Fundamental possibilities of treatment and restoration of vaginal microbiota in vulvovaginal infections

• Mekan R. Orazov
• Victor E. Radzinsky
• Roman E. Orekhov
• Irina A. Mullina
• Victoriya A. Timchenko
• Galiya Kh. Khusyainova
• Lilit K. Barsegyan
• Diana A. Dryaeva

Abstract

The treatment of vulvovaginal infections, including common dysbiotic conditions, continues to generate heated debate in the professional community. This paper examines approaches to treating non-inflammatory pathologies – in particular, bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, and methods for normalizing the vaginal microbiota by incorporating multistrain probiotics with lactobacilli into complex therapy regimens from day one. Data published in modern sources indicate the difficulty of intravaginal replenishment of eubiotic lactobacilli: the resistance of these microorganisms to this route of administration further complicates the problem.

Oral multi-strain probiotics should be considered as a preventative measure for late-term relapses.

Keywords:bacterial vaginosis; vulvovaginal candidiasis; probiotics; lactobacilli; vaginal microflora; randomized controlled trial

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бактериальный вагиноз (БВ) диагностируется у 23-29% женщин репродуктивного возраста в различных регионах мира [1]. В качестве стандартного подхода к лечению БВ и в российских, и в международных клинических рекомендациях (в том числе ВОЗ) закреплено применение нитроимидазолов как в системной форме (метронидазол), так и в местной (метронидазол или клиндамицин) [2-4]. При этом, несмотря на патогенетическую обоснованность такой терапии, рецидивы БВ в течение 3-6 мес после завершения курса, по актуальным данным, могут наблюдаться почти у половины пациенток [5]. Экономический аспект проблемы также значим: ежегодные прямые затраты на лечение БВ оцениваются приблизительно в 4,8 млрд долларов США [6].

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - одно из наиболее частых гинекологических состояний: на его долю приходится около трети обращений женщин репродуктивного возраста из-за патологических выделений. Статистика показывает, что 70-75% женщин сталкиваются с ВВК хотя бы однажды в жизни, а у 5-18% формируется рецидивирующая форма - не менее четырех эпизодов за год [7]. Прогнозы указывают на существенный рост распространенности рецидивирующего ВВК к 2030 г.: ожидается регистрация порядка 158 млн новых случаев ежегодно [7]. Традиционно основным возбудителем ВВК выступает Candida albicans (C. albicans), однако в последнее время возрастает научный и клинический интерес к видам non-albicans Candida (NAC). Их доля в структуре заболеваемости увеличивается: в ряде исследований NAC выявляются у 10-45% женщин с осложненными формами кандидоза [8]. Ежегодно терапию по поводу рецидивирующего ВВК получают примерно 138 млн женщин, а в пожизненном лечении нуждаются порядка 372 млн пациенток [9].

Базовой тактикой при остром эпизоде по-прежнему остается антибактериальная либо противогрибковая терапия. Однако "биопленки/биопленочный синдром", остаточная/исходная микробная неоднородность, смена полового партнера, ошибочная диагностика, NAC, резистентность к азолам, особенности локального иммунитета и отсутствие устойчивой реколонизации создают окно рецидива. Пробиотики потенциально способны частично нивелировать некоторые риски, но не могут служить заменой этиотропного лечения.

Неудачи в терапии редко обусловлены единственной причиной (табл. 1). В повседневной клинической практике рационально применять 4-этапную стратегию: верификацию диагноза, подбор адекватной этиотропной схемы, контроль соблюдения режима лечения и восстановление устойчивой вагинальной экосистемы. Ошибка на любом этапе может быть ошибочно интерпретирована как неэффективность препарата, хотя истинные причины могут существенно различаться.

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о потенциальном снижении частоты рецидивов БВ при включении пробиотиков в схему после завершения стандартной терапии (СТ), однако эффективность во многом определяется конкретным штаммом, способом введения, особенностями исследования и продолжительностью наблюдения [10, 11]. В отношении ВВК свежий метаанализ 2026 г. демонстрирует улучшение краткосрочных показателей и возможное уменьшение числа рецидивов в течение 6 мес при комбинировании пробиотиков с противогрибковым лечением, хотя уровень достоверности этих данных признан низким или очень низким [12]. Таким образом, пероральные мультиштаммовые пробиотики целесообразно рассматривать в качестве вспомогательной (адъювантной) тактики, направленной на повышение эффективности лечения и профилактику рецидивов.

