В 1846 г. молодой ассистент Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865), работавший в родильном доме при Венской общей больнице, занялся исследованием послеродового сепсиса (известного в то время как родильная лихорадка) - крайне распространенного в акушерских клиниках Европы заболевания, материнская смертность (МС) от которого достигала 30% и более. Он обратил внимание на то, что смертность рожениц в том отделении, где обучались студенты, была в 4-10 раз выше, чем в другом, куда студенты не допускались, и сделал вывод, что источником инфекции является трупный материал, попадающий в организм матери через руки студентов-медиков, приходящих в родильное отделение после работы в анатомическом театре.
15 мая 1847 г. стало переломной датой в борьбе с послеродовым сепсисом, когда И. Земмельвейс потребовал, чтобы все студенты и врачи перед посещением родильного отделения тщательно мыли руки и затем дезинфицировали их раствором хлорной извести. По его настоянию антисептической обработке стали подвергаться также все инструменты и принадлежности. Посредством этой простой меры мытья рук ему удалось снизить перинатальную смертность в своей клинике с 10 до 2% [1].
К сожалению, в течение всей жизни коллеги Земмельвейса яростно критиковали его работу. Только в конце XIX в. медицинское сообщество осознало важность его открытия. В 1923 г. Томас Уоттс Иден (1863-1946) был консультантом-акушером в больнице Чаринг-Кросс в Лондоне. Он подсчитал, что коэффициент МС в том году составлял 4:1000 и что послеродовой сепсис был причиной 20-50% всех материнских смертей. Его можно считать основоположником в сфере создания конфиденциальных запросов о МС в Великобритании. Сегодня этот реестр сообщает об общей МС 1:10 000 случаев. Еще 2 столетия назад послеродовой сепсис был основной причиной МС, резкое снижение уровня которой наблюдалось после введения в клиническую практику пронтосила в 1936 г. [1]. Сегодня послеродовой сепсис по-прежнему является основной причиной МС во всем мире, составляя 2,1 и 11,6% случаев МС в странах с высоким и низким уровнем дохода соответственно [1].
Однако в последние годы акушеры бьют тревогу - все чаще приходят сообщения об увеличении МС от сепсиса [1]. Похоже, даже если мы знаем причины послеродового сепсиса, все еще возникают трудности с его профилактикой и лечением. Массовое использование антибиотиков и резистентность к ним, которая, в частности, развивается у стрептококка группы А, вероятно, актуальны как никогда [1].
Акушерский сепсис - важная причина материнской заболеваемости и смертности во всем мире [2] и одна из основных причин госпитализации в отделение интенсивное терапии [3]. Акушерский сепсис может быть серьезным осложнением беременности: если его не лечить, он быстро прогрессирует до шока и может привести к летальному исходу [2]. В Словакии за 2007-2012 гг. заболеваемость тяжелым сепсисом при беременности и в послеродовом периоде составила 0,21 на 100 тыс. населения [4]. Несмотря на уменьшение числа смертей, вызванных акушерским сепсисом (классифицируются как прямые), по другим причинам (классифицированным как косвенные) сепсис остается одной из ведущих причин МС [5]. Так, исследование, проведенное в 2009-2012 гг. в Великобритании, в рамках полной конфиденциальности, показало, что почти у 25% женщин, умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде, был сепсис [21]. В США заболеваемость тяжелым сепсисом, связанным с беременностью, увеличилась на 236% с 2001 по 2010 г., что, вероятно, связано с хроническим заболеванием печени, застойной сердечной недостаточностью, низким уровнем жизни, злоупотреблением наркотиками и отсутствием медицинского страхования [26].
Акушерский сепсис - общемировая проблема, на решение которой направлены усилия многих специалистов, национальных и международных организаций. Каждые 4 года десятки ведущих структур и экспертов обновляют международные рекомендации по ведению острого сепсиса и септического шока (Surviving sepsis campaign: internationaL guideLines for management of severe sepsis and septic shock, 2004, 2008 и 2012 гг.). В начале 2014 г. по инициативе Европейского общества интенсивной терапии (European society of intensive care medicine) и Общества медицины критических состояний (Society of CriticaL Care Medicine) была организована рабочая группа по сепсису [18-20].
