Managing patients with borderline ovarian tumors who have not realized their reproductive function

• Mekan R. Orazov
• Marina V. Kiseleva
• Vladlena M. Pernai

Abstract

Borderline ovarian tumors (BOTs) are low-malignant-potential neoplasms characterized by epithelial proliferation and nuclear atypia without destructive stromal invasion. BOTs are typically detected at early stages and have a favorable prognosis. The average age of patients is 38 years, and up to 33% of women of reproductive age are childless at the time of diagnosis. This highlights the importance of fertility preservation in women of childbearing age following surgical treatment.

The aim was to analyze evidence-based data and draw conclusions regarding the management of BOT patients who have not yet fulfilled their reproductive potential.

Material and methods. We reviewed clinical treatment protocols for BOTs developed by Russian and international professional organizations, as well as research findings published between 2010 and 2024 in the Cochrane Library, PubMed, eLibrary, and Science Direct databases. The search focused on management strategies for BOT patients seeking fertility preservation, using keywords such as: borderline ovarian tumors, fertility, fertility-sparing surgery, and ovarian reserve.

Results. Based on our analysis, we conclude that fertility-sparing surgery remains the gold standard for patients wishing to preserve reproductive function. However, the impact of conservative surgical approaches on fertility, recurrence rates, and survival in BOT patients has not yet been definitively established. There is also a lack of comparative data on the efficacy and safety of different fertility-sparing techniques in patients of early, middle, and late reproductive age. These gaps prevent the development of a standardized management approach for BOT patients who have not yet achieved their reproductive goals.

Keywords: borderline ovarian tumor; recurrence; fertility; fertility-sparing surgery

Введение

Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) - это опухоли с низким злокачественным потенциалом, характеризующиеся эпителиальной пролиферацией и ядерной атипией без стромальной деструктивной инвазии [1, 2].

До 80% ПОЯ выявляют на ранней стадии, а 5-летний показатель общей выживаемости превышает 90% [1, 3]. В исследовании AGO Study Group (n=6362) у 78,9% пациенток диагностирована I стадия ПОЯ по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии [International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO)], у 21,1% - II-IV стадии, причем IV стадия диагностировалась очень редко [4]. У 10-30% пациенток развивается рецидив; у 25% таких больных заболевание рецидивирует через 5 лет и более. До 30% от общего числа рецидивов прогрессирует до инвазивной опухоли яичника, что ухудшает общую выживаемость при ПОЯ [4, 5]. Достоверно определены факторы риска рецидивирования ПОЯ: пожилой возраст на момент выявления новообразования, наличие инвазивных перитонеальных имплантатов (их выявляют в 15-40% случаев), разрыв новообразования, стромальная микроинвазия, повышенный уровень CA-125. После органосохраняющего лечения на II стадии и более, при ПОЯ серозного типа, микропапиллярном варианте и двусторонней локализации также выше частота рецидивов и короче интервалы между рецидивами [6].

5-летняя выживаемость пациенток с ПОЯ I стадии составляет 95-97%; со II и с III стадиями - 65-87% [7]. Инвазивные перитонеальные имплантаты и поздняя стадия снижают общую выживаемость [5, 8-10]. С ухудшением прогноза связано также обнаружение необычного типа клеток, более поздняя стадия заболевания, тип имплантата, наличие микропапиллярной архитектуры и любой микроинвазии. Предикторами малигнизации считают размер опухоли более 7 см, наличие твердых компонентов и папиллярных структур, билатерализацию, неровные края образования, повышенную васкуляризацию и низкое сопротивление кровотока [чувствительность IOTA (International Ovarian Tumor Analysis, Международная группа анализа опухолей яичников) >90%]. ПОЯ, как правило, диагностируют в более молодом возрасте, чем инвазивные опухоли яичников: на долю пациенток с ПОЯ в возрасте до 45 лет приходится 27-59%, при этом средний возраст составляет 38 лет [6, 11-13]. Каждая третья пациентка репродуктивного возраста (до 33%) на момент выявления опухоли не имеет детей [2, 14, 15].

Хирургическое вмешательство по поводу ПОЯ, планируемое как органосохраняющее, может завершиться резекцией значительного объема овариальной ткани (при крупных размерах ПОЯ) или полным удалением гонад (например, при интраоперационном обнаружении инвазивного новообразования, выраженной диссеминации опухоли по брюшине, особенно при микропапиллярном варианте и т.д.). В случае рецидивирования риск "кастрационной" операции возрастает [15, 16]. И хотя для сохранения возможности деторождения у пациенток с опухолями, в том числе злокачественными, развиваются программы донорства яйцеклеток, для большинства больных ПОЯ важно рождение собственного биологического потомства. Потеря фертильности после лечения гинекологических раковых заболеваний связана с увеличением случаев депрессии, психологического стресса, сексуальных проблем у больных и снижением качества жизни [17]. В этой связи сохранение репродуктивной функции у пациенток с ПОЯ - важнейшая медицинская и социально-экономическая задача. Очевидно, что консервативное вмешательство у молодых женщин с более высоким индивидуальным риском утраты овариального резерва (ОР) должно сочетаться с извлечением и криоконсервацией ооцитов (или эмбрионов у замужних пациенток) [15, 16].