Ранее нами были опубликованы результаты исследования, посвященные анализу результативности и безопасности пероральных мультипробиотиков, назначаемых с 1-го дня комплексной терапии, у пациенток с БВ и ВВК [13].

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность пероральных мультипробиотиков с 1-го дня комплексной терапии БВ и ВВК.

Задачи исследования:

· оценить динамику купирования клинических симптомов БВ и ВВК;

· исследовать изменения в составе вагинальной микрофлоры (по результатам Фемофлор-16) до и после лечения;

· оценить динамику результатов pH-метрии влагалищного содержимого до и после лечения;

· оценить удовлетворенность пациенток лечением.

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое, параллельное исследование.

Продолжительность: период активной терапии - 1 мес.

Размер выборки и группы исследования. В исследование были включены 90 пациенток репродуктивного возраста с клинически и лабораторно подтвержденным БВ [БВ, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) N89.0] и 90 пациенток с ВВК [B37.3 Кандидоз вульвы и вагины (N77.1)], рандомизированных на 4 группы:

· 1-я группа (n=50): пациентки с БВ, получающие СТ + мультипробиотики (с 1-го дня СТ в течение 1 мес);

· 2-я группа (n=40): пациентки с БВ, получающие СТ + плацебо (с 1-го дня СТ в течение 1 мес);

· 3-я руппа (n=50) - пациентки с ВВК, получающие СТ + мультипробиотики (с 1-го дня СТ в течение 1 мес);

· 4-я группа 4 (n=40): пациентки с ВВК, получающие СТ + плацебо (с 1-го дня СТ в течение 1 мес).

Задачи исследования: оценить динамику купирования клинических симптомов БВ и ВВК; исследовать изменения в составе вагинальной микрофлоры (по результатам Фемо­флор-16) до и после лечения; оценить динамику результатов pH-метрии влагалищного содержимого до и после лечения; оценить удовлетворенность пациенток лечением.

Материал и методы

Исследуемый препарат: Бак-Сет Феминик - таргетный женский пероральный мультипробиотический препарат для урогенитального тракта; производитель: ADM Protexin Ltd., Великобритания.

Состав (на дозу):

· Lactobacillus rhamnosus NCIMB 30188 PXN54 - 7,6×10⁸ КОЕ;

· Lactobacillus plantarum NCIMB 30187 PXN47 - 5,0×10⁸ КОЕ;

· Lactobacillus helveticus NCIMB 30184 PXN35 - 5,0×10⁸ КОЕ;

· Lactobacillus gasseri EB01 - 2,0×10⁸ КОЕ;

· Lactobacillus crispatus R0470 - 0,4×10⁸ КОЕ.

Дозировка: 2 капсулы в день.

Способ применения: перорально, ежедневно в течение 1 мес, начиная с 1-го дня СТ.

Препарат сравнения: плацебо, идентичное по внешнему виду, вкусу и упаковке исследуемому препарату. Дозировка: аналогично исследуемому препарату. Способ применения: перорально, 2 капсулы в день (утром и вечером), в течение 1 мес.

СТ назначена на основании действующих федеральных клинических рекомендаций (РОАГ, 2024) [14].

БВ (n=90): метронидазол 500 мг перорально, 2 раза в день, в течение 7 дней, или клиндамицин 300 мг пер­орально, 2 раза в день, в течение 7 дней, или клиндамицин крем 2% интравагинально, 1 раз в день, в течение 7 дней.

ВВК (n=90):

· флуконазол 150 мг перорально однократно, или

· клотримазол 1% крем интравагинально, 1 раз в день, в течение 7 дней, или

· миконазол 2% крем интравагинально, 1 раз в день, в течение 7 дней.

Критерии включения: женщины от 18 до 49 лет; клинически и лабораторно подтвержденный диагноз БВ (код N89.8 по МКБ-10 - Другие невоспалительные болезни влагалища) или ВВК (B37.3 по МКБ-10); отсутствие беременности и лактации; согласие использовать надежные методы контрацепции в течение периода исследования; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); использование локальной или системной антибактериальной, противогрибковой либо пробиотической терапии в течение 6 мес до начала исследования; одновременное участие в других клинических исследованиях; наличие аллергических реакций на компоненты исследуемого препарата; сопутствующие заболевания: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, аутоиммунные болезни, онкологические заболевания; использование внутриматочных средств контрацепции; прием иммуно­супрессивных препаратов; менструация на момент скрининга; беременность, лактация или планирование беременности в течение периода исследования.

