Актуальность
За последние десятилетия значительно выросла частота аномального прикрепления плаценты (Placenta Accreta Spectrum - PAS), которая становится одной из наиболее серьезных и потенциально опасных для жизни проблем и для матери, и для ребенка [1, 2]. По мнению разных авторов, распространенность приращения плаценты напрямую связана с частотой кесарева сечения (КС) в соответствующей популяции и растет во всем мире [3, 4].
Эта категория осложнений беременности относится к одной из частых причин тяжелых акушерских кровотечений, особенно при доношенной беременности, повышает число случаев критических акушерских состояний near miss, внося значительный вклад в материнскую смертность [5, 6].
В настоящее время в научном мире широко обсуждается вопрос о проведении органосохраняющих операций при PAS, которые, по мнению ряда авторов, снижают объем кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией [7]. В то же время необходимо отметить, что консервативное лечение требует такого высокого уровня хирургического опыта [8], что до 75% случаев выполняется КС с последующей гистерэктомией [9, 10]. Накопленный клинический опыт, внедрение и разработка врачебной тактики с высоким уровнем доказательности позволяют избегать критических состояний и обосновать в качестве основного органосберегающий подход при родоразрешении пациенток с PAS [11].
Однако следует отметить, что недостаточно изучены вопросы вынашивания беременности и исходы родов у беременных после метропластики при PAS.
Цель исследования - оценить течение беременности и исходы родов у беременных после метропластики при PAS.
Материал и методы
Проведено ретроспективное обсервационное исследование, выполненное на базах родильного дома БУЗОО "ОКБ" и БУЗОО "ГКПЦ" с 2017 по 2024 г.
За отчетный период родоразрешены 683 беременных с аномальным расположением плаценты, диагностированным вспомогательными методами (ультразвуковое исследование, допплерография и магнитно-резонансная томография). PAS было выявлено у 36,1% (246/683) пациенток и подтверждено гистологическим исследованием. Из них placentae accretae выявлена у 38,3% (94/246), placentae increate - у 26,5% (65/246) пациенток, placentae pеrcreate - у 35,2% (87/246) женщин с аномальным прикреплением плаценты. У 226 (91,8%) пациенток выполнена органосохраняющая операция, у 20 (8,2%) - гистерэктомия. Из 226 родоразрешенных с аномальным прикреплением плаценты у 52 (22,3%) повторно наступила беременность.
В исследование были включены 52 женщины, у которых наступила беременность после предыдущей метропластики по поводу PAS. 52 беременные были разделены на 2 группы. У женщин из 1-й группы (n=45) PAS не подтвердилось, у пациенток 2-й группы (n=7) выявлено PAS. Проводили оценку данных анамнеза, результатов ультразвукового исследования (УЗИ), состояния рубца на матке (толщина, контуры, наличие кровотока).
Исследование проводилось в 2 этапа.
На первом этапе проведен анализ предыдущей истории родороразрешения пациенток данной группы. У беременных с PAS, включенных в исследование, применялся комбинированный способ родоразрешения с использованием вагинального и маточного катетера Жуковского [12].
Объем оперативного вмешательства определялся степенью инвазии плаценты и выполнялся в определенной последовательности.
1. После катетеризации мочевого пузыря перед оперативным родоразрешением устанавливали вагинальный катетер Жуковского (без наполнения его жидкостью), затем после обработки операционного поля выполняли лапаротомию. Мы отдаем предпочтение нижнесрединному разрезу передней брюшной стенки, так как считаем, что он способствует более бережному извлечению плода и большей доступности операционного поля. По вскрытию брюшной полости проводили оценку состояния нижнего сегмента, при выявлении PAS отмечали его растянутость, выпячивание в направлении боковых стенок таза, повышенную васкуляризацию, определяли размеры PAS.
2. Выполняли высокий поперечный разрез на матке, на 4-5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты, извлекали плод из полости матки, пересекали пуповину, лигировали ее остаток лавсановой нитью. Вслед за извлечением плода вагинальный катетер (180 мл) наполняли физиологическим раствором, и оперативное вмешательство продолжалось на заполненном вагинальном катетере. Матку выводили в рану, перевязывали нисходящую ветвь маточных артерий со стороны задней стенки матки.
3. После отделения плаценты проводили осмотр плацентарной площадки. При обнаружении прорастания плаценты на 1/3 толщины миометрия иссекали участок вращения с одновременным лигированием кровоточащих сосудов и прошиванием плацентарного ложа ∞-образным швом. Затем отсепаровывали пузырно-маточную складку книзу с наложением гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва. При обнаружении инвазии плаценты более чем на 2/3 толщины миометрия или при площади прорастания более чем 5 см в диаметре отсекали участок матки со вросшей плацентой. В последующем стенку матки восстанавливали отдельными викриловыми швами.