Для разработки оптимальных стратегий ведения женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность, необходимо знание факторов, влияющих на ОР, а также долгосрочные результаты органосохраняющего лечения (влияние на фертильность, риск рецидивирования и прогноз).

Материал и методы

Мы провели анализ клинических протоколов лечения ПОЯ, разработанных российскими и зарубежными профессиональными организациями, и результатов исследований, опубликованных в 2010‒2024 гг. в электронных библиотеках Cochrane Library, PubMed, eLibrary, Science Direct относительно тактики ведения пациенток с ПОЯ, не реализовавших репродуктивную функцию. Поиск осуществляли по ключевым словам: "borderline ovarian tumors/пограничная опухоль яичников", "fertility/фертильность", "fertility-sparing surgery/сохраняющие фертильность операции", "ovarian reserve/овариальный резерв".

Обсуждение

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям "Пограничные опухоли яичников", основным методом визуализации ПОЯ является абдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), а магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) к числу рутинных не относятся - их назначают при подозрении на инвазивную опухоль яичника, а также опухолевую диссеминацию в брюшной полости [18, 19]. Кроме того, в комплекс обследования входят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, обследование желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоно- или ирригоскопия). Окончательный клинический диагноз ПОЯ устанавливают на основании морфологической верификации новообразования. Если патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала выполнить невозможно, требуется подтверждение диагноза с помощью цитологического исследования [18, 19]. Рекомендации по биопсии из контралатерального яичника в настоящее время отсутствуют: во-первых, риск скрытой злокачественности крайне низкий, во-вторых, взятие биопсии может привести к образованию спаек с негативным влиянием на фертильность [7].

В соответствии с Международной гистологической классификацией Всемирной организации здравоохранения выделяют несколько гистологических типов ПОЯ [20]:

• серозные опухоли: серозная пограничная опухоль яичников (СПОЯ), микропапиллярный вариант (неинвазивная микропапиллярная серозная карцинома низкой степени злокачественности, low grade);
• муцинозные опухоли (муцинозная пограничная опухоль яичников, МПОЯ);
• эндометриоидные опухоли (эндометриоидная пограничная опухоль);
• светлоклеточные опухоли (светлоклеточная пограничная опухоль);
• серозно-муцинозные опухоли (серомуцинозная пограничная опухоль);
• опухоли Бреннера (опухоль Бреннера пограничной злокачественности).

В общей структуре ПОЯ преобладают СПОЯ с долей 50-65%, уступают им МПОЯ - 35-45%, а остальные менее распространенные гистотипы занимают около 4% [7, 18, 19].

Van Gorp и соавт. отмечают, что исследование на онкомаркер CA-125 на ранних стадиях заболевания не имеет диагностической ценности: у большинства пациенток с ПОЯ тест на CA-125 отрицательный [21]. Однако российские эксперты относят этот маркер к обязательным при обследовании пациенток с подозрением на ПОЯ [18, 19].

Дифференциальная диагностика МПОЯ - непростая задача: овариальные метастазы злокачественной опухоли аппендикса нередко принимают за МПОЯ. Ранее обязательным этапом лечения МПОЯ была аппендэктомия, но в настоящее время эта операция рекомендована только пациенткам с патологическими изменениями в аппендиксе [18, 19].

Российские и зарубежные эксперты рекомендуют оценивать ОР в до- и послеоперационный период у пациенток с ПОЯ, желающих сохранить фертильность, и направлять их перед операцией на консультацию репродуктолога для решения вопроса о сохранении ооцитов [18, 19, 22-25]. Наиболее изученный маркер ОР - уровень антимюллерова гормона (АМГ). Известно, что угнетение ОР у пациенток с ПОЯ происходит как в результате самого заболевания, так и вследствие оперативного лечения. По данным M. Marchette и соавт., после хирургического вмешательства на яичниках вероятность спонтанного наступления беременности снижается на 40% [26].

Среди предикторов снижения ОР можно также выделить [25, 27-31] следующие:

• более старший возраст на момент диагностики ПОЯ ассоциирован с более выраженным снижением ОР до и после хирургического вмешательства, что связано не только с течением заболевания или оперативной техникой, но и с естественным возрастным уменьшением количества и качества фолликулов;
• двустороннее поражение требует большего объема хирургического вмешательства и, следовательно, влечет за собой больший риск снижения ОР по сравнению с таковым при односторонних опухолях; двустороннюю локализацию чаще отмечают при СПОЯ по сравнению с МПОЯ; даже при органосохраняющих операциях (двусторонняя цистэктомия) возможно значительное снижение ОР из-за удаления части нормальной овариальной ткани и травматизации сосудистой сети;
• низкий предоперационный уровень АМГ может свидетельствовать о более выраженном снижении ОР после хирургического вмешательства;
• предшествующие операции на яичниках, биопсия или клиновидная резекция могут увеличить риск снижения ОР при последующих вмешательствах из-за формирования спаек и повреждения оставшейся овариальной ткани;
• сопутствующие гинекологические заболевания могут усугублять снижение ОР у пациенток с ПОЯ.

