Уросепсис в практике врача - акушера-гинеколога

• Апресян Сергей Владиславович
• Кушхатуева Ляна Башировна
• Зюкина Зоя Викторовна
• Луговой Артем Олегович

Резюме

Актуальность. Одной из важных клинических проблем в мире в настоящее время остается сепсис, являющийся причиной высокой заболеваемости и смертности. Среди всех форм сепсиса уросепсис составляет 31,4%. Уросепсис - тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся вследствие попадания в кровяное русло урогенитальной патогенной микрофлоры и ее токсинов, приводящий к развитию полиорганной дисфункции. При этом генерализация инфекции нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза, повышенной частотой досрочных оперативных родоразрешений и серьезными осложнениями со стороны матери и плода.

Материал и методы. В статье представлено клиническое наблюдение благоприятного исхода беременности и родов у женщины с гестационным уросепсисом и инфекционно-токсическим шоком.

Заключение. Учитывая тяжесть осложнений гнойных форм острого пиелонефрита у беременных, быструю генерализацию инфекционного процесса, своевременная диагностика и междисциплинарный подход к лечению помогут снизить риски гестационных осложнений, а также материнскую и перинатальную смертность.

Ключевые слова:беременность; острый пиелонефрит; уросепсис; инфекционно-токсический шок

Одной из важных клинических проблем в мире в настоящее время остается сепсис, являющийся причиной высокой заболеваемости и смертности. Среди всех форм сепсиса уросепсис занимает особое место и составляет 31,4%, из которых около 67% определяется у женщин. Беременные, новорожденные и люди с низким социально-экономическим статусом составляют наиболее уязвимую категорию населения для развития сепсиса. На их долю приходится около 85% случаев [1, 2].

При беременности в связи с увеличением нагрузки на почки значительно повышается риск развития осложнений. Почти у 90% женщин во время физиологической беременности наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Развитию воспаления в ЧЛС способствует сдавление просвета мочеточника беременной маткой и, как следствие, нарушение уродинамики [3,4]. Как правило, гестационный уросепсис является следствием острого пиелонефрита, частота которого за последние годы увеличилась от 3-18 до 38,8%. Острый пиелонефрит встречается в 2 формах: серозной и гнойно-деструктивной (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки). По данным литературы, гнойно-деструктивные формы пиелонефрита встречаются в каждом третьем случае, в 10% возникает септической шок, при этом летальность у беременных достигает 10% [5]. Частота нефрэктомий при гнойном пиелонефрите составляет 8,2-44,6%, послеоперационная летальность при этом достигает 28,4-48,5% [6]. Осложненные формы пиелонефрита встречаются в I триместре - в 10% случаев, во II - 40%, в III - 50% [7].

Уросепсис - тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся вследствие попадания в кровяное русло урогенитальной патогенной микрофлоры и ее токсинов и приводящий к развитию полиорганной дисфункции. Среди факторов, способствующих развитию уросепсиса, выделяют обструкции мочевых путей, врожденные аномалии и хронические инфекции органов мочеполовой системы, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях (в том числе использование искусственных материалов), сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, антибиотикорезистентность, низкий социально-экономический статус. Известно, что основе любого сепсиса лежат 3 компонента: инфекционный очаг, чрезмерный ответ организма, полиорганная дисфункция. В патогенезе уросепсиса важную роль играет неспособность организма локализовать очаг инфекции вследствие физиологической иммуносупрессии, возникающей при беременности. При попадании эндотоксинов в кровоток происходит высвобождение большого количества медиаторов, участвующих в повреждении эндотелия сосудов и, как следствие, нарушение микроциркуляции. Нарастающая продукция цитокинов, интерлейкинов, острофазных белков приводит к активации внутрисосудистого свертывания. Данные нарушения сопровождаются артериальной гипотензией и полиорганной недостаточностью [8].

