- Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% - госпитализированных. В чем, с позиций акушера-гинеколога с огромным стажем работы, Вы видите причины и факторы риска?
- Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ - результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. В числе этиологических факторов - возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы.
ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.
С развитием ВЗОМТ ассоциированы молодой возраст, наличие нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерывание беременности, введение внутриматочного средства в течение предшествующих 6 нед, гистеросальпингография, эндометрит, бактериальный вагиноз и другие факторы.
Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерско-гинекологической практике:
проблемы и решения*
- Скажите, пожалуйста, каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?
- Безусловно, течение ВЗОМТ имеет особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, процесс развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность и многообразие клинических проявлений и полимикробный характер поражения с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).
В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% - легкое или среднетяжелое, и лишь в 4% - тяжелое. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.
- С учетом значимости хламидийной инфекции при возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина, назначаемого в соответствии с международными рекомендациями. Чем обоснован его выбор?
- Целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5-7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10-50 раз выше, чем в плазме, а в очаге инфекции - на 24-34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в том числе направленной против внутриклеточных возбудителей, включая C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum [1, 2]. Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением, длительным сохранением высоких концентраций в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения [1, 2]. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитромицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток - основной среде обитания C. trachomatis. Удобный режим приема (1 раз в сутки) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.
Подтверждена целесообразность применения азитромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6 и 95,5% наблюдений соответственно [3].
- В этом году, насколько нам известно, вниманию практикующих врачей предложена новая версия авторитетного руководства "Клинические рекомендации.
Акушерство и гинекология", к созданию которого Вы имеете непосредственное отношение. Что нового появилось в лечении ВЗОМТ?
- Издание 2014 г. - дополненная и переработанная версия клинических рекомендаций, опубликованных ранее. В соответствии с современными международными руководствами, рекомендациями профессиональных медицинских сообществ, систематическими обзорами, клиническими испытаниями авторским коллективом были обновлены рекомендации по профилактике, диагностике и лечению актуальных акушерско-гинекологических патологических состояний. Если говорить о теме нашей сегодняшней беседы, можно отметить тот факт, что, к примеру, в рекомендации по лечению пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления органов малого таза, в частности с острым гнойным сальпингитом, в качестве препарата выбора включен азитромицин (в дозе 1 г однократно, затем 1 г через неделю) в составе комбинированной терапии (в сочетании с цефалоспоринами III поколения) [4]. В главе, посвященной ИППП, тоже есть изменения, и они касаются терапии хламидийной инфекции. Так, азитромицин стал препаратом первого выбора при лечении неосложненной хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы у подростков и взрослых (рекомендуемая доза - 1 г однократно) [4].
В случае диагностированной хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы органов малого таза у подростков и взрослых азитромицин используется по другой схеме - 1 г/сут в 1-й, 7-й и 14-й день, курсовая доза - 3 г [4].
Хотел бы еще заострить внимание врачей на актуальности проблемы урогенитального микоплазмоза, который как моноинфекция встречается реже, чем в ассоциации с хламидиями. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием разных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. И азитромицин -
препарат выбора при диагностированной с помощью молекулярно-диагностических методов микоплазменной инфекции (у женщины или ее полового партнера), а также при отсутствии возможности выполнения тестов на выявление M. genitalium у пациентов с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта [4].
- Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?
- В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о развитии серьезных и жизненно важных осложнений, способных развиться как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае -
проводить антибактериальную терапию начиная со II триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае - опять азитромицин в дозе 1 г однократно [4].
Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.
- Большое спасибо!
Интервью впервые было опубликовано в газете "Женская консультация", № 2, май 2014 г.