Единственный метод лечения ПОЯ - хирургический. Химиотерапию рассматривают только в случаях наличия инвазивных имплантатов в брюшине [7, 32]. У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, предпочтительным методом хирургического вмешательства является двусторонняя аднексэктомия и гистерэктомия: радикальная операция максимально снижает риск рецидивирования и/или злокачественной трансформации. "Золотым стандартом" лечения пациенток, желающих сохранить фертильность, являются "консервативные" (органосберегающие) операции с лапаротомным или лапароскопическим доступом [19, 33].

Стандарт оперативного лечения ПОЯ включает ревизию брюшной полости и оценку распространенности опухолевого процесса (стадирование), что определяет дальнейший алгоритм действий. Тем не менее M. Romeo и соавт. отметили, что только половине пациенток проводят полное стадирование [5]. Неполное стадирование приводит к повторным операциям с увеличением объема хирургического вмешательства и ухудшению прогноза.

Объем оперативного лечения у женщин детородного возраста, не реализовавших репродуктивную функцию, остается дискутабельным. Для сохранения фертильности выполняют одностороннюю аднексэктомию или цистэктомию при поражении одного яичника, при двусторонней локализации - аднексэктомию с контралатеральной цистэктомией. Органосохраняющие операции могут быть выполнены пациенткам с ПОЯ I-III стадии, при этом тактика оперативного лечения ПОЯ во многом зависит от гистологического типа опухоли [18, 19, 22, 23].

В аспекте соблюдения правил абластики клинические руководства отдают приоритет лапаротомному доступу для снижения риска разрыва опухоли и для лучшей визуализации органов малого таза, брюшины, большого сальника. Однако в исследованиях показана относительная безопасность минимально инвазивной хирургии с лапароскопическим доступом, что позволяет расценивать ее как более предпочтительный вариант для женщин с ранней стадией ПОЯ и минимальным риском разрыва опухоли [22, 23, 34]. Сообщается, что интраоперационный разрыв опухоли яичника при лапароскопической операции происходит в 12-20% случаев, а при лапаротомной - в 10%, при этом преимущества малоинвазивного вмешательства могут перевешивать риски в условиях качественной предоперационной оценки и тщательного отбора пациенток [34, 35]. Лапароскопия также ассоциирована с более низким риском спайкообразования и связанным с этим негативным влиянием на фертильность [34]. Тем не менее отсутствие данных о риске поздних рецидивов ПОЯ после лапароскопических вмешательств, что связано с малым количеством исследований, небольшим числом пациенток и относительно короткими периодами наблюдения, - существенный ограничительный аспект более широкого применения лапароскопических операций по поводу ПОЯ в клинической практике [35].

Серозные пограничные опухоли яичников

Характерными чертами СПОЯ являются:

• развитие в большинстве случаев в репродуктивном возрасте;
• благоприятный прогноз;
• билатеральность (40%);
• наличие перитонеальных имплантатов (30%);
• возможность микроинвазии;
• может сохраняться фертильность [18].

При СПОЯ возможно проведение органосберегающей операции, что позволяет сохранить не только менструальную функцию (в 95-100% случаев), но и возможность спонтанного зачатия (в 40-72%). Стромальная микроинвазия СПОЯ не ухудшает прогноз [18]. У четверти пациенток со СПОЯ (27%) пораженные клетки обнаруживают в лимфоузлах, что не влияет на прогноз (в отличие от злокачественных процессов).

Микропапиллярные СПОЯ (неинвазивная микропапиллярная серозная карцинома низкой степени злокачественности, low grade) чаще выявляют при распространенных стадиях ПОЯ (на их долю приходится 6-26% от числа серозных опухолей). При микропапиллярной СПОЯ увеличивается количество инвазивных имплантатов, достигая частоты неинвазивных имплантатов (по 40%) [18]. Для этого гистологического подтипа характерны более частое рецидивирование и менее благоприятный прогноз.

Прогноз при СПОЯ определяется стадией заболевания: при начальной рецидивирование регистрируют у 5% пациенток, при распространенной - у 25%. Показатель 5-летней выживаемости без прогрессирования при I-II стадиях составляет 98%, а при III-IV стадиях - 82-90% [18].