В 1994 г. для оценки органной недостаточности была предложена шкала SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment), по которой и в настоящее время оценивается тяжесть состояния. Для верификации сепсиса требуется наличие инфекционного очага и оценка по шкале SOFA ≥2. Однако для более быстрого скрининга была предложена упрощенная версия данной шкалы - qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), включающая следующие параметры: 1) частоту дыхания ≥22 в минуту; 2) систолическое артериальное давление ≤100 мм рт.ст.; 3) шкалу комы Глазго ≤14 баллов. При оценке сепсиса по данной шкале требуется наличие 2 критериев. В 2016 г. на международном консенсусе "Сепсис-3" обязательное наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) было переведено из основных критериев диагностики сепсиса в дополнительные. К критериям ССВО относятся: гипертермия (>38 °С) или гипотермия (<36 °С); тахикардия (>90 в минуту); тахипноэ (>20 в минуту), лейкоцитоз (>12 тыс.) или лейкопения (<4 тыс.). Помимо критериев ССВО, существуют общеизвестные лабораторные биомаркеры для диагностики сепсиса, включающие С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин и пресепсин. Также в 1985 г. была предложена шкала APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) для оценки тяжести состояния больных в течение первых суток поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и прогнозирования летальности. Оценка тяжести состояния по данной шкале проводится с учетом физиологических изменений, возраста и сопутствующих заболеваний. Данные диагностические шкалы в настоящее время применяются для всех форм сепсиса, включая уросепсис [8, 9].

Как правило, клиническая картина уросепсиса сопровождается лихорадкой, ознобом, тахикардией, тахипноэ, энцефалопатией, болями в поясничной области, иногда тошнотой и рвотой. Клинические проявления зависят от скорости генерализации процесса и степени выраженности полиорганной недостаточности. Среди осложнений тяжелых гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита встречаются самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, гипоксия и антенатальная гибель плода. Перинатальная смертность составляет около 0,75‰ [7]. Также среди гестационных осложнений нередко встречаются артериальная гипертензия, умеренная и тяжелая преэклампсия. При этом наблюдается увеличение частоты оперативных родов [5]. Учитывая данные разных публикаций, нередко генерализация инфекции может сопровождаться вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза, досрочным оперативным родоразрешением с последующей экстирпацией матки. В связи с этим для оптимизации исходов беременности и родов у женщин с гестационным уросепсисом требуется дальнейшее изучение данной проблемы с обменом клиническим опытом.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 23 года, поступила в приемное отделение ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ с жалобами на тянущие боли в области поясницы справа в течение 1 нед, повышение температуры тела до 38,6 °С.

Из анамнеза: беременность первая, желанная. Срок беременности 22 нед 5 дней. Данная беременность в I триместре осложнилась угрожающим выкидышем в 8 нед, проведено стационарное лечение. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, миопия слабой степени; гепатит А в детском возрасте; гинекологические заболевания отрицает.

Антропометрические данные: рост 152 см, масса тела 50 кг. Индекс массы тела (ИМТ) 21,6 кг/м².

При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головной боли нет. Оценка по шкале qSOFA 0 баллов. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту, сатурация 99%. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в минуту, шоковый индекс 0,67. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание затруднено, цвет мочи насыщенно-желтый, симптом поколачивания положительный справа. При наружном акушерском исследовании живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 22 нед. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода определяется [датчиком ультразвукового исследования (УЗИ)]; матка в нормотонусе. Осмотр при помощи зеркал без особенностей. При влагалищном исследовании состояние шейки плотное, длиной 2,5 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть высоко над входом в малый таз, выделения слизистые.

Пациентка направлена на консультацию дежурного врача-уролога. По данным УЗИ почек: эхопризнаки очагового изменения паренхимы и пиелоэктазии правой почки.

Лабораторно выявлено: в общем анализе крови отмечается анемия легкой степени (Hb 105 г/л), лейкоцитоз до 21,7×10⁹/л. В биохимическом анализе крови нарушений азотистого обмена и цитолиза нет, билирубин до 23,5 мкмоль/л. С-реактивный белок (СРБ) до 205 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) больше 0,5 нг/мл, в коагулограмме значения фибриногена доходят до 7,99 г/л (как компонента острофазного ответа). В общем анализе мочи наблюдается протеинурия 1 г/л и лейкоцитурия до 500/мкл.

На основании жалоб, анамнеза и осмотра специалистов выставлен диагноз: беременность 22 нед 5 дней. Острый пиелонефрит.

В связи с показаниями к дренированию верхних мочевых путей пациентка переведена в урологическое отделение. Через 1,5 ч с момента поступления проведено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование верхних мочевых путей справа. В послеоперационный период пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации для дальнейшей диагностики и лечения. Учитывая предшествующую госпитализацию менее 3 мес назад, пациентка стратифицирована: II тип СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) риска наличия устойчивых грамотрицательных возбудителей (β-лактамазы расширенного спектра продуцентов), в связи с чем показана начальная антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам 2 г 3 раза в сутки), антикоагулянтная (надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки), инфузионная и симптоматическая терапия.