Клиническая оценка

Сбор жалоб и анамнеза.

Гинекологический осмотр.

Оценка выраженности клинических симптомов с использованием 10-балльной шкалы (интенсивность выделений, зуд, жжение, неприятный запах).

Лабораторные исследования

1. pH-метрия влагалищного содержимого.

2. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого (стандартный мазок).

3. Молекулярно-генетическое исследование вагинальной микрофлоры (Фемофлор-16).

4. Идентификация грибов рода Candida albicans (для группы ВВК).

5. Скрининг на ИППП [с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы].

6. Тест на беременность.

Процедуры исследования

· Скрининговый визит (до начала лечения)

· Получение информированного согласия.

· Сбор анамнеза и демографических данных.

· Мазок на флору, физикальное и гинекологическое исследование.

· pH-метрия влагалищного содержимого. Забор материала для микроскопического исследования, ПЦР-исследования (Фемофлор-16) и идентификация Candida albicans.

· Скрининг на ИППП.

· Тест на беременность.

· Оценка клинических симптомов.

· Оценка критериев включения/исключения.

Визит 1 (день 1 - начало лечения)

1. Рандомизация пациенток и распределение по группам.

2. Назначение СТ в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

3. Выдача исследуемого препарата (пробиотик или плацебо).

4. Инструктаж по приему препаратов.

5. Выдача дневника для записи нежелательных явлений и соблюдения режима приема препаратов.

Визит 2 (день 30±3 дня - окончание активной терапии)

1. Физикальное и гинекологическое исследование.

2. pH-метрия влагалищного содержимого.

3. Забор материала для микроскопического исследования и ПЦР-исследования (Фемофлор-16).

4. Оценка клинических симптомов по опроснику.

5. Оценка соблюдения режима приема препаратов.

6. Удовлетворенность пациенток лечением.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corp., США) и R v.4.3.1 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия).

Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, качественные - в виде абсолютных значений и процентных долей (n, %).

Проверку нормальности распределения количественных признаков выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Однородность дисперсий оценивали тестом Левена.

Для сравнения 4 групп по количественным показателям с нормальным распределением применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), при отклонении от нормальности - критерий Краскела-Уоллиса. Попарное сравнение двух независимых групп по количественным признакам проводили с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок (при нормальном распределении) или U-критерия Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального).

Сравнение групп по качественным признакам выполняли с помощью критерия χ² Пирсона. При ожидаемых частотах <5 использовали точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между применением пробиотиков и частотой рецидивов рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Этические аспекты

1. Исследование выполнялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, ICH GCP и нормативными требованиями.

2. Протокол исследования, информированное согласие и другие материалы одобрены локальным этическим комитетом.

3. Все пациентки подписали информированное согласие до начала любых процедур исследования.

4. Персональные данные пациенток защищены в соответствии с законодательством о защите персональных данных.

Результаты

В исследование включены 180 пациенток с верифицированным диагнозом БВ (n=90) или ВВК (n=90). Исходные демографические и клинико-анамнестические характеристики участниц представлены в табл. 2.

Статистически значимых различий между группами по возрасту, антропометрическим показателям, паритету и социально-демографическим характеристикам не выявлено (p>0,05), что свидетельствует о сопоставимости/гомогенности сравниваемых групп и корректности рандомизации.

Оценку выраженности клинических симптомов проводили с использованием 10-балльной шкалы (0-10 баллов). Результаты представлены в табл. 3 и 4.

У пациенток с БВ после завершения комплексной терапии отмечалась тенденция к более выраженному снижению pH, однако полученные различия свидетельствуют о необходимости более длительного периода наблюдения пациенток после лечения.

У пациенток, страдающих ВВК, дополнение СТ мультипробиотиками показало статистически значимое выраженное снижение вагинального pH по сравнению с плацебо на 0,46 ед. (p<0,001; см. табл. 4).

После лечения в обеих группах, получавших мультипробиотик, зарегистрирован статистически значимо больший прирост доли лактобацилл (Lactobacillus spp.) по сравнению с плацебо.