4. В случае выявления грыжевого выпячивания проводили отсепаровку грыжевого мешка и отхождение от мочевого пузыря. С этой позиции на мягкие зажимы была взята круглая маточная связка, ножницами вскрывали передний листок широкой маточной связки и осуществляли подход к пространству между передней стенкой матки и мочевым пузырем. Для создания пространственного туннеля использовали ретровезикальный пальцевой обход, приподнимая пузырно-маточную складку и создавая воздушную подушку, что позволяло менее травматично проводить оперативное вмешательство.
Данная методика давала возможность оценить глубину инвазии плаценты, ее распространенность за пределы матки; одновременно с этим проводили перевязку маточной артерии (верхний уровень перевязки). По мере отсепаровки PAS лигировали сосудистые анастомозы по передней стенке матки и задней стенке мочевого пузыря с наложением лигатур с использованием викриловой нити № 0.
После достижения нижнего края плацентарной грыжи на ее уровне дополнительно перевязывали нисходящую ветвь маточной артерии путем наложения лигатур с использованием викриловой нити № 1 (нижний уровень). Ниже предполагаемого разреза на передней стенке матки накладывали разработанный нами наружно-маточный сборочный гемостатический надплацентарный шов путем проведения непрерывной лигатуры с одновременным захватом сосудистых сплетений, прокалывая миометрий на 1/3 толщины (рис. 1А).
)
Затем острым путем проводили резекцию стенки матки с вросшим участком плаценты. По мере отсечения стенки матки на рану накладывали гемостатические зажимы. Вследствие большого резецированного участка наиболее сложным моментом является сопоставление углов раны. С этой целью нами разработан и внедрен модифицированный шов с использованием непрерывного шва викриловой нитью № 1.
Первый шаг: прокол через все слои верхнего угла раны, проведение нити с вколом и выколом на толщину 1/3 по внутреннему краю раны сборочными швами. Подойдя к нижнему краю, проводилось прокалывание лигатурой до среднего слоя миометрия, возвращаясь сборочными швами к верхнему краю, затем проводился вкол к наружному краю миометрия, возвращаясь к нижнему краю раны, вкол через серозно-мышечные слои, стягивание лигатур. То же самое выполнялось с противоположного угла раны (рис. 1Б).
Следующим этапом шло сопоставление краев раны на матке двухрядными горизонтальными ∞-образным узловыми швами (рис. 1В). После ушивания с обеих сторон 1/3 раны на матке устанавливали внутриматочный катетер с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его с помощью указательного пальца руки хирурга через цервикальный канал в осевую трубку вагинального катетера.
В качестве местного гемостатика и антиадгезивного барьера между маткой и мочевым пузырем использовали лист регенерированной целлюлозы размером 10 см (Surgicel; Ethicon, Somerville, New Jersey). Таким образом восстанавливали переднюю стенку матки.
При наступлении беременности после проведенной метропластики выполняли 2-й этап наблюдения за женщинами исследуемых групп. Проводили трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ органов малого таза с применением цветового допплеровского картирования на УЗ-аппаратах "Voluson E8 Expert" (GE, США) и "Logic 500" (GE, США). Датчики снабжены программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования, обеспечивающего сочетание серошкального режима с цветовым и импульсным допплеровским картированием в режиме реального времени. При подозрении на PAS и для определения глубины инвазии ворсинчатого слоя плаценты выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) области рубца на догоспитальном или госпитальном этапе. Исследование проводили на аппаратах МРТ "Ingenia Philips", 1,5 Т и "Siemens Avanto", 1,5 T.
Все пациентки с повторной беременностью после PAS, включенные в исследование, родоразрешены комбинированным способом с применением вагинального и маточного катетера Жуковского. Во время операции проводили иссечение рубца на матке и восстанавливали стенку матки по предложенной методике. В случаях с повторным PAS проводили резекцию стенки матки с приросшим участком плаценты по разработанной технологии.
Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили в патологоанатомическом отделении БУЗОО "Областная клиническая больница".
Эффективность оценивали по количеству преждевременных родов, объему кровопотери, состоянию рубца на матке. Протокол клинического исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (№ 11 от 21.11. 2024).
Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).