Спустя 4 ч после оперативного вмешательства состояние пациентки ухудшилось, SPO₂ (насыщение крови кислородом) 99%, ЧДД 15 в минуту. Гемодинамика со склонностью к гипотензии, налажена инфузия норадреналина, АД 77/50 мм рт.ст., пульс 90 в минуту. Отмечается тенденция к артериальной гипотензии, среднее АД меньше 60 мм рт.ст., налажена инфузия норадреналина 0,1 мкг/кг в минуту, через 15 мин АД 100/65 мм рт.ст., среднее АД 65-70 мм рт.ст. Тяжесть состояния обусловлена эндогенной интоксикацией и системной воспалительной реакцией на фоне острого пиелонефрита. Оценка по шкале SOFA = 3 балла, APACHE II = 4 балла. Состояние с отрицательной динамикой в виде развития уросепсиса, сосудистой недостаточности, требующей вазопрессорной поддержки (норэпинефрин 16 мг, внутривенно через инфузомат 1 мл/ч в течение 8 ч).

На следующий день состояние больной тяжелое (APACHE II = 8, риск летальности 8%, SOFA = 4 балла). Жалобы на повышение температуры тела до 38,2 °С, слабость, тошноту. Гемодинамика поддерживается постоянной внутривенной инфузией препаратов; норадреналин 0,1 мкг/кг в минуту; АД 101/64 мм рт.ст.; ЧСС 82 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез 1300 мл. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (Hb 100 г/л), лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево до 22,6×10⁹/л. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия 56 г/л, требующая нутритивной поддержки, повышение билирубина 29,4 мкмоль/л как проявление септической гепатопатии в рамках полиорганной недостаточности. Сохраняется высокий уровень СРБ - 216 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. Нарушения азотистого обмена и цитолиза не отмечается. По результатам кислотно-щелочного состояния - компенсированный характер газообмена и системного метаболизма. В общем анализе мочи - протеинурия 1,0 г/л, сохраняется выраженная лейкоцитурия. Продолжены динамическое наблюдение, многокомпонентная интенсивная терапия в объеме антибактериальной (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно 3 раза в сутки), антикоагулянтной (надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки), вазопрессорной поддержки и профилактики стресс-повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки).

При контрольном УЗИ почек визуализируются одно гиперэхогенное образование овальной формы диаметром 2,6 см в верхней части и второе округлое образование в средней части правой почки диаметром 2,0 см с гиперэхогенным контуром и изоэхогенной центральной частью.

На 2-е сутки госпитализации состояние больной средней тяжести (APACHE II = 5, SOFA = 0 баллов). Жалобы на слабость. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 98/56 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. На фоне проводимой интенсивной многокомпонентной терапии состояние больной с выраженной положительной динамикой в виде купирования сосудистой недостаточности, улучшения самочувствия, уменьшения астенического синдрома. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (Hb 99 г/л), снижение лейкоцитоза до 17×10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови нарушений азотистого обмена и цитолиза нет. Тенденция к снижению уровня СРБ до 205 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, в коагулограмме значения фибриногена остаются повышенными до 9,23 г/л. В общем анализе мочи наблюдается протеинурия 2 г/л и лейкоцитурия до 250/мкл. Продолжена терапия в условиях ОРИТ (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно через инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки, надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки, омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки, дротаверин 40 мг внутримышечно 3 раза в сутки).

Заключение по результатам УЗИ плода: беременность 23-24 нед. Низкая плацентация. При контрольном УЗИ почек отмечается незначительная положительная динамика - вокруг правой почки жидкость не визуализируется, контуры очаговых изменений паренхимы размытые, размеры прежние. ЧЛС не расширена, в лоханке определяется стент.

На 3-и сутки состояние больной удовлетворительное, отмечается улучшение аппетита, отсутствие астенического синдрома. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 95/55 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия (Hb 88 г/л), отсутствие лейкоцитоза. Тенденция к снижению СРБ до 158 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. По результатам УЗИ почек состояние без отрицательной динамики (УЗ-картина опущения правой почки, стента в правой почке; диффузные изменения паренхимы правой почки). Учитывая положительную динамику состояния и отсутствие органных нарушений, требующих коррекции с применением методов интенсивной терапии, показан перевод пациентки в профильное отделение для дальнейшего лечения.