Систематический анализ глобальных, региональных и субрегиональных причин МС, проведенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показал, что на сепсис приходится 10,7% (5,9-18,6) всех МС. Оценки варьировали между странами с высоким (4,7%, 2,4-11,1) и низким уровнем дохода (10,7%, 5,9-18,6) [6-9, 21].
Ряд исследований, напротив, показал, что послеродовой сепсис является причиной 14,5% МС. Инфекционная патология недооценивается как причина МС, поскольку ее диагностика затруднена и требует госпитализации для подтверждения. Исследование, проведенное в Малави, показало, что инфекционный процесс играет первостепенную роль почти в 75% случаев МС. Снижение показателей МС от послеродового сепсиса в некоторых странах, в частности в Бангладеш, объясняется более высоким уровнем доступности антибактериальных препаратов среди местного населения. Таким образом, повышение уровня доступности антибиотиков для населения, особенно в самых бедных странах, может стать эффективной стратегией снижения МС от сепсиса [28].
Исследование, проведенное в Индии, в котором приняли участие 369 пациентов (302 случая материнской заболеваемости и 67 МС) показало значимую роль инфекции при неблагоприятном исходе у пациенток с кровотечениями и гипертоническими расстройствами (р=0,007). В этом исследовании было доказано, что анемия и инфекция являются значимыми прогностическими факторами МС [10].
В исследовании S. Lisonkova и соавт. (2017) было показано, что в число основных идентифицируемых факторов риска при летальных исходах, обусловленных сепсисом, входят анемия, тяжелый труд, ведение родов неподготовленным лицом и небезопасный аборт. Хирургическое лечение требовалось в 75% случаев, в то время как 70% женщин погибли в основном из-за прогрессирования полиорганной недостаточности. Частота неблагоприятных исходов увеличивалась с возрастом, особенно после 40 лет [11].
Женщины с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м2) имели двойной риск сепсиса (3,6/10 000) по сравнению с женщинами с нормальным весом (2,0/10 000) (OR - 1,85; 95% ДИ - 1,37-2,48). Индукция родов (OR - 1,44; 95% ДИ - 1,09-1,91), экстренное (OR - 3,06; 95% ДИ - 2,49-3,77) и плановое кесарево сечение (OR - 2,41; 95% ДИ - 1,68-3,45) увеличивали риск возникновения сепсиса по сравнению с вагинальными родами. Послеродовая анемия вследствие острой кровопотери также была связана с сепсисом матери (OR - 3,40; 95% ДИ - 2,59-4,47).
Таким образом, морбидное ожирение, акушерские вмешательства и постгеморрагическая анемия вследствие острой кровопотери увеличивают риск послеродового сепсиса, и это указывает на то, что медицинские вмешательства в акушерскую помощь следует тщательно просчитывать, а анемию следует лечить, если у медицинского учреждения есть ресурсы [12]. Кроме того, ожирение у матери увеличивает риск сепсиса у новорожденного [26].
Кроме того, акушерский сепсис связан с повышенным риском смерти новорожденных. Установлено, что при материнской лихорадке в родах вероятность неонатальной смертности увеличивается примерно в 10 раз [13].
К ключевым действиям по диагностике и лечению сепсиса на ранней стадии относятся его своевременное распознавание, быстрое введение антибиотиков внутривенно, незамедлительное привлечение экспертов и оперативное лечение [15-17].
Несмотря на высокий уровень материнской заболеваемости и смертности от акушерского сепсиса, до сих пор нет его четкого определения, а данные о связанных с ним факторах риска и исходах противоречивы [16].
В феврале 2016 г. сепсис был переопределен как угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом хозяина на инфекцию [18-20]. Поэтому определение материнского сепсиса в настоящее время тоже пересматривается. В настоящее время необходимо создать стандартизированное определение акушерского сепсиса, согласовав его с нынешним определением сепсиса в отношении взрослого населения [16].
