодов соответствуют сроку гестации. Длина цервикального канала справа - 40 мм, слева - 38 мм. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не выявлены.

При сроке беременности 21⁺⁴ нед пациентка обратилась с жалобами на жидкие выделения из половых путей в женскую консультацию по месту жительства (КГБУЗ Алтайская ЦРБ). Данных за разрыв плодных оболочек нет, рекомендован контроль за выделениями. Через 2 дня она самостоятельно обратилась в частный центр, где было проведено ультразвуковое исследование. Заключение: выраженное маловодие плода В. Истмико-цервикальная недостаточность левой шейки матки (плод В). Предлежание петель пуповины плода В. Для определения дальнейшей тактики ведения пациентка переведена в Алтайский краевой клинический перинатальный центр.

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. Безводный период - 2 сут 15 ч. Общее состояние удовлетворительное. Матка возбудима. Внутренне акушерское исследование: визуализируются 2 влагалища. Справа - выделения слизистые, шейка матки без патологии. Слева: шейка матки не визуализируется. Во влагалище пролабирует петля пуповины. Выделения жидкие, обильные, светлые. Проведено ультразвуковое исследование матки трансабдоминально и трансвагинально с количественной оценкой кровотока. Плод А расположен в правой матке, предлежание головное, размеры соответствуют сроку беременности 22⁺¹ нед. Плод В расположен в левой матке, предлежание головное, размеры соответствуют 12⁺² нед беременности. Околоплодных вод плода А - умеренное количество. Высота свободной жидкости - 58 мм (рис. 1). Околоплодных вод плода В - малое количество, достоверно не определяются (рис. 2). Толщина мышечного слоя в проекции нижнего сегмента левой матки - 2,5 мм. Шейка правой матки: длина цервикального канала - 40 мм. Шейка левой матки: сохраненная часть цервикального канала не сканируется. Цервикальный канал на всем протяжении расширен до 18 мм, при цветовом допплеровском картировании до области наружного зева определяются петли пуповины. Заключение: "Беременность 21⁺⁶ нед. Аномалия развития матки: полное удвоение матки и шейки матки. Бихориальная биамниотическая двойня. Абсолютное маловодие плода В. Предлежание петель пуповины плода В. Истмико-цервикальная недостаточность левой шейки матки. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока плодов не выявлены".

Для определения дальнейшей тактики ведения проведено заседание врачебной комиссии. Учитывая срок гестации 21⁺⁶ нед и начавшийся выкидыш плода В, прогноз вынашивания беременности вторым плодом был признан неблагоприятным. В связи с категорическим отказом пациентки от преиндукции родовых путей и прерывания беременности продолжено наблюдение в условиях обсервационного отделения. Через 6 ч от момента поступления пациентка отметила усиление болей внизу живота, появление кровянистых выделений из половых путей. Проведено ультразвуковое исследование: данных за преждевременную отслойку плаценты нет. Сердцебиение плода В отсутствует. Через 3 ч на высоте одной из схваток произошел выкидыш абортусом мужского пола массой тела 440 г, длиной 30 см. Послед отправлен на гистологическое исследование.

Гистологический диагноз: "Ворсины с нарушением созревания, слабые компенсаторно-приспособительные реакции, умеренные инволютивно-дистрофические изменения, распространенные афункциональные зоны. Восходящее бактериальное инфицирование последа: экссудативный сосудисто-стромальный фуникулит, лейкоцитарно-фибринозный субхориальный интервиллезит, серозный мембранит. Нарушение дифференцировки ворсин, инфекционно-воспалительные поражения".

Клинико-патолого-анатомический эпикриз: "Смерть глубоко недоношенного плода из двойни наступила антенатально вследствие асфиксии на фоне хронической декомпенсированной недостаточности плаценты. Причина данного летального исхода связана с восходящей амниотической инфекцией".

Контрольное ультразвуковое исследование на 1-е сутки после самопроизвольного выкидыша из левой матки: в правой матке определяется живой плод, частота сердечных сокращений плода - 157 в минуту. Левая матка увеличена в размерах до 9-10 нед. Отток из матки не затруднен. Свободной жидкости за маткой нет (рис. 3). Учитывая настрой пациентки на пролонгирование беременности, живой плод А в правой матке, его удовлетворительное состояние, целые околоплодные воды, отсутствие признаков восходящей инфекции, выбрана выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности. Продолжена антибактериальная терапия, назначен микронизированный прогестерон. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии при сроке беременности 25⁺⁶ нед под наблюдение врача женской консультации.

Дальнейшее течение беременности протекало без осложнений. В сроке 36 нед беременности пациентка направлена в краевой перинатальный центр для определения срока и способа родоразрешения. Родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 38⁺⁴ нед беременности в плановом порядке. За тазовый конец извлечен живой доношенный плод женского пола массой 3030 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов на 1-й минуте и 8 баллов на 5-й минуте. Визуализируется небеременная матка слева, увеличенная до 9-10 нед беременности. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана домой с ребенком на 6-е сутки.

Заключение

Представлен редкий случай донашивания и родоразрешения у пациентки с полным удвоением матки, беременностью бихориальной биамниотической двойней после свершившегося позднего самопроизвольного аборта из левой матки.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)