В профильном отделении продолжена антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно, инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки), антикоагулянтная (надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки) и антианемическая терапия (железа III гидроксид полимальтозат таблетки 100 мг 2 раза в сутки).

На 7-е сутки состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи без особенностей; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 23 нед. Матка в нормотонусе. Шевеления плода ощущает, ЧСС плода 145 в минуту. По результатам лабораторных анализов СРБ 12,13 мг/л, ПКТ меньше 0,5 нг/мл. На 9-е сутки пациентка выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации с диагнозом: беременность 24 нед. Низкая плацентация. Острый пиелонефрит. Карбункул правой почки. Уросепсис. Инфекционно-токсический шок. Стентирование верхних мочевых путей (ВМП) справа. Анемия легкой степени.

Спустя 1,5 мес пациентка Н. на сроке беременности 29 нед и 5 дней поступила в урологическое отделение для плановой замены катетер-стента. На 3-и сутки выписана в удовлетворительном состоянии.

На сроке беременности 41 нед и 4 дня пациентка Н. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 41 нед 4 дня. Головное предлежание. I период родов. Маловодие (индекс амниотической жидкости 6 см). Хронический пиелонефрит, ремиссия. Миопия слабой степени.

Спустя 5 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании. Родилась живая доношенная девочка массой 3240,0 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Ребенок переведен в палату совместного пребывания. На 3-и сутки пациентка Н. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение врача - акушера-гинеколога по месту жительства. По рекомендациям уролога - выполнение нативной мультиспиральной компьютерной топографии органов мочеполовой системы после родов, плановая госпитализация в урологическое отделение через 3 нед после родов с результатами МСКТ.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость ведения категории беременных с урологическими заболеваниями с особой настороженностью и под тщательным контролем врачей - акушеров-гинекологов и урологов для раннего предупреждения осложнений. Учитывая тяжесть осложнений гнойных форм острого пиелонефрита у беременных, быструю генерализацию инфекционного процесса, своевременная диагностика и междисциплинарный подход к лечению помогут снизить риски гестационных осложнений, а также материнскую и перинатальную смертность.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, identifying gaps and future directions. 2020. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010789

2. Учваткин Г.В., Гайворонский Е.А., Слесаревская М.Н. Уросепсис. Патогенез, диагностика и лечение // Урологические ведомости. 2020. Т. 10, № 1. С. 81-91. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved10181-91

3. Рогова А.Н., Малинин Ю.Ю., Долгошапко О.Н., Стрионова В.С., Лунева Н.Н. Дифференцированный подход к определению метода дренирования у беременных с обструкцией верхних мочевыводящих путей // Оригинальные исследования. 2022. Т. 27, № 4. С. 5-10.

4. Дарвин В.В., Морозов А.А., Варганова А.Н., Бондаренко О.А. Этиологическая структура урологического сепсиса беременных в многопрофильном стационаре // Нестираемые скрижали: сепсис et cetera : сборник материалов конференции Ассоциации общих хирургов, приуроченной к юбилею кафедры общей хирургии ЯГМУ. Ярославль : Цифровая типография, 2020. С. 25-27.

5. Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Новичков Д.А., Романовская А.В., Рамазанова А.Н. Эндотоксикоз и плацентарная дисфункция при остром пиелонефрите у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19. № 4. С. 22-27. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27

6. Кузьмин М.Д., Щуплова Е.А. Дополнительный микробиологический критерий в диагностике стадий острого пиелонефрита // Московский уролог. 2020. № 3. С. 19-21.

7. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефритом // Аспирантский вестник Поволжья. 2019. № 1-2. С. 157-162. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162

8. Wu Y., Wang G., Huang Z. et al. Diagnostic and therapeutic value of biomarkers in urosepsis // Ther. Adv. Urol. 2023. Vol. 15. DOI: https://doi.org/10.1177/17562872231151852

9. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Черешнев В.А. "СЕПСИС-3": новая редакция - старые проблемы. анализ с позиции общей патологии // Инфекция и иммунитет. 2021. Т. 11, № 4. С. 649-662. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sepsis-3-novaya-redaktsiya-starye-problemy-analiz-s-pozitsii-obschey-patologii

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)