Описательная статистика представлена в виде абсолютной и относительной частоты для качественных переменных, среднего (± стандартное отклонение) и медианы (1-й и 3-й квартили) - для непрерывных количественных переменных с симметричным распределением и медианы (1-й и 3-й квартили) - для количественных переменных в иных случаях. Соответствие выборочного распределения количественных переменных нормальному распределению проводили с использованием теста Шапиро-Уилка, кроме того, оценивали коэффициент асимметрии (в качестве критического значения использовали абсолютное значение коэффициента >1,96). Для сравнения групп в отношении категориальных показателей использовали точный тест Фишера. Для сравнения двух групп в отношении количественных и порядковых показателей использовали t-тест Уэлча и тест Манна-Уитни. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции (ρ) Спирмена с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). 95% ДИ для биномиальных пропорций оценивали с использованием модифицированного метода Уилсона. В качестве меры силы ассоциации потенциальных предикторов с бинарным исходом оценивали отношения шансов (ОШ) с соответствующими 95% ДИ.
Отбор предикторов в многофакторную прогностическую модель осуществляли с использованием двух последовательных процедур: отбора с использованием L1-регуляризации (LASSO-регрессия) и пошагового отбора с исключением на основе информационного критерия Акаике. Отобранные предикторы включали в многофакторную логистическую регрессионную модель без взаимодействий. Как метрики качества модели оценивали псевдо-R² Найджелкерке и C-индекс (AUC), в том числе оценивали метрики, скорректированные на потенциальное переобучение с использованием непараметрического бутстрепа (B=1000). Оптимальное пороговое значение для предсказанной вероятности определяли с использованием J-статистики Юдена и оценки точности, чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного и отрицательного результата с соответствующими 95% ДИ.
Результаты
У 55,7% (29/52) женщин в динамике оценивали формирование рубца на матке после метропластики (рис. 2). По данным УЗИ рубец на матке после метропластики был расценен как состоятельный, и женщинам было дано разрешение на вынашивание беременности.
)
При сравнительном анализе установлено, что пациентки, у которых при проведении повторного оперативного родоразрешения развилось врастание плаценты, имели статистически значимо меньше беременностей (p=0,009) и меньше родов в анамнезе (p=0,036) (рис. 3). При этом не установлено статистически значимой ассоциации повторного врастания с возрастом пациентки на момент проведения КС с метропластикой (p=0,4).
)
Увеличение количества беременностей в анамнезе на момент проведения метропластики было ассоциировано со снижением шансов врастания плаценты при повторных родах в среднем в 4,38 (95% ДИ 1,48; 20,8) раза. Увеличение количества родов в анамнезе на момент проведения метропластики было ассоциировано со снижением шансов повторного врастания плаценты в среднем в 4,76 (95% ДИ 1,2; 33,2) раза. Кроме того, отмечена тенденция к меньшей частоте повторного врастания плаценты при наличии КС в анамнезе (ОШ 5; 95% ДИ 0,87; 28,9]).
В табл. 1 представлена характеристика течения беременности у участниц исследования на момент первого КС с метропластикой. Статистически значимой ассоциации повторного врастания плаценты с особенностями течения беременности и наличием сопутствующих патологических состояний не выявлено.
)
В табл. 2 представлена характеристика оперативного вмешательства на момент выполнения метропластики. Отмечена статистически значимая ассоциация меньшего количества КС в анамнезе у пациенток с повторным врастанием плаценты (p=0,041). Увеличение порядкового номера КС на момент проведения метропластики было ассоциировано со снижением шансов развития повторного врастания в среднем в 4,15 (95% ДИ 1,17; 27,4) раза.
Не установлено статистически значимых отличий между группами пациенток в отношении как максимального (p=0,499), так и среднего (p=0,51) размера грыжи. Максимальный [ρ=0,47 (95% ДИ 0,22; 0,66); p<0,001] и средний [ρ=0,44 (95% ДИ 0,19; 0,63); p=0,001] размеры грыжи статистически значимо положительно коррелировали с объемом кровопотери (рис. 4).
)
При сравнительном анализе не выявлено статистически значимых различий между группами в отношении возраста, интервала между родами, осложнений беременности и сопутствующих патологических состояний. Средний возраст в 1-й группе составил 33 (28‒35) года, во 2-й группе - 33 (30‒37) года, интервал между родами был 3 (2-5) и 4 (3-6) года.
Во время беременности предлежание плаценты наблюдалось у 10 (22,2%) пациенток 1-й группы и у 1 (14,3%) из 2-й. Анемия несколько чаще диагностировалась у беременных с выявленной PAS [71,4% (5 из 7)], чем без таковой [46,7% (21 из 45)]. Угроза преждевременных родов была у 6 (13,3%) пациенток из 1-й и у 1 (14,3%) - из 2-й группы соответственно; предлежание плаценты: у 10 (22,2%) из 1-й и у 1 (14,3%) из 2-й соответственно; инфекционные заболевания: у 4 (31,1%) из 1-й и у 2 (28,6 %) из 2-й соответственно; гестационный сахарный диабет выявлен только у 5 (11,1%) беременных из 1-й группы; преэклампсия у наблюдаемых пациенток не выявлена.
Беременные обеих групп были родоразