Клинико-анамнестические факторы риска пролапса тазовых органов

• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Радзинский Виктор Евсеевич
• Миннуллина Фарида Фоатовна

Резюме

Пролапс тазовых органов (ПТО), к сожалению, сохраняет статус глобальной медико-социальной проблемы. Высокая популяционная распространенность этого патологического состояния, выраженное деструктивное влияние на качество жизни пациенток и частое рецидивирование после хирургической коррекции диктуют необходимость углубленного анализа предикторов риска для создания эффективных индивидуализированных превентивных и лечебных подходов.

Цель исследования - выявить клинико-ананамнестические факторы риска ПТО.

Материал и методы. Проведено сравнительное проспективное исследование на базе ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань) в период 2023-2024 гг. Основную группу составили 150 пациенток с генитальным пролапсом, прооперированных в указанном учреждении; контрольную - 60 пациенток без ПТО, проходивших хирургическое лечение по поводу других гинекологических заболеваний.

Результаты. По данным проспективного сравнительного исследования (n=210) установлено, что ключевыми факторами риска являются избыточная масса тела [относительный риск (ОР) 1,51; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-4,76], акушерский травматизм (травмы промежности, эпизиотомия: ОР 8,80; 95% ДИ 1,9-18,6), роды крупным плодом (ОР 5,40; 95% ДИ 3,35-13,43). Не подтверждена значимость наследственности, воспалительных заболеваний органов малого таза, запоров и хронического кашля.

Заключение. Ранняя диагностика ПТО с использованием трансперинеальной сонографии с целью верификации скрытых дефектов тазового дна, комплексное уродинамическое исследование при установленных расстройствах мочеиспускания смешанного происхождения, персонифицированная тактика терапии могли бы значительно улучшить исходы лечения и качество жизни пациенток изучаемой когорты.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов; факторы риска; качество жизни; трансперине­альная сонография

Актуальность

Пролапс тазовых органов (ПТО) сохраняет статус глобальной медико-социальной проблемы. Эпидемиологическая значимость ПТО продолжает нарастать: прогнозируется устойчивый рост заболеваемости в мировом масштабе как минимум до середины XXI в. Демографические тренды усугубляют проблему: в настоящее время 15% гистерэктомий выполняют именно по поводу ПТО, но постарение населения неизбежно приведет к росту числа операций в ближайшие десятилетия [1-3].

Возрастной фактор остается ключевым: к 80 годам вероятность оперативного лечения достигает 7-12,6% [3]. По другим данным, 6,3-20% женщин в течение жизни подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу ПТО или стрессовой инконтиненции [4, 5]. Столь значительная вариабельность объясняется различиями в субъективном восприятии качества жизни и пороге обращения за помощью.

Однако ПТО не является уделом исключительно пожилых: пик хирургической активности приходится на возраст 50-60 лет - период максимальной социальной и семейной вовлеченности пациенток [6]. Вынужденная изоляция из профессиональной и личной жизни становится тяжелым психосоциальным бременем.

Согласно данным исследований, дисфункция тазового дна развивается у 40-60% рожавших женщин спустя годы после родоразрешения. Хотя субклинические признаки выявляются у половины женской популяции, с жалобами на симптомное течение ПТО обращаются 3% женщин [3].

Следует подчеркнуть, что ПТО не ассоциирован с летальностью, но катастрофически снижает качество жизни. Мультидоменный анализ качества жизни (физическая активность, болевой синдром, эмоциональный статус, социальная адаптация, энергетический баланс, сон) демонстрирует выраженные нарушения [6]. Симптомокомплекс ПТО вариабелен и зависит от вовлеченных органов: дисфункция мочеиспускания, дефекационные расстройства (обстипация, инконтиненция), тазовая боль, ощущение инородного тела [6]. Особенно деструктивны симптомы инконтиненции (как мочевой, так и анальной!), приводящие к социальной дезадаптации и сексуальной дисфункции у молодых женщин. Тревожный прогностический признак - более высокий риск рецидива у пациенток младшего возраста после хирургической коррекции по сравнению с возрастной когортой [7].

Хирургия остается основным методом анатомического восстановления тазового дна. Реконструктивные операции обеспечивают купирование симптомов ПТО у 80% пациенток в течение первого года [4], сопровождаясь улучшением параметров качества жизни и редукцией тревожно-депрессивных расстройств [8]. Однако рецидивирование - ахиллесова пята хирургического лечения: частота достигает 58%, при этом у 30% требуют повторных вмешательств [9, 10]. Ключевым предиктором рецидива признана поздняя диагностика (стадии III-IV по POP-Q) [7, 10-12], что подчеркивает критическую важность скрининга до манифестации симптомов в группах риска.