Обзор литературы и консультации экспертов привели к достижению консенсуса в ВОЗ и в результате к новому определению материнского сепсиса как опасного для жизни состояния, представляющего собой органную дисфункцию, возникающую в результате инфицирования женщин во время беременности, родов, в послеабортном или в послеродовом периоде. В настоящее время ведется работа над получением одобрения этого нового определения ВОЗ материнского сепсиса у большинства профессиональных международных медицинских сообществ [21].
Внедрение нового определения сепсиса у матерей требует создания набора практических критериев для выявления женщин с сепсисом. Эти критерии должны позволить клиницистам сосредоточиться на его своевременном лечении (введение противомикробных препаратов и необходимых растворов, поддержка жизненно важных функций органов и т.д.) и улучшении статистики исходов для матерей [22].
В феврале 2016 г. был опубликован Третий международный консенсус по сепсису (Sepsis-3), который внес существенные изменения в понимание данной патологии [21, 45]. В новом определении сепсис рассматривается как опасная для жизни органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом хозяина на инфекцию. Значение системного воспалительного ответа было минимизировано по сравнению с предыдущим определением, основанным на критериях SIRS (SIRS (systemic inflammatory response syndrome) - синдром системной воспалительной реакции организма, медицинский термин, введенный в 1992 г. на конференции Американской коллегии торакальных хирургов (англ. American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии(англ. Society of Critical Care Medicine) в Чикаго для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага.). Также была введена шкала SOFA, чтобы лучше описать тяжесть дисфункции органов и предсказать внутрибольничную смертность. Эта шкала включает оценку функционирования следующих систем и органов: дыхание (PaO2), коагуляция (тромбоциты), печень (билирубин), сердечно-сосудистая система (среднее артериальное давление, применение вазопрессоров), центральная нервная система (шкала комы Глазго), почки (уровни креатинина и мочевины) [18-21].
Новое определение также согласуется с определением ВОЗ о материнской заболеваемости, определяемым как "любое состояние здоровья, связанное с и/или осложняющее беременность и роды, которое отрицательно сказывается на благополучии и/или функционировании женщины" [23].
Однако ни один существующий инструмент не был достаточно эффективен в отношении прогнозирования развития тяжелого сепсиса [24, 25]. Выявить беременных женщин с сепсисом очень непросто, поскольку диагностические клинические и лабораторные критерии перекрываются диапазонами нормальных значений тех же показателей при физиологической беременности [26].
В американском исследовании идентифицировали 190 женщин с кодами по МКБ-9, связанными с сепсисом. У 57% женщин сепсис развился после кесарева сечения. Самым распространенным источником заражения был генитальный тракт. Факторами риска развития сепсиса были ожирение и гестационный диабет, а сопутствующими факторами -принадлежность к группе национальных меньшинств (афро-и латиноамериканцев, коренных жителей Аляски), что, вероятно, связано с неадекватной организацией медицинской помощи и медицинского страхования, а также низким уровнем знаний о вопросах поддержания здоровья и соблюдении гигиены во время беременности [26].
Клинические исследования сепсиса, оценивающие гендерные различия как факторы риска, влияющие на уровни заболеваемости и смертности, неубедительны и сложны. Существуют 3 разных результата: нет разницы, риск выше у женщин, риск выше у мужчин. Необходимы дальнейшие исследования для поддержки теории о влиянии гендерных различий на результаты лечения при сепсисе [28].
Положительная прогностическая ценность для каждого кода МКБ, связанного с сепсисом, была низкой: 16% (95% ДИ - 10-24%) для сепсиса, 10% (95% ДИ - 3-25%) для тяжелого сепсиса и 24% (95% ДИ - 10-46%) для септического шока. Выявлена значительная гетерогенность характеристик пациентов, клинических особенностей, лабораторных показателей и микробиологических данных среди когорт женщин с диагнозом материнского сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока. Основываясь на данных этого исследования, показатели заболеваемости акушерским сепсисом, определяемого согласно кодам МКБ-9, могут быть значительно завышены. В здравоохранении широко распространены проблемы с диагностическим кодированием патологии. После извлечения медицинских записей и углубленного анализа клинических данных авторы исследования были встревожены высокой степенью неточности диагностики. Только 18% записей показали согласованность между фактическими клиническими диагнозами и кодами МКБ [26].