При одностороннем поражении российские эксперты рекомендуют выполнять одностороннюю аднексэктомию, при вовлечении обоих яичников - двустороннее удаление придатков или экстирпацию матки с придатками. Если объем здоровой овариальной ткани достаточен, а размер новообразования небольшой, допустима резекция одного или обоих яичников [19]. При этом биопсия или клиновидная резекция контралатерального яичника при отсутствии патологических изменений в нем не требуется, что целесообразно для сохранения ОР [19].

Пациенткам детородного возраста со СПОЯ I-III стадий, желающим сохранить репродуктивную функцию, могут быть выполнены органосохраняющие операции [18, 19]:

При СПОЯ IА-IС стадий (включая микропапиллярную ПОЯ) - резекция или аднексэктомия пораженного яичника. Резекция яичника неприемлема, если при интраоперационном гистологическом исследовании на фоне СПОЯ будет обнаружен инвазивный рак низкой степени злокачественности (low grade). В такой ситуации яичники должны быть удалены полностью.

При СПОЯ IIA-IIIА стадий перед консервативной операцией необходима консультация специалиста экспертного медицинского учреждения, специализирующегося на опухолях яичников.

При IIIВ-IIIС стадиях дополнительно требуется консультация врача-онколога экспертной организации.

В практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) допускаются сохраняющие фертильность операции у пациенток репродуктивного возраста с ПОЯ IIIВ-IIIС стадий с удалением видимых узлов с брюшины (кроме случаев выраженной диссеминации опухоли по брюшине) [18].

Эксперты Французского колледжа акушерства и гинекологии (CNGOF) у женщин с ранней стадией двусторонней ПОЯ и желанием сохранить фертильность рекомендуют проводить двустороннюю цистэктомию [22, 23].

В случае окончательного гистологического подтверждения СПОЯ у женщины детородного возраста, перенесшей первичную цистэктомию, отечественные специалисты и эксперты CNGOF не рекомендуют повторное вмешательство в объеме аднексэктомии, если во время первичной операции или послеоперационной визуализации (УЗИ или МРТ таза) не было выявлено признаков остаточной опухоли [22, 23].

Эксперты RUSSCO отмечают, что диссеминация при микропапиллярном варианте СПОЯ служит показанием к экстирпации матки с придатками (с лапаротомным доступом), удалению большого сальника и диссеминатов брюшной полости [18].

Рецидив СПОЯ в одном или обоих яичниках возникает в 35-50% наблюдений, а с экстраовариальной локализацией (локальный или мультифокальный) - в 8-15% [19].

Пациенткам репродуктивного возраста, желающим сохранить фертильность, с рецидивом СПОЯ в одном или обоих яичниках, российским протоколом рекомендована ререзекция пораженных яичников, а при отсутствии здоровой овариальной ткани - аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. При экстрагонадной локализации рецидива рекомендуется удаление соответствующих опухолевых узлов [19]. При повторных рецидивах рекомендована полная циторедукция. При изолированном экстрагонадном рецидиве (без вовлечения одного или обоих яичников) после консервативной операции экстирпацию матки с придатками можно не выполнять, но при этом необходима консультация онкогинеколога экспертного медицинского учреждения [19].

Несерозные гистотипы пограничных опухолей яичников

Несерозные гистотипы ПОЯ (муцинозные, эндометриоидные, Бреннера, светлоклеточные) характеризуются, как правило, односторонним поражением и отсутствием перитонеальных имплантатов, что объясняет их относительно благоприятное течение и хороший прогноз.

Однако при МПОЯ возможно и двустороннее поражение (у 5% пациенток - при интестинальном типе, у 30-40% - при эндоцервикальном). Диагностируется МПОЯ, как правило, на I стадии, а 10-летняя выживаемость достигает 95%. Для этого гистотипа нехарактерны имплантаты, а в случае их выявления необходимо исключить злокачественное или метастатическое поражение [18, 19].

В отечественном клиническом протоколе пациенткам с ПОЯ несерозных гистологических подтипов рекомендована аднексэктомия на пораженной стороне [19].

Эксперты CNGOF в случае МПОЯ и желании женщины сохранить фертильность также рекомендуют одностороннюю аднексэктомию. В случае послеоперационной гистологической верификации МПОЯ у женщины, перенесшей первичную цистэктомию, рекомендовано повторное хирургическое вмешательство в объеме односторонней аднексэктомии [22, 23].

При эндометриоидной ПОЯ и желании пациентки сохранить фертильность CNGOF рекомендует цистэктомию или одностороннюю аднексэктомию, однако выбор предпочтительного метода не определен. Сохранение матки у пациентки с ранней стадией эндометриоидной ПОЯ требует хорошей оценки эндометрия с помощью визуализации и биопсии [22, 23].