У пациенток с БВ прирост Lactobacillus spp. после получения мультипробиотической терапии составил +73,7 против +32,9% в плацебо-контроле (p<0,001). У пациенток с ВВК соответствующие показатели составили +31,7 и +10,8% (p<0,001) в плацебо-контроле (p<0,001).

По данным Фемофлор-16, в группе БВ + пробиотик абсолютное увеличение концентрации Lactobacillus spp. было в 1,8 раза выше (+3,48 vs +1,94 lg), а снижение БВ-ассоциированных анаэробов - в 1,8-2,3 раза более выражено, чем в группе плацебо (все p<0,001). В группе ВК + пробиотик элиминация Candida spp. была в 1,4 раза более выражена (-3,86 vs -2,72 lg, p<0,001), а прирост лактобацилл - шестикратно выше; дополнительно отмечено значимое подавление Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Enterobacteriaceae, не наблюдавшееся в группе плацебо.

При исходной сопоставимости групп по выраженности симптомов после завершения лечения выявлены статистически значимые межгрупповые различия. У пациенток, получивших комплексную терапию с использованием мультипробиотиков, регистрировалось более выраженное снижение интенсивности патологических выделений и неприятного запаха по сравнению с плацебо-контролем (p>0,05).

Аналогичная тенденция отмечена у пациенток с ВВК: при сопоставимых исходных показателях после завершения комплексной терапии установлено статистически значимое снижение выраженности зуда/жжения и патологических выделений. Результаты оценки состава вагинальной микрофлоры методом ПЦР в реальном времени (Фемофлор-16) представлена в табл. 5.

Доля удовлетворенных лечением пациенток с БВ составила 88% при использовании мультипробиотиков против 70% в плацебо (χ²=4,50; p=0,034). Аналогичная тенденция отмечена у пациенток с ВВК: 86% при использовании мультипробиотиков против 65% в плацебо (χ²=5,48; p=0,019).

Таким образом, добавление пероральных мультипробиотиков к стандартной терапии с 1-го дня статистически значимо повышает субъективную удовлетворенность пациенток результатами лечения при обеих нозологиях.

Серьезных нежелательных явлений и/или аллергических реакций, потребовавших отмены терапии, в обеих группах не зарегистрировано.

Обсуждение

Результаты исследования демонстрируют, что включение перорального мультипробиотика в схему СТ с ее 1-го дня позволяет добиться более заметного облегчения клинических проявлений, способствует восстановлению доминирующей роли лактобацилл и более эффективной элиминации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у пациенток с БВ и ВВК. Особенно показательны количественные изменения: зафиксирован существенный прирост Lactobacillus spp. и снижение Candida spp. в логарифмических единицах - это свидетельствует как о качественном, так и о количественном улучшении состояния вагинального микробиоценоза.

Преимущества мультиштаммовой пробиотической комбинации

Комбинация нескольких штаммов лактобацилл обеспечивает ряд синергетических эффектов.

Функциональный синергизм. Наличие в составе нескольких штаммов позволяет поддерживать выработку органических кислот и эффективно вытеснять патогены, даже если временно снижается активность одного из компонентов.

Дифференциация механизмов действия. Разные штаммы нацелены на преодоление различных патогенетических звеньев, например на разрушение биопленки, формируемой Gardnerella, и подавление гифообразования у Candida; эти процессы требуют разных подходов.

Пространственная комплементарность. Резидентные штаммы (L. crispatus, L. gasseri) способны формировать устойчивое ядро колонизации, тогда как L. rhamnosus и L. plantarum выполняют роль переходной линии защиты, создавая конкурентный барьер.

Иммунная комплементарность. L. helveticus потенциально оказывает противовоспалительное действие, при этом его роль не дублирует экологическую функцию L. crispatus.

Концепция последовательной симбиотической архитектуры мультипробиотика

Смысл уникальности использованной комбинации можно описать через функциональную специализацию штаммов:

· L. rhamnosus выполняет функцию проводника - устойчив к прохождению через желудочно-кишечный тракт, взаимодействует с кишечным резервуаром и эпителиальными структурами;

· L. plantarum выступает в роли инженера ниши - конкурирует за места адгезии и формирует антимикробный метаболический фон;

· L. helveticus действует как иммунный модератор - помогает снижать избыточную воспалительную реакцию;

· L. gasseri играет роль переходного колонизатора - участвует в модуляции микробиоты как кишечника, так и вагинального компартмента;

· L. crispatus служит экологическим якорем - обеспечивает формирование устойчивого сообщества с доминированием лактобацилл.