Основная проблема использования клинических критериев у беременных женщин заключается в том, что физиологические изменения при беременности могут влиять на клинические характеристики многих органов и систем: артериальное давление, уровни PaO2, билирубина или креатинина [27]. Кроме того, эксперты сообщают, что клинические критерии в акушерстве должны применяться с большой осторожностью. По этой причине для беременных женщин была разработана специальная система прогнозирования Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS), которая позволяет прогнозировать критическое состояние с чувствительностью 89% и специфичностью 79% [26].
Исследование прогностической ценности летального исхода (с использованием 5 шкал) у септических акушерских пациенток (n=146) в возрасте 16-50 лет показали значимо большую прогностическую ценность шкалы полиорганной недостаточности (Multiple Organ Dysfunction Score) относительно других шкал: Obstetric Score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, Simplified Acute Physiology Score II, Sequential Organ Failure Assessment, по сравнению с данными пациенток с неакушерским сепсисом (n=299) из тоже возрастной группы [28].
Хориоамнионит связан с высокой материнской и неонатальной заболеваемостью и смертностью во всем мире. В развитых странах был достигнут большой прогресс в минимизации воздействия хориоамнионита путем его своевременной диагностики и надлежащего лечения. В глобальных условиях, когда роды происходят вне стен медицинских учреждений, этот диагноз часто упускают из виду, и ведение пациенток не происходит должным образом [29]. Однако зачастую отмечается гипердиагностика хориамнионита. Важно признать, что изолированная лихорадка у роженицы не указывает на хориоамнионит [30, 31]. Исключение хориамнионита из математической модели раннего сепсиса у новорожденного увеличивает чувствительность, но несколько снижает специфичность системы прогнозирования сепсиса. Расценивание любой лихорадки у матери как хориамнионита приводит к избыточному лечению новорожденных [31].
В настоящее время доказано, что сепсис связан с дисфункцией системы коагуляции. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что тромбоциты при сепсисе играют важную роль, способствуя накоплению нейтрофилов, а истощение пула тромбоцитов снижает уровень накопления нейтрофилов и отрицательно влияет на образование хемокинов, но увеличивает пиковое количество тромбина и положительно влияет на формирование тромбина в плазме. При абдоминальном сепсисе тромбоциты регулируют образование тромбина с помощью фосфатидилсерина [32].
Для ранней диагностики сепсиса предложена оценка уровня прокальцитонина в сыворотке крови [34-41]. Однако метаанализ, проведенный Brenda и соавт. (2017), с использованием моделей случайных эффектов 10 рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых приняло участие 1215 человек, не показал существенных различий в смертности при длительном наблюдении. Таким образом, существующие доказательства (очень низкого и умеренного качества) в отношении того, что уровни про-кальцитонина сыворотки крови при сепсисе можно использовать для контроля антимикробной терапии, находят слабый отклик в отношении влияния на исход заболевания в виде сведения к минимуму: уровня смертности, частоты назначения искусственной вентиляции легких, клинической тяжести состояния, частоты развития реинфекции или длительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом [42].
В клинической практике продолжается поиск эффективных прогностических биомаркеров сепсиса. Сделана попытка идентифицировать прогностические биомаркеры сепсиса с использованием хемокин/цитокининовой матрицы. Показано, что моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 (MCP-1) можно использовать как биомаркер при прогнозировании исхода сепсиса [43].
Таким образом, в 2017 г. сепсис остается значимой проблемой в акушерстве и, несмотря на значительные усилия со стороны медицинской общественности, одной из лидирующих причин материнской и младенческой смертности как в развивающихся, так и в развитых странах [44]. Изменения дефиниций сепсиса с принятием Третьего международного консенсуса (Sepsis-3) [45] привело к необходимости пересмотреть определения и критерии материнского сепсиса, что, в целом, должно улучшить показатели его диагностики и своевременной терапии. Однако в настоящий момент продолжается поиск биомаркеров, позволяющих прогнозировать исход при сепсисе.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Contro E., Jauniaux E. Puerperal sepsis: what has changed since Semmelweis's time. BJOG. 2017; 124 (6): 936.