Таким образом, высокая популяционная распространенность этого патологического состояния, выраженное деструктивное влияние на качество жизни пациенток и частое рецидивирование после хирургической коррекции диктуют необходимость углубленного анализа предикторов риска для создания эффективных индивидуализированных превентивных и лечебных подходов [3].

И хотя первичная профилактика ПТО представляется труднодостижимой задачей, усилия клиницистов должны фокусироваться на:

· идентификации женщин с высоким генетическим и клинико-анамнестическим риском;

· разработке алгоритмов ранней доклинической диагностики;

· своевременной коррекции модифицируемых факторов.

Такой персонализированный подход способен минимизировать развитие запущенных форм ПТО, требующих сложных хирургических реконструкций с высоким риском рецидива

Материал и методы

Нами проведено сравнительное проспективное исследование на базе ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань) в период 2023-2024 гг. Основную группу составили 150 пациенток с генитальным пролапсом, прооперированных в указанном учреждении; контрольную - 60 пациенток без ПТО, проходивших хирургическое лечение по поводу других гинекологических заболеваний.

Проведен анализ клинических детерминант ПТО, в частности связанных с возрастом, образом жизни, генетической предрасположенностью (отягощенный семейный анамнез по ПТО, заболевания соединительной ткани), акушерским и хирургическим анамнезом. Среди изученных нами показателей - возраст больных, антропометрические данные (рост, масса тела пациенток), индекс массы тела (ИМТ), количество беременностей, паритет родов, тип родоразрешения, крупный плод в анамнезе, родовые травмы промежности или таза, перинео- или эпизиотомия, многоплодие; статус менструальной функции; оперативное вмешательство на органах малого таза в анамнезе, семейный анамнез по ПТО, по заболеваниям соединительной ткани, наличие заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запор).

В основную группу (n=150) были включены пациентки в возрасте от 28 лет до 81 года (средний возраст - 60,0±3,5 года); из них 86% женщин достигли 50-летнего возраста; 80% находились в менопаузе (средний возраст наступления менопаузы - 50,2 года). Контрольная группа (n=60) была сопоставима по возрасту и менопаузальному статусу: возраст пациенток составил от 26 до 79 лет (средний - 59,8±2,4 года), 83,3% женщин достигли 50 лет. Менопауза подтверждена у 78,3% пациенток (средний возраст наступления менопаузы - 51,3±1,9 года).

Длительность заболевания в основной группе варьировала от 0,6 до 65 лет (среднее значение составило 5,4±1,2 года). У 10% пациенток отмечен рецидив ПТО, у 90% - первичный ПТО; 98% женщин имели степень пролапса ≥II степени (по POP-Q): I степень ПТО - 2% пациенток, II степень - 20%, III степень - 30%, IV степень - 48%. У 9,3% диагностирован изолированный цистоцеле, у 90,7% - комбинированные формы. Исключительно 8% пациенток предъявляли жалобы на изолированные мочевые симптомы: учащенное и затрудненное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи. Жалобы остальных пациенток указывали на вовлечение в патологический процесс нескольких компартментов (данные о симптоматике приведены в таблице).

Группы были сопоставимы по такому антропометрическому показателю, как рост. Был рассчитан ИМТ для каждой пациентки (средний показатель: 28,3±1,3 кг/м² в основной группе, 25,3±1,8 кг/м² в контрольной): нормальный ИМТ (18,5-24,9 кг/м²) имели 22% пациенток в основной группе и 43,3% в контрольной, избыточную массу тела (25- 29,9 кг/ м²) 43,3 и 26,7% соответственно, ожирение I степени (30-34,9 кг/м²) - 26 и 20%, II степени (35-39,9 кг/ м²) - 8 и 6,7%, III степени (40 кг/м² и более) - 0,7 и 3,3%.

Анализ репродуктивного анамнеза пациенток показал: среднее количество беременностей в основной группе составило 4±0,4, в контрольной - 3,1±0,5. Количество родов в основной группе - от 0 до 8 (средний показатель 2,4±0,8), в контрольной - от 1 до 4 (среднее значение 2,2±0,6). В основной группе у 34% женщин паритет родов составил 3 и более (в контрольной - у 30%); вагинальные роды (в том числе инструментальные) как минимум однократно перенесли 98% пациенток основной группы и 83,3% контрольной; родоразрешение через естественные родовые пути - 97,3 и 83,3% соответственно, вакуум-экстракцию плода - 1,3% пациенток основной группы (в контрольной 0%); роды крупным плодом - 16% в основной и 3,3% в контрольной. Травмы таза и/или промежности отмечены у 42% женщин основной группы и у 10% контрольной; перинео- и эпизиотомия выполнена 31,3 и 3,3% пациенток соответственно. Многоплодие в анамнезе указано у 0,7 и 3,3%, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - у 10,7 и 13,3% соответственно.

Частота ВЗОМТ в анамнезе в обеих группах была сопоставима (10,7% в группе ПТО и 13,3% - в контрольной).

Семейный анамнез по ПТО был отягощен у 9,3% пациенток с ПТО и у 6,7% в контрольной группе, по дисплазиям соединительной ткани показатель составил 5,3 и 6,7% соответственно. Хронический кашель отмечен у 1,3% пациенток с ПТО, запоры - у 6,7%; в контроле - у 6,7 и 13,4% соответственно.

Операции на органах малого таза перенесли 14% пациенток с ПТО и 33,3% без ПТО. Паллиативная терапия с использованием пессариев отмечена у 2% женщин в основной группе (в группе контроля ношение пессариев не подтверждено).

Сравнительный анализ данных 2 групп позволил сделать ключевые выводы: при сопоставимом росте пациенток в обеих группах у больных ПТО отмечены более высокие показатели массы тела и ИМТ по сравнению с контрольной группой. Ключевое различие выявлено при анализе ИМТ: средний показатель в группе ПТО достоверно превышал таковой в контрольной группе (28,3 против 25,3 кг/м²; p<0,05), однако частота встречаемости и структура ожирения не различались.

Анализ акушерских травм промежности показал, что в группе с ПТО они встречались в 4,2 раза чаще (42 против 10%; p<0,001); перинео-/эпизиотомия - в 9,5 раза чаще (31,3 против 3,3%; p=0,035); роды крупным плодом - в 5,8 раза чаще (19,3 против 3,3%, р=0,037).

Паритет родов оказался незначительно выше в группе ПТО (2,4 против 2,2), но различия не были достоверны. Число женщин с 3 родами также было сопоставимым в обеих группах: 51 (34%) против 9 (30%) в контрольной соответственно (p≥0,05). Следовательно, абсолютное число родов в нашем исследовании не стало ключевым детерминирующим фактором.

Оперативные вмешательства на органах малого таза регистрировались в 2,4 раза чаще в группе контроля (33,3 против 14% в группе с ПТО; p=0,011). Роль хирургического анамнеза требует дальнейшего изучения.

Таким образом, ведущими факторами риска ПТО, по данным проспективного этапа настоящего исследования, являются избыточная масса тела, акушерский травматизм (травмы промежности), перинео-/эпизиотомия, роды крупным плодом. Не подтверждены как значимые следующие факторы риска: ВЗОМТ, наследственность по ПТО и заболеваниям соединительной ткани, запоры, хронический кашель.

Результаты и обсуждение

На основании проведенного анализа следует заключить, что полученные нами результаты в целом согласуются с данными других исследований по изучению клинико-анамнестических факторов риска ПТО.

В систематическом обзоре T.F. Vergeldt и соавт. паритет родов, вагинальные роды, возраст и ИМТ определены как факторы риска ПТО [7]. Фактически из клинических детерминант генитального пролапса только ИМТ можно считать единственным практически модифицируемым фактором.

В систематическом анализе и метаанализе S.F.M. Schulten и соавт. (2022), включающем 27 исследований с общим размером выборки 47 429 женщин, значимыми клинико-анамнестическими факторами риска ПТО признаны [11]:

роды крупным плодом [отношение шансов (ОШ) 1,04; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02-1,06]; ИМТ (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,23-1,47); травма леватора (ОШ 3,99; 95% ДИ 2,57-6,18).

К защитным/протективным факторам, при которых риск ПТО был снижен, отнесены курение (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,46-0,75) и кесарево сечение (ОШ 0,08; 95% ДИ 0,03- 0,20) [11].

