Благоприятный исход беременности после позднего выкидыша одного из плодов бихориальной двойни у женщины с полным удвоением матки
РезюмеАктуальность. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа многоплодных беременностей, что в значительной степени связано с более широким применением методик искусственного оплодотворения. Вынашивание беременности у таких пациенток сопряжено со значительным риском развития осложнений, затрагивающих как здоровье будущей матери, так и состояние плода. Отмечается рост частоты спонтанных прерываний беременности, более частое проведение родоразрешения путем операции кесарева сечения, осложнений в послеродовом периоде, повышение показателей перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных и неврологических отклонений у детей. Установлено, что перинатальная смертность при многоплодной беременности (в частности, при двойне) в 5 раз превышает аналогичный показатель при одноплодной беременности, а риски внутриутробной гибели плода и неонатальной смертности увеличиваются в 4 и 6 раз соответственно. Пациентки с врожденными аномалиями развития матки относятся к группе повышенного риска по развитию осложнений во время беременности и неблагоприятным перинатальным исходам. Выбор метода родоразрешения у пациенток с удвоением матки и беременностью в обеих матках сопряжен со значительными трудностями. В связи с этим акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток во время беременности, родоразрешения и в послеродовом периоде.
Клиническое наблюдение. Представлено клиническое наблюдение беременной бихориальной биамниотической двойней с полным удвоением матки и свершившимся поздним самопроизвольным абортом одного из плодов при сроке 21+6 нед беременности. Повторнородящая 40 лет, встала на учет при сроке 10 нед беременности. Гинекологический анамнез отягощен аномалией развития - полным удвоением матки, а также множественной миомой матки. При проведении ультразвукового скринингового исследования в I триместре беременности при сроке 12+2 нед установлена бихориальная биамниотическая двойня. Плод А расположен в правой матке, плод В - в левой матке. При сроке беременности 21+6 нед произошел самопроизвольный аборт из левой матки. Беременность в правой матке прогрессирует. Дальнейшее течение беременности протекало без осложнений, пациентка родоразрешена в доношенном сроке путем кесарева сечения.
Заключение. Представлен редкий случай донашивания и родоразрешения у пациентки с полным удвоением матки, закладкой бихориальной биамниотической двойни при свершившемся позднем самопроизвольном аборте из левой матки.
Ключевые слова:беременность; полное удвоение матки; бихориальная двойня; самопроизвольный аборт
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ремнева О.В., Бельницкая О.А., Колядо О.В., Дурягина С.Г., Баталина И.В. Благоприятный исход беременности после позднего выкидыша одного из плодов бихориальной двойни у женщины с полным удвоением матки // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2026. Т. 14, № 3. С. 153-158. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2026-14-3-153-158
Введение
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа многоплодных беременностей, что в значительной степени связано с более широким применением методик искусственного оплодотворения [1-5]. Вынашивание беременности у таких пациенток сопряжено со значительным риском развития осложнений, затрагивающих как здоровье будущей матери, так и состояние плода [1, 6, 7]. Отмечается рост частоты спонтанных прерываний беременности, преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности, а также более частое проведение родоразрешения путем кесарева сечения, осложнений в послеродовом периоде, повышение показателей перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных и неврологических отклонений у детей [1, 5, 7, 8]. Выбор метода родоразрешения у пациенток с удвоением матки и беременностью в обеих матках сопряжен со значительными трудностями. В большинстве случаев при доношенной или близкой к доношенной беременности предпочтение отдается кесареву сечению [9-12]. Однако существуют данные об успешных родах через естественные родовые пути у женщин с двухплодной беременностью при удвоении матки [6, 7], а также о случаях, когда один плод из одной матки рождался естественным путем, а второй плод из другой матки извлекался путем кесарева сечения [1, 5-7, 12].
В связи с этим акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о тактике ведения этой группы пациенток во время беременности, родоразрешения и в послеродовом периоде.
Клиническое наблюдение
Пациентка О., 40 лет, встала на учет при сроке беременности 9 нед. Данная беременность повторная, наступила спонтанно. В анамнезе - срочные роды путем кесарева сечения (по поводу врожденного порока развития - двурогой матки), один медицинский и один самопроизвольный аборт в раннем сроке. Гинекологический анамнез отягощен аномалией развития матки - полным удвоением тела и шейки, а также множественной миомой обоих тел матки. Соматический анамнез отягощен мочекаменной болезнью, хроническим тонзиллитом.