Для успешной реализации репродуктивных планов у больных ПОЯ детородного возраста можно ограничиться консервативными операциями [8]. Согласно данным исследований, гестация не ускоряет прогрессирование ПОЯ, поэтому через 3-6 мес после консервативной операции можно планировать беременность. Гормонотерапия (комбинированная гормональная контрацепция после органосохраняющей операции), а также вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с учетом данных обследования и исключения рецидивирования пациенткам с ПОЯ не противопоказаны [19].

В разных исследованиях показатели беременности после лечения ПОЯ на ранней стадии составили от 30 до 80% [36]. После консервативной операции у половины пациенток происходит спонтанное зачатие, при этом повышения риска смертности от прогрессирования заболевания во время беременности зарегистрировано не было. Однако у части больных фертильность утрачивается даже после органосохраняющей хирургии. Применение индукции овуляции для преодоления бесплодия у пациенток с ПОЯ, вероятно, безопасно, но в ряде работ показано увеличение риска ПОЯ в 2-3 раза после использования препаратов, вызывающих овуляцию, и овариального дриллинга [37]. Много споров вызывает безопасность программ преодоления бесплодия в аспекте риска рака яичников, что требует дальнейшего изучения [5].

В отечественных и мировых рекомендациях по тактике ведения ПОЯ конкретные сведения о преодолении бесплодия после органосберегающих операций отсутствуют [18, 19, 22, 23].

В ряде исследований показано более высокое рецидивирование ПОЯ после консервативных операций, особенно после односторонней цистэктомии. На показатели смертности рецидивы существенно не влияли, что связано, вероятно, с тщательным наблюдением [1, 38-41]. Важное значение для раннего выявления рецидива (обычно в сохраненном яичнике) имеет регулярное клиническое наблюдение после операции. Абсолютный показатель злокачественной трансформации составляет около 2-4% [1]. C. Uzan и соавт. отметили, что большинство неинвазивных рецидивов ПОЯ можно диа­гностировать с помощью УЗИ, а повышение уровня CA-125 происходит только в случае прогрессирования до инвазивного рака яичников [8].

Таким образом, существуют противоположные мнения о наилучшем варианте органосохраняющего лечения (односторонняя цистэктомия или односторонняя сальпингоофорэктомия) при ПОЯ ранней стадии [33]. Противоречивы также сведения об использовании и безопасности ВРТ, а также о лечении рецидива ПОЯ.

По данным A. Frega и соавт., оценивших результаты фертильность-сберегающей хирургии у женщин с ПОЯ, частота наступления беременности составила 68,7% [42]. Согласно выводам авторов, операции, сохраняющие фертильность, следует считать безопасным вмешательством для молодых пациенток с ПОЯ.

Daraï и соавт. на основании результатов систематического обзора пришли к выводу, что фертильность после лечения ПОЯ зависит в основном от гистологического подтипа и первоначальной стадии. После консервативной операции беременность наступила спонтанно у 54% пациенток с ранней стадией ПОЯ, при этом риск летального рецидива не превышал 0,5%. У пациенток с поздней стадией ПОЯ частота спонтанной беременности была ниже - 34%, а риск летального рецидива достигал 2% [43].

По данным анализа C. Fang и соавт., оценивших влияние клинико-патологических и хирургических факторов на рецидив опухоли и фертильность у молодых пациенток (≤40 лет) с ПОЯ, рецидивирование зарегистрировано у 24% женщин с медианой наблюдения 46,5 мес, при этом более высокая частота рецидивов и меньший срок их развития отмечены среди пациенток со II стадией и более, при серозном гистологическом подтипе, микропапиллярном варианте и двустороннем поражении яичников. Из хирургических методов авторы отдали предпочтение аднексэктомии по сравнению с цистэктомией из-за лучшего прогноза; а двусторонняя цистэктомия была предпочтительнее односторонней аднексэктомии + контралатеральной цистэктомии [6].

Wang и соавт. сравнили аднексэктомию и цистэктомию у пациенток с ПОЯ в отношении рецидивирования и фертильности [44]. Согласно данным систематического обзора и метаанализа (n=1839), 37,9% пациенток перенесли одностороннюю сальпингоофорэктомию, 62,1% - одностороннюю/двустороннюю цистэктомию. После односторонней/двусторонней цистэктомии было отмечено повышение риска рецидива в 2 раза (ОР=2,02, 95% ДИ 1,59-2,57) по сравнению с односторонней аднексэктомией. При этом существенной разницы в частоте наступления беременности в обеих группах отмечено не было [44].

Lu и соавт. проанализировали результаты органосохраняющих операций при СПОЯ II и III стадии (n=19) [45]. Медианный интервал наблюдения составил 74 мес; общая частота рецидивов составила 26,3%. У четырех пациенток произошло спонтанное зачатие и наступила беременность. Случаев смерти в результате прогрессирования опухоли яичника не зарегистрировано. Согласно выводам авторов, консервативное лечение прогрессирующих ПОЯ эффективно в отношении сохранения фертильности, при этом общий прогноз не меняется [45].

Baba и соавт. провели популяционное исследование с участием больных СПОЯ с рецидивирующими или экстраовариальными поражениями [46]. Показатели 10-летней общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования составили 98,6 и 92,3% соответственно. Медианный период развития рецидива составил 40 мес, при этом у 77% больных рецидивирование произошло в контралатеральном яичнике в течение 60 мес. Консервативные операции чаще проводили пациенткам 35 лет и моложе, в объеме туморэктомии или односторонней сальпингоофорэктомии; у них же была отмечена более высокая частота рецидивирования. К независимым факторам риска рецидива авторы отнесли выявление ПОЯ во время беременности, консервативную хирургию, запущенную стадию и большой диаметр новообразования. Среди пациенток с серозным гистотипом ПОЯ выживаемость без прогрессирования не зависела от наличия микропапиллярного рисунка или инвазивных имплантатов [46].

Отдельную проблему представляет лечение подростков с ПОЯ. По данным ретроспективного исследования J. Zhao и соавт. (n=34; медианный возраст - 17 лет), в 97,1% случаев ПОЯ были обнаружены после менархе: у 82,4% - муцинозные гистотипы, у 14,7% - серозные, у 2,9% - серомуцинозные [47]. Медианный размер опухоли составил 20,4 см. У всех обследованных определена I стадия по FIGO, и для всех пациенток была выбрана фертильность-сберегающая операция: цистэктомия (41,2% - односторонняя цистэктомия яичников; 2,9% - двусторонняя); односторонняя аднексэктомия (52,9%) или односторонняя аднексэктомия + контралатеральная цистэктомия (2,9%). Медианное время наблюдения составило 65 мес. Рецидив выявлен у 29,4% пациенток, у одной (2,9%) СПОЯ прогрессировала до серозной карциномы низкой степени злокачественности после третьего рецидива. У двух пациенток к концу периода наблюдения было в общей сложности четыре беременности, родились трое живых детей. Частота рецидивов после цистэктомии у пациенток с МПОЯ была значительно выше, чем после аднексэктомии. Показатель 5-летней выживаемости без признаков заболевания составил 67,1%, а общая 5-летняя выживаемость - 100% [47]. Согласно выводам авторов, консервативная операция осуществима и безопасна для юных подростков с ПОЯ, но при муцинозном гистотипе предпочтительна аднексэктомия для снижения риска рецидива.

Таким образом, в настоящее время окончательно не определено влияние консервативных операций на фертильность у пациенток с ПОЯ, а также на прогноз рецидивирования и выживаемости, что не позволяет разработать унифицированный подход к ведению пациенток с ПОЯ, стремящихся к сохранению репродуктивной функции. Отсутствуют сведения о сравнении эффективности и безопасности разных органосохраняющих операций у больных ПОЯ раннего, среднего и позднего репродуктивного возраста.

Важное значение имеет предоперационная оценка ОР с выделением групп риска пациенток в отношении утраты ОР в результате операции. Выявление предикторов критического снижения или утраты ОР после оперативного лечения позволит сформировать таргетную группу больных ПОЯ, для которых единственной возможностью рождения биологических детей станет криоконсервация собственных ооцитов.

Будущие исследования должны быть направлены на разработку максимально безопасных и эффективных подходов к индукции суперовуляции у пациенток с ПОЯ, а также к извлечению ооцитов. Необходимы масштабные исследования на больших выборках для изучения долгосрочных исходов консервативных операций по поводу ПОЯ (в аспекте фертильности, рецидивирования и прогноза), что позволит разработать оптимальную тактику сохранения репродуктивной функции у пациенток детородного возраста с ПОЯ и преодоления бесплодия.

Заключение

ПОЯ выявляют преимущественно у молодых женщин на ранней стадии, что обеспечивает высокую 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость.

Единственный метод лечения ПОЯ - хирургический. Пациенткам с I-III стадиями ПОЯ, желающим сохранить репродуктивную функцию, могут быть выполнены органосохраняющие операции, но объем оперативного лечения при ПОЯ остается дискутабельным. Данные о долгосрочных результатах щадящих оперативных методик в отношении фертильности, рецидивирования и прогноза недостаточны и противоречивы.

Существуют противоположные мнения о наилучшем варианте органосохраняющего лечения (односторонняя цистэктомия или односторонняя сальпингоофорэктомия) при ПОЯ ранней стадии.

В разных исследованиях показатели беременности после лечения ПОЯ на ранней стадии составили от 30 до 80%. У половины пациенток происходит спонтанное зачатие, но у части больных фертильность утрачивается даже после органосохраняющей хирургии.

Противоречивы также сведения об использовании и безопасности ВРТ у пациенток с ПОЯ. Индукция овуляции у таких пациенток, вероятно, безопасна, но в ряде работ показано увеличение риска ПОЯ в 2-3 раза.