По данным M.A.H. Hage-Fransen и соавт., изучившим акушерские факторы риска ПТО, вероятность пролапса повышают вагинальные роды (в том числе оперативные), эпизиотомия, разрывы, запоры, недержание мочи и кала во время беременности, возраст матери старше 35 лет, пренатальный ИМТ более 30 кг/м², масса новорожденного более 4000 г [13]. В исследовании L. Cattani и соавт. первые вагинальные роды были фактором риска для ПТО [относительный риск (ОР) 2,65], а также инструментальные роды (ОР 2,51) [14].

В работе J. Kato и соавт. (2022) отмечено, что в популяции японских женщин избыточная масса тела, гистерэктомия, 3 вагинальных родов и более повышали риск ПТО, тогда как дефицит массы тела и ежедневное употребление кофе снижали его. Так, ИМТ ≥25 кг/м² ассоциирован с увеличением риска ПТО более чем в 1,5 раза, при ИМТ <18,5 кг/ м² снижался на 60%; после гистерэктомии риск возрастал в 4 раза, после 3 вагинальных родов и более - в 2,26 раза, а при употреблении кофе (1 чашка в день и более) - снижался на 37% [15].

В нашем исследовании подтверждена значимость таких факторов риска, как избыточная масса тела, акушерский травматизм (травмы промежности), перинео-/эпизиотомия, роды крупным плодом. Влияние кесарева сечения на снижение риска ПТО выявить не удалось.

У пациенток с ПТО отмечен более высокий ИМТ по сравнению с контролем (28,3 против 25,3 кг/м²; p<0,05), однако частота и структура ожирения не различались.

Выявлены существенные различия в репродуктивных характеристиках между пациентками изучаемой когорты. В группе пациенток с ПТО отмечались более высокая акушерская нагрузка и частота осложненных родов. Среднее количество беременностей в группе ПТО превышало соответствующий показатель в группе контроля (4,0 против 3,1; р<0,05), а количество родов (2,4 против 2,2), доля женщин с 3 родами и более (34 против 30%, р>0,05) демонстрировали сходную тенденцию и не достигли уровня статистической значимости. Это свидетельствует о том, что абсолютное число родов не было ключевым дифференцирующим фактором в исследуемой когорте.

Роды через естественные родовые пути встречались как в группе ПТО, так и в группе контроля (97,3 и 83,3% соответственно, p=0,058), однако статистически значимыми факторами стали именно акушерские осложнения. Так, частота родов крупным плодом у пациенток с ПТО превышала данные группы контроля в 5,8 раза (19,3 против 3,3%, p<0,05). Еще более выраженная диспропорция отмечена при анализе акушерского травматизма: травмы промежности встречались в 4,2 раза чаще при ПТО (42 против 10%, p<0,05), а перинео-/эпизиотомия - в 9,5 раза чаще (31,3 против 3,3%, p<0,05).

Использование оперативных пособий в родах отмечали исключительно в группе пролапса (1,3 против 0%), хотя из-за редкой встречаемости этот показатель не достиг статистической значимости. Частота ВЗОМТ существенно не различалась (10,7 и 13,3% в группах ПТО и контроля соответственно, p>0,05).

Статистически значимых различий в наследственной отягощенности выявлено не было. Частота семейных случаев ПТО в основной группе (9,3%) и контрольной (6,7%), дисплазий соединительной ткани (5,3 против 6,7%) была сопоставима (p>0,05), что не позволило нам отнести наследственность к доминирующим независимым факторам риска в исследуемой популяции.

При анализе такого признака, как хронический кашель (ассоциированный с хронической обструктивной болезнью легких или бронхитом), нами также не выявлено значимых различий (1,3% в группе ПТО против 6,7% в контроле; p>0,05). При анализе частоты запоров выявлена противоположная ожидаемой тенденция: в контрольной группе они встречались в 2 раза чаще (13,4 против 6,7% у женщин с ПТО) что требует осторожности при интерпретации из-за ограниченной выборки.

Мы обнаружили статистически значимое различие по частоте операций на органах малого таза (р<0,05). В контрольной группе их частота была в 2,4 раза выше, чем у женщин с ПТО (33,3 против 14%), что может объясняться спецификой отбора пациенток (наличие других гинекологических заболеваний, склонных к рецидивированию, либо гинекологическая коморбидность со сходными патогенетическими механизмами).