При проведении ультразвукового скринингового исследования в I триместре беременности при сроке 12+2 нед установлена бихориальная биамниотическая двойня. Плод А расположен в правой матке, плод В расположен в левой матке. Беременность протекала без осложнений, по результатам проводимого обследования показатели были в пределах нормы. Повторный пренатальный скрининг проведен при сроке 20 нед беременности. По данным фетометрии размеры плодов соответствуют сроку гестации. Длина цервикального канала справа - 40 мм, слева - 38 мм. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не выявлены.
При сроке беременности 21+4 нед пациентка обратилась с жалобами на жидкие выделения из половых путей в женскую консультацию по месту жительства (КГБУЗ Алтайская ЦРБ). Данных за разрыв плодных оболочек нет, рекомендован контроль за выделениями. Через 2 дня она самостоятельно обратилась в частный центр, где было проведено ультразвуковое исследование. Заключение: выраженное маловодие плода В. Истмико-цервикальная недостаточность левой шейки матки (плод В). Предлежание петель пуповины плода В. Для определения дальнейшей тактики ведения пациентка переведена в Алтайский краевой клинический перинатальный центр.
При поступлении пациентка предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. Безводный период - 2 сут 15 ч. Общее состояние удовлетворительное. Матка возбудима. Внутренне акушерское исследование: визуализируются 2 влагалища. Справа - выделения слизистые, шейка матки без патологии. Слева: шейка матки не визуализируется. Во влагалище пролабирует петля пуповины. Выделения жидкие, обильные, светлые. Проведено ультразвуковое исследование матки трансабдоминально и трансвагинально с количественной оценкой кровотока. Плод А расположен в правой матке, предлежание головное, размеры соответствуют сроку беременности 22+1 нед. Плод В расположен в левой матке, предлежание головное, размеры соответствуют 12+2 нед беременности. Околоплодных вод плода А - умеренное количество. Высота свободной жидкости - 58 мм (рис. 1). Околоплодных вод плода В - малое количество, достоверно не определяются (рис. 2). Толщина мышечного слоя в проекции нижнего сегмента левой матки - 2,5 мм. Шейка правой матки: длина цервикального канала - 40 мм. Шейка левой матки: сохраненная часть цервикального канала не сканируется. Цервикальный канал на всем протяжении расширен до 18 мм, при цветовом допплеровском картировании до области наружного зева определяются петли пуповины. Заключение: "Беременность 21+6 нед. Аномалия развития матки: полное удвоение матки и шейки матки. Бихориальная биамниотическая двойня. Абсолютное маловодие плода В. Предлежание петель пуповины плода В. Истмико-цервикальная недостаточность левой шейки матки. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока плодов не выявлены".
)
)
Для определения дальнейшей тактики ведения проведено заседание врачебной комиссии. Учитывая срок гестации 21+6 нед и начавшийся выкидыш плода В, прогноз вынашивания беременности вторым плодом был признан неблагоприятным. В связи с категорическим отказом пациентки от преиндукции родовых путей и прерывания беременности продолжено наблюдение в условиях обсервационного отделения. Через 6 ч от момента поступления пациентка отметила усиление болей внизу живота, появление кровянистых выделений из половых путей. Проведено ультразвуковое исследование: данных за преждевременную отслойку плаценты нет. Сердцебиение плода В отсутствует. Через 3 ч на высоте одной из схваток произошел выкидыш абортусом мужского пола массой тела 440 г, длиной 30 см. Послед отправлен на гистологическое исследование.
Гистологический диагноз: "Ворсины с нарушением созревания, слабые компенсаторно-приспособительные реакции, умеренные инволютивно-дистрофические изменения, распространенные афункциональные зоны. Восходящее бактериальное инфицирование последа: экссудативный сосудисто-стромальный фуникулит, лейкоцитарно-фибринозный субхориальный интервиллезит, серозный мембранит. Нарушение дифференцировки ворсин, инфекционно-воспалительные поражения".
Клинико-патолого-анатомический эпикриз: "Смерть глубоко недоношенного плода из двойни наступила антенатально вследствие асфиксии на фоне хронической декомпенсированной недостаточности плаценты. Причина данного летального исхода связана с восходящей амниотической инфекцией".