Предикторами снижения ОР являются более старший возраст, предшествующие операции на яичниках, другие гинекологические операции, двустороннее поражение яичников, низкий предоперационный уровень АМГ. Для выявления женщин высокого риска снижения или утраты ОР после оперативного лечения и решения вопроса о консервации ооцитов необходима консультация репродуктолога.

С учетом вышеизложенного для разработки оптимальной тактики ведения пациенток с ПОЯ, не реализовавших репродуктивную функцию, необходимо проведение качественных исследовательских работ на больших выборках по изучению влияния консервативных операций по поводу ПОЯ на фертильность, на прогноз рецидивирования и выживаемости.

References

1. Fischerova D., Zikan M., Dundr P., Cibula D. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist. 2012; 17 (12): 1515–33.
2. May J., Skorupskaite K., Congiu M., et al. Borderline ovarian tumors: fifteen years’ experience at a Scottish Tertiary Cancer Center. Int J Gynecol Cancer. 2018; 28 (9): 1683–91.
3. Harter P., Gershenson D., Lhomme C., et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for ovarian tumors of low malignant potential (borderline ovarian tumors). Int J Gynecol Cancer. 2014; 24 (9 suppl 3): S5–8.
4. du Bois A., Ewald-Riegler N., de Gregorio N., et al.; Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Borderline tumours of the ovary: a cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Cancer. 2013; 49 (8): 1905–14.
5. Romeo M., Pons F., Barretina P., Radua J. Incomplete staging surgery as a major predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol. 2013; 11: 13.
6. Fang C., Zhao L., Chen X., et al. The impact of clinicopathologic and surgical factors on relapse and pregnancy in young patients (≤40 years old) with borderline ovarian tumors. BMC Cancer. 2018; 18 (1): 1147.
7. Mohapatra I., Samantaray S.R., Harshini N. Fertility-preserving surgery of borderline serous ovarian tumors: a case report. Cureus. 2022; 14 (4): e24128.
8. Uzan C., Kane A., Rey A., et al. How to follow up advanced-stage borderline tumours? Mode of diagnosis of recurrence in a large series stage II–III serous borderline tumours of the ovary. Ann Oncol. 2011; 22 (3): 631–5.
9. Poncelet C., Fauvet R., Yazbeck C., et al. Impact of serum tumor marker determination on the management of women with borderline ovarian tumors: multivariate analysis of a French multicentre study. Eur J Surg Oncol. 2010; 36 (11): 1066–72.
10. Ozenne A., De Berti M., Body G., et al.; FRANCOGYN Research Group. Risk factors for recurrence of borderline ovarian tumours after conservative surgery and impact on fertility: a multicentre study by the FRANCOGYN Group. J Clin Med. 2022; 11 (13): 3645.
11. Schuurman M.S., Timmermans M., van Gorp T., et al. Trends in incidence, treatment and survival of borderline ovarian tumors in the Netherlands: a nationwide analysis. Acta Oncol. 2019; 58 (7): 983–9.
12. Yoshida A., Tavares B.V.G., Sarian L.O., et al. Clinical features and management of women with borderline ovarian tumors in a single center in Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019; 41 (3): 176–82.
13. Plett H., Harter P., Ataseven B., et al. Fertility-sparing surgery and reproductive-outcomes in patients with borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol. 2020; 157 (2): 411–7.
14. Lecointre L., Bund V., Sangnier E., et al. Status of surgical management of borderline ovarian tumors in France: are recommendations being followed? Multicentric French Study by the FRANCOGYN Group. Ann Surg Oncol. 2021; 28 (12): 7616–23.
15. De Carvalho B.R., Cintra G.F., Franceschi T.M., et al. Ex vivo retrieval of mature oocytes for fertility preservation in a patient with bilateral borderline ovarian tumor. Rev Bras Ginecol Obstet. 2021; 43: 225–31.
16. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertil Steril. 2019; 112 (6): 1022–33.
17. Johansen G., Lampic C., Flöter Radestad A., et al. Health-related quality of life, sexual function, psychological health, reproductive concerns and fertility outcome in young women treated with fertility-sparing surgery for ovarian tumors – a prospective longitudinal multicentre study. Gynecol Oncol. 2024; 189: 101–8.
18. Davydova I.Yu., Valiev R.K., Karseladze A.I., et al. Practical recommendations for drug treatment of borderline ovarian tumors. Practical recommendations RUSSCO, part 1. Zlokachestvennye opukholi [Malignant Tumours]. 2022; 12 (3s2-1): 229–39. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-229-239 (in Russian)
19. Clinical guidelines «Borderline ovarian tumors». Moscow, 2020: 43 p. (in Russian)
20. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. Lyon: IARS, 2014: 307 p.
21. Van Gorp T., Veldman J., Van Calster B., et al. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from malignant adnexal masses. Eur J Cancer. 2012; 48: 1649–56.