Микробиологические результаты

Анализ состава вагинальной микрофлоры выявил значимые изменения. У пациенток с БВ, получавших мультипро­биотик, доля Lactobacillus spp. увеличилась 73,7 против +32,9% в плацебо-контроле (p<0,001). У пациенток с ВВК соответствующие показатели на 31,7 и +10,8% (p<0,001) + в плацебо-контроле (p<0,001).

Эти данные согласуются с результатами работы F. Qi и соавт. [15], где пероральное применение L. gasseri TM13 и L. crispatus LG55 способствовало ускоренному восстановлению здоровой вагинальной микробиоты.

Согласно систематическому обзору 16 рандомизированных клинических исследований [16], наибольшую эффективность при лечении БВ показали штаммы L. rhamnosus, L. crispatus, L. plantarum, L. acidophilus, L. gasseri и L. reuteri при дозировках 1×10⁸-5,4×10⁹ КОЕ/день. В нашем исследовании использовалась комбинация из 5 штаммов (L. rhamnosus, L. plantarum, L. helveticus, L. gasseri, L. crispatus), каждый обладает специфическими механизмами антагонизма в отношении патогенов [17], а в совокупности они обеспечивают синергетический эффект.

Авторская механистическая модель "5К"

Модель отражает предполагаемую последовательную синергию компонентов.

Колонизация. Формирование устойчивого сообщества с доминированием Lactobacillus преимущественно за счет L. crispatus и L. gasseri.

Конкуренция. Раннее занятие рецепторных сайтов на эпителии благодаря активности L. rhamnosus и L. plantarum.

Контроль биопленки. Комплементарное действие L. rhamnosus, L. gasseri, L. helveticus и L. crispatus в подавлении биопленок, ассоциированных с Gardnerella.

Контроль Candida. Ограничение адгезии, роста и гифо­образования преимущественно за счет L. plan­tarum и L. crispatus.

Контроль воспаления. Потенциальное снижение уровня NF-κB и провоспалительных цитокинов благодаря эффекту L. helveticus при поддержке L. crispatus.

Влияние на pH и механизмы защитного действия

Важным результатом стало подтвержденное влияние мультипробиотиков на кислотность влагалищного содержимого. У пациенток с ВВК зафиксировано статистически значимое снижение pH на 0,46 ед. по сравнению с плацебо (p<0,001); у женщин с БВ наблюдалась выраженная тенденция к снижению pH, хотя различия не достигли уровня статистической значимости (p=0,058).

Защитный эффект пробиотических лактобацилл реализуется за счет нескольких механизмов: продукции молочной кислоты и перекиси водорода, синтеза бактериоцинов, разрушения биопленок и модуляции иммунного ответа [17-21].

Результаты количественной оценки микробиоты (метод ПЦР в реальном времени, Фемофлор-16)

До начала терапии группы пробиотика и плацебо были сопоставимы по всем маркерам как при БВ (все p>0,2, критерий Манна-Уитни), так и при ВВК (все p>0,05).

При бактериальном вагинозе

Прирост Lactobacillus spp. в группе мультипробиотика составил +3,48 lg, в группе плацебо - +1,94 lg (в 1,8 раза выше).

Снижение БВ‑ассоциированных анаэробов было более выражено: Gardnerella/Prevotella/ Porphyromonas - на 3,17 lg против 1,72 lg (в 1,8 раза), Megasphaera/Veillonella/Dialister - на 2,73 lg против 1,34 lg (двукратное различие).

Межгрупповые различия после лечения были высокозначимы по всем маркерам (p<0,001), кроме Can­dida spp. (p=0,570), что подтверждает специфичность пробиотического эффекта в отношении анаэробного дисбиоза.

При вульвовагинальном кандидозе

Мультипробиотик обеспечил в 6 раз более выраженный прирост лактобацилл (+1,18 lg против +0,20 lg, p<0,001).

Элиминация Candida spp. также была более интенсивной (-3,86 lg против -2,72 lg, p<0,001).