На основании проведенного нами исследования и анализа данных литературы мы считаем значимыми клинико-анамнестическими факторами риска ПТО:

• избыточную массу тела - при ИМТ ≥25 кг/м² риск ПТО возрастает в 1,5 раза (ОР 1,51; 95% ДИ 1,09-4,76);
• акушерский травматизм (травмы промежности) - риск возрастает в 4,2 раза (ОР 4,20; 95% ДИ 1,68-8,78);
• перинео-/эпизиотомию - риск возрастает в 8,8 раза (ОР 8,80; 95% ДИ 1,9-18,6);
• роды крупным плодом - риск возрастает в 5,4 раза (ОР 5,40; 95% ДИ 3,35-13,43).

Ранняя диагностика ПТО с использованием трансперинеальной сонографии с целью верификации скрытых дефектов тазового дна, комплексное уродинамическое исследование при установленных расстройствах мочеиспускания смешанного происхождения, персонифицированная тактика терапии могли бы значительно улучшить исходы лечения и качество жизни пациенток изучаемой когорты. Особое внимание следует уделять женщинам с повышенным ИМТ (≥25 кг/м²) и отягощенным акушерским анамнезом.

Литература

1. Mudalige T., Pathiraja V., Delanerolle G., Cavalini H., Wu S., Taylor J. et al. Systematic review and meta-analysis of the pelvic organ prolapse and vaginal prolapse among the global population // BJUI Compass. 2025. Vol. 6, N 1. P. e464.

2. Клинические рекомендации "Выпадение женских половых органов". Москва, 2021. 47 с.

3. Zheng Z., Wang M., Ren A., Cheng Z., Li X., Guo C. 3D-printed silk fibroin mesh with guidance of directional cell growth for treating pelvic organ prolapse // ACS Biomater. Sci. Eng. 2025. Vol. 11, N 4. P. 2367-2377.

4. Martins F.E. Pelvic organ prolapse and sexual dysfunction // Soc. Int. Urol. J. 2025. Vol. 6, N 1. P. 19.

5. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14.

6. Lipetskaia L., Gupta A., Cheung R.Y.K., Khullar V., Ismail S., Bradley M. et al. International Urogynecological Consultation Chapter 2.2: imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2025. Vol. 36, N 4. P. 759-781.

7. Elliott M.T., Delanerolle G., Elneil S. Pelvic organ prolapse and physical activity: directions for future research // Br. J. Sports Med. 2025. Jun 13. Article ID bjsports-2024-109257.

8. Bola R., Guo M., Karimuddin A., Liu G., Phang P.T., Crump T. et al. An examination of rectal prolapse surgery patients’ quality of life and symptoms using patient-reported outcome instruments: a prospective cohort study // Am. J. Surg. 2024. Vol. 231. P. 113-119.

9. Shi W., Guo L. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse: a meta-analysis // J. Obstet. Gynaecol. 2023. Vol. 43, N 1. Article ID 2160929.

10. Maher C., Yeung E., Haya N., Christmann-Schmid C., Mowat A., Chen Z, Baessler K. Surgery for women with apical vaginal prolapse // Cochrane Database Syst Rev. 2023. Vol. 7 (7). Р. CD012376.

11. Schulten S.F.M., Claas-Quax M.J., Weemhoff M. et al. Risk factors for primary pelvic organ prolapse and prolapse recurrence: an updated systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 2. P. 192-208.

12. Xiao T., Du J., Geng J., Li L. Meta-analysis of the comparison of laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse // Int. J. Gynecol. Obstet. 2025. Vol. 168, N 3. P. 978-986.

13. Hage-Fransen M.A.H., Wiezer M., Otto A., Wieffer-Platvoet M.S., Slotman M.H., Nijhuis-van der Sanden M.WG. et al. Pregnancy- and obstetric-related risk factors for urinary incontinence, fecal incontinence, or pelvic organ prolapse later in life: a systematic review and meta-analysis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2021. Vol. 100, N 3. P. 373-382.

14. Cattani L., Decoene J., Page A.S., Weeg N., Deprest J., Dietz H.P. Pregnancy, labour and delivery as risk factors for pelvic organ prolapse: a systematic review // Int. Urogynecol. J. 2021. Vol. 32, N 7. P. 1623-1631.

15. Kato J., Nagata C., Miwa K., Ito N., Morishige K.I. Pelvic organ prolapse and Japanese lifestyle: prevalence and risk factors in Japan // Int. Urogynecol. J. 2022. Vol. 33, N 1. P. 47-51.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)