22. Bourdel N., Huchon C., Abdel Wahab C., et al. Borderline ovarian tumors: French guidelines from the CNGOF. Part 2. Surgical management, follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021; 50: 101966.
23. Canlorbe G., Lecointre L., Chauvet P., et al. Tumeurs frontières de l’ovaire. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF – Prise en charge thérapeutique des stades précoces [Borderline ovarian tumours: CNGOF guidelines for clinical practice – therapeutic management of early stages]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020; 48 (3): 287–303. (in French)
24. Mangili G., Somigliana E., Giorgione V., et al. Fertility preservation in women with borderline ovarian tumours. Cancer Treat Rev. 2016; 49: 13–24.
25. Cacciottola L., Camboni A., Gatti E., et al. Fertility potential and safety assessment of residual ovarian cortex in young women diagnosed with epithelial borderline and early-stage malignant ovarian tumors. Gynecol Oncol. 2024; 183: 15–24.
26. Delle Marchette M., Ceppi L., Andreano A., et al. Oncologic and fertility impact of surgical approach for borderline ovarian tumours treated with fertility sparing surgery. Eur J Cancer. 2019; 111: 61–8.
27. Poulain M., Vandame J., Tran C., et al. Fertility preservation in borderline ovarian tumor patients and survivors. Horm Mol Biol Clin Investig. 2020; 43 (2): 179–86.
28. Raffi F., Metwally M., Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (9): 3146–54.
29. Chang H.J., Han S.H., Lee J.R., et al. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Müllerian hormone levels. Fertil Steril. 2010; 94 (1): 343–9.
30. Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M., et al. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014; 29 (10): 2190–8.
31. Filippi F., Martinelli F., Somigliana E., et al. Oocyte cryopreservation in two women with borderline ovarian tumor recurrence. J Assist Reprod Genet. 2020; 37 (5): 1213–6.
32. Ovarian, Fallopian Tube and Primary Peritoneal Cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2013.
33. Carbonnel M., Layoun L., Poulain M., et al. Serous borderline ovarian tumor diagnosis, management and fertility preservation in young women. J Clin Med. 2021; 10 (18): 4233.
34. Tortajada Valle M., Agustí N., Fusté P., et al. Laparoscopic fertility-sparing management of borderline ovarian tumors: surgical and long-term oncological outcomes. J Clin Med. 2024; 13 (18): 5458.
35. Weber S., McCann C.K., Boruta D.M., et al. Laparoscopic surgical staging of early ovarian cancer. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4 (3–4): 117–22.
36. Song T., Hun Choi C., Lee Y.Y., et al. Oncologic and reproductive outcomes of cystectomy compared with oophorectomy as a treatment for borderline ovarian tumours. Hum Reprod. 2011; 26 (8): 2008–14.
37. van Leeuwen F.E., Klip H., Mooij T.M., et al. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort. Hum Reprod. 2011; 26 (12): 3456–65.
38. Li N., Ming X., Li Z. Unilateral cystectomy and serous histology are associated with relapse in borderline ovarian tumor patients with fertility-sparing surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2020; 302: 1063–74.
39. Vancraeynest E., Moerman P., Leunen K., et al. Fertility preservation is safe for serous borderline ovarian tumors. Int J Gynecol Cancer. 2016; 26: 1399–406.
40. Karlsen N.M.S., Karlsen M.A., Hogdall E., et al. Relapse and disease specific survival in 1143 Danish women diagnosed with borderline ovarian tumours (BOT). Gynecol Oncol. 2016; 142: 50–3.
41. Helpman L., Yaniv A., Beiner M.E., et al. Fertility preservation in women with borderline ovarian tumors – how does it impact disease outcome? A cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96: 1300–6.
42. Frega A., Coluccia A.C., Di Martino G., et al. Borderline ovarian tumors, fertility-sparing surgery and pregnancy outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18 (2): 281–4.
43. Daraï E., Fauvet R., Uzan C., et al. Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. Hum Reprod Update. 2013; 19 (2): 151–66.
44. Wang P., Fang L. Salpingo-oophorectomy versus cystectomy in patients with borderline ovarian tumors: a systemic review and meta-analysis on postoperative recurrence and fertility. World J Surg Oncol. 2021; 19 (1): 132.
45. Lu Z., Li B., Gu C. Outcomes of fertility-sparing surgery for stage II and III serous borderline ovarian tumors. J Int Med Res. 2019; 47 (10): 4895–903.
46. Baba T., Koshiyama M., Kagabu M., et al. Ovarian serous borderline tumors with recurrent or extraovarian lesions: a Japanese, retrospective, multi-institutional, population-based study. Int J Clin Oncol. 2023; 28 (10): 1411–20.
47. Zhao J., Wang D., Wang R., et al. Fertility-sparing surgery in children and adolescents with borderline ovarian tumors: a retrospective study. J Ovarian Res. 2024; 17 (1): 96.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)