Принципиально важным стал дополнительный эффект нормализации условно-патогенной флоры: в группе пробиотика достоверно снизились уровни Staphylococcus spp. (p<0,001), Streptococcus spp. (p<0,001) и Enterobacteriaceae (p=0,008); в группе плацебо значимой динамики по этим показателям не зафиксировано.

Таким образом, мультипробиотическая терапия оказала комплексное нормализующее действие на вагинальный микробиоценоз: при БВ - за счет значимо более глубокого подавления анаэробной флоры и восстановления лактобациллярного доминирования; при ВВК - благодаря усиленной элиминации Candida spp. и снижению концентрации сопутствующей условно-патогенной микрофлоры, чего не удается достичь только стандартной антимикотической терапией.

Клинические результаты и удовлетворенность пациенток

Мультипробиотическая терапия достоверно улучшила клинические показатели. У женщин с БВ после лечения выраженность патологических выделений составила 1,2±0,8 балла в группе пробиотика против 2,1±1,2 балла в плацебо (p<0,001); интенсивность неприятного запаха - 0,8±0,6 и 1,5±0,9 балла соответственно (p<0,001). У пациенток с ВВК выраженность зуда и жжения снизилась до 0,9±0,7 против 1,8±1,1 балла в контрольной группе (p<0,001). Полученные данные согласуются с выводами систематического обзора [22] (11 РКИ высокого методологического качества) и метаанализа Т. Zahedifard и соавт. [23], где пробиотики ассоциировались со значимым снижением клинических проявлений и частоты рецидивов ВВК (ОШ 0,14; p=0,01).

Перспективными считаются штаммы, такие как Limosilactobacillus fermentum LF5, которые создают неблаго­приятные условия для колонизации Candida spp., потенциально снижая частоту рецидивов [24, 25].

Пероральный путь введения пробиотиков имеет дополнительные преимущества: он действует системно через модуляцию кишечной микробиоты, что подтверждено рядом исследований [15, 26-29] и согласуется с результатами нашей работы.

Удовлетворенность лечением оказалась выше в группах с мультипробиотиками: 88 против 70% в плацебо (p=0,034) среди пациенток с БВ и 86 против 65% (p=0,019) среди женщин с ВВК. Это свидетельствует о значимом улучшении субъективного самочувствия и потенциально способствует повышению приверженности терапии, а низкая комплаентность является одним из факторов, способствующих частым рецидивам вагинитов. Профиль безопасности мультипробиотической терапии в исследовании был высоким (табл. 6).

Ограничения и перспективы

Систематические обзоры подчеркивают значительную гетерогенность исследований в этой области - она обусловлена различиями в используемых штаммах, дозировках, длительности вмешательства и характеристиках изучаемых популяций [16, 22, 36]. Для подтверждения полученных результатов и определения оптимальных режимов пробиотической терапии необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с большой выборкой и стандартизированными протоколами. Перспективным направлением представляется разработка индивидуализированных подходов к про­биотической поддержке.

Пробиотические лактобациллы могут реализовывать свое действие двумя не исключающими друг друга путями: прямым (через вагинальный транзит) и пероральным (системно-метаболическим и иммунным - через изменение кишечной экологии, профиля метаболитов и мукозального ответа кишечника, без дополнительной вагинальной колонизации). При этом функциональные свойства (продукция молочной кислоты и снижение pH, конкуренция за адгезионные сайты, синтез бактериоцинов других антимикробных веществ, коагрегация с патогенами, подавление биопленок, поддержка эпителиального барьера, модуляция воспаления) должны быть показаны для каждого конкретного штамма: принадлежность к определенному виду сама по себе не гарантирует ни интенсивность, ни клиническую значимость эффекта.

В метаанализе W.K. Chieng и соавт. (10 РКИ, 1234 участницы) добавление пробиотиков после стандартного лечения БВ ассоциировалось со снижением риска рецидива на 45% по сравнению с контролем: ОШ 0,55 (95% ДИ 0,33-0,91) [11].

Выводы

1. Добавление перорального мультипробиотика с 1-го дня СТ БВ и ВВК ассоциировано со значимым улучшением клинических и лабораторных микробиологических показателей.

2. Мультипробиотик способствовал более выраженному восстановлению лактобациллярной доминантности, снижению патогенной и условно-патогенной флоры, а также повышению удовлетворенности пациенток.

3. Терапия характеризовалась хорошим профилем безопасности, выраженных нежелательных явлений не зарегистрировано.