2. von Dadelszen P., Magee L.A. Strategies to reduce the global burden of direct maternal deaths. Obstet Med. 2017; 10 (1): 5-9.
3. Vasquez D.N., Plante L., Basualdo M.N., Plotnikow G.G. Obstetric Disorders in the ICU. Semin Respir Crit Care Med. 2017; 38 (2): 218-34.
4. Korbel' M., Kristufkova A., Dugatova M., Danis J., et al. [Analysis of maternal morbidity and mortality in Slovak Republic in the years 20072012]. Ceska Gynekol. 2017; 82 (1): 6-15.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Sepsis following Pregnancy, Bacterial (Green-top Guideline No. 64b), 2012. URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg64b/.
6. WHO. The Prevention and Management of Puerperal Infections. Report of a Technical Group. Geneva, 1992. URL: https://extranet.who.int/iris/restricted/bitstream/10665/59429/1/WHO_FHE_MSM_95.4.pdf.
7. WHO. Managing Puerperal Infections. Education material for teachers of midwifery Midwifery education modules. 2nd ed. Geneva, 2008. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/4_9241546662/en/.
8. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Geneva, 2007. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/.
9. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO, 2017. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254608/1/WHO-RHR-17.02-eng.pdf.
10. Khan T., Laul P., Laul A., Ramzan M. Prognostic factors of maternal near miss events and maternal deaths in a tertiary healthcare facility in India. Int J Gynaecol Obstet. 2017; 138 (2): 171-6.
11. Lisonkova S., Potts J., Muraca G.M., Razaz N., et al. Maternal age and severe maternal morbidity: A population-based retrospective cohort study. PLoS Med. 2017; 14 (5): e1002307.
12. Axelsson D., Blomberg M. Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health registers. Infect Dis (Lond). 2017; 20: 1-7.
13. Alcock G., Liley H.G., Cooke L., Gray P.H. Prevention of neonatal late-onset sepsis: a randomised controlled trial. BMC Pediatr. 2017; 17 (1): 98.
14. Bellizzi S., Bassat Q., Ali M.M., Sobel H.L., et al. Effect of puerperal infections on early neonatal mortality: a secondary analysis of Six demographic and health surveys. PLoS One. 2017; 12 (1): e0170856.
15. Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management, 2016. URL: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng51.
16. Parfitt S.E., Bogat M.L., Roth C. Sepsis in obstetrics: treatment, prognosis, and prevention. MCN. Am J Maternal Child Nurs: Post Author Corrections. 2017 Apr 10. doi: 10.1097/NMC.0000000000000341 http://journals.lww.com/mcnjournal/Abstract/publishahead/
17. Bowyer L., Robinson H.L., Barrett H., Crozier T.M., et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Jul 3.
18. Adamyan L.V., Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E. Septic complications in obstetric practice. Clinical guidelines (treatment guidelines). Moscow: 2017. 59 p. (in Russian)
19. Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E. Septic complications in obstetric practice: not only to reveal, but also to prevent. Status Praesens. 2017; Vol. 1: 124-30. (in Russian)
20. Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E. Sepsis-3: problems in obstetric practice. Zabaykal'skiy meditsinskiy zhurnal [Medical Journal of Trans-Baikal] 2017; Vol. 1: 6-11. (in Russian)
21. Firoz T., Woodd S.L. Maternal sepsis: opportunity for improvement. First Published May 15, 2017. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1753495X17704362?journalCode=obma
22. Bonet M., Nogueira Pileggi V., Rijken M.J., Coomarasamy A., et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reprod Health. 2017; 14 (1): 67. doi: 10.1186/s12978-017-0321-6. Review.
23. Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management, 2016. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51. (Accessed 10 Feb 2017)
24. Chou D., Tuncalp O., Firoz T., Barreix M., et al. Constructing maternal morbidity - towards a standard tool to measure and monitor maternal health beyond mortality. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16: 45. doi: 10.1186/s12884-015-0789-4.
25. Edwards S.E., Grobman W.A., Lappen J.R., Winter C., et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (4): 536e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2014.11.007.
26. Abir G., Akdagli S., Carvalho B. Clinical and microbiological features of maternal sepsis: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2017; 29: 26-33.
27. Aarvold A.B., Ryan H.M., Magee L.A., von Dadelszen P., et al. Multiple organ dysfunction score is superior to the obstetric-specific sepsis in obstetrics score in predicting mortality in septic obstetric patients. Crit Care Med. 2016; 45 (1): e49-57.
28. Failla K.R., Connelly C.D. FAAN Systematic Review of Gender Differences in Sepsis Management and Outcomes Nursing in Critical Care. February 2017. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12295/full DOI: 10.1111/jnu.12295
29. Johnson C.T., Adami R.R., Farzin A. Antibiotic Therapy for cho-rioamnionitis to reduce the global burden of associated disease. Front Pharmacol. 2017; 8: 97.
30. Burgner D.P., Doherty D., Humphreys J., Currie A., et al. Maternal Chorioamnionitis and postneonatal respiratory tract infection in ex-preterm infants. J Pediatr. 2017; 184: 62-7.e2.
31. Higgins R., Silver R. Maternal fever, prematurity and early-onset sepsis. doi: 10.1111/1471-0528.14379 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14379/full URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14377/full.
32. Yongzhi Wang, Su Zhang, Lingtao Luo, Eva Norstrom, et al. Platelet-derived microparticles regulates thrombin generation via phophatidyl-serine in abdominal sepsis. 2017 June 6. doi: 10.1002/jcp.25959 View/ save citation http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jcp.25959/full.
33. Anshuja Singla, Shalini Rajaram, Sumita Mehta, Gita Rad-hakrishnan. A ten year audit of maternal mortality: millennium development still a distant goal. Indian J Community Med. 2017; 42 (2): 102-6.
34. Marwah S., Topden S.R., Sharma M., Mohindra R., et al. Severe puerperal sepsis - a simmering menace. J Clin Diagn Res. 2017; 11 (5): QC04-8.
35. HSE National Clinical Programmes in Obstetrics and Gynaecology, Anaesthesia and Critical Care. Guidelines for the Critically Ill Woman in Obstetrics, 2014. URL: http://hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/criticalcareprogramme/publications/guidelines.pdf.
36. South Australian Perinatal Practice Guidelines workgroup. Clinical practice guideline on sepsis in pregnancy, 2014. URL: http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/31b0af004eeddd9eb4c6b76a7ac 0d6e4/Sepsis+in+pregnancy_Feb2015.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=31b0 af004eeddd9eb4c6b76a7ac0d6e4.
37. Clinical Excellence Commission. Maternal Sepsis Pathway. SEPSIS KILLS program. URL: http://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/292193/Maternal-Sepsis-Pathway-December-2016.pdf. National Department of Health South Africa. Essential steps in the management of common conditions associated with maternal mortality, 2007. URL: http://www.sasog.co.za/images/essentialsteps.pdf.
38. Federacion Latino Americana de Sociedades de Ginecologia y Obstetricia. Guia Clinica de Sepsis y Embarazo. FLASOG: 2013, GUIA N 1. URL: http://www.sogvzla.org/sogvzlawebold/pdfs/flasog/guias/SEPSIS-ENOBSTETRICIA.pdf.
39. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23 (3): 287-96.
40. Andriolo B.N.G., Andriolo R.B., Salomao R., Atallah A.N. Effectiveness and safety of procalcitonin evaluation for reducing mortality in adults with sepsis, severe sepsis or septic shock 18 January 2017: Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group. doi: 10.1002/14651858.CD010959.pub2
41. Zhu T., Liao X., Feng T., Wu Q., et al. Plasma Monocyte Chemoattractant Protein 1 as a Predictive Marker for Sepsis Prognosis: A Prospective Cohort Study. Tohoku J Exp Med. 2017; 241 (2): 139-47.
42. The Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative Working Group the Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative: a call for collaboration and action by 2030. Lancet Glob Health. 2017; 5 (4): e390-1.
43. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801-10.