Контрольное ультразвуковое исследование на 1-е сутки после самопроизвольного выкидыша из левой матки: в правой матке определяется живой плод, частота сердечных сокращений плода - 157 в минуту. Левая матка увеличена в размерах до 9-10 нед. Отток из матки не затруднен. Свободной жидкости за маткой нет (рис. 3). Учитывая настрой пациентки на пролонгирование беременности, живой плод А в правой матке, его удовлетворительное состояние, целые околоплодные воды, отсутствие признаков восходящей инфекции, выбрана выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности. Продолжена антибактериальная терапия, назначен микронизированный прогестерон. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии при сроке беременности 25+6 нед под наблюдение врача женской консультации.
)
Дальнейшее течение беременности протекало без осложнений. В сроке 36 нед беременности пациентка направлена в краевой перинатальный центр для определения срока и способа родоразрешения. Родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 38+4 нед беременности в плановом порядке. За тазовый конец извлечен живой доношенный плод женского пола массой 3030 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов на 1-й минуте и 8 баллов на 5-й минуте. Визуализируется небеременная матка слева, увеличенная до 9-10 нед беременности. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана домой с ребенком на 6-е сутки.
Заключение
Представлен редкий случай донашивания и родоразрешения у пациентки с полным удвоением матки, беременностью бихориальной биамниотической двойней после свершившегося позднего самопроизвольного аборта из левой матки.
Литература: 1. Камилова М.Я., Ходжиева П.И., Давлятова Г.К. и др. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с монохориальной и бихориальной многоплодной беременностью // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2017. № 1. С. 22-26.
2. Wang Y., Shi H., Chen L. et al. Absolute risk of adverse obstetric outcomes among twin pregnancies after in vitro fertilization by maternal age // JAMA Netw. Open. 2021. Vol. 9, N 4. Article ID 2123634. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.23634
3. Farmer N., Hillier M., Kilby M.D. et al. Outcomes in intervention and management of multiple pregnancies trials: a systematic review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 261. P. 178-192. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2021.04.025
4. Chen P., Hu K.-L., Jin J. et al. Risk factors for twin pregnancy in women undergoing double cleavage embryo transfer // BMC Pregnancy Childbirth. 2022. Vol. 22. P. 1. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-022-04606-1
5. Погорелова Т.Н., Михельсон А.А., Гунько В.О. и др. Значение гидролитической деструкции белков субклеточных фракций плаценты в генезе ее дисфункции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2021. Т. 21. № 2. С. 21-25. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush20212102121
6. Цхай В.Б., Базина М.И., Лобанова Т.Т. Вероятность успешного течения двухплодной беременности одновременно в двух матках при врожденной аномалии - полном удвоении матки // Акушерство и гинекология. 2018. № 11. С. 166-169. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.11.166-170
7. Костюков К.В., Никитина А.Т., Черепанова А.Е., Гладкова К.А. Перинатальные исходы беременности двойней, осложненной гибелью одного из плодов, при разных типах плацентации // Акушерство и гинекология. 2023. № 7. С. 40-46. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.18565/aig.2023.45
8. Jurado-García E., Botello-Hermosa A., Fernández-Carrasco F.J. Multiple gestations and assisted reproductive technologies: qualitative study of the discourse of health professionals in Spain // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021. Vol. 18, N 11. P. 6031. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18116031
9. Stefanescu B.I., Adam A.M., Constantin G.B., Trus C. Single fetal demise in twin pregnancy - a great concern but still a favorable outcome // Diseases. 2021. Vol. 9, N 2. P. 33. DOI: https://doi.org/10.3390/diseases9020033
10. Arınkan S.A., Arısoy R., Api M. Assesment of pregnancy outcomes among twin pregnancies with single fetal demise regarding chorionicity and fetal death time // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2019. Vol. 20. P. 147. DOI: https://doi.org/10.4274/jtgga.galenos.2018.2018.0053
11. Conte G., Righini A., Griffiths P.D., Rustico M., Lanna M., Mackie F.L. et al. Brain-injured survivors of monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death: MR findings in a multicenter study // Radiology. 2018. Vol. 288, N 2. P. 582-590. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2018171267
12. Зотеева А.И. Особенности течения беременности и родов при многоплодной беременности после ВРТ // Бюллетень медицинской науки. 2019. № 4. C. 11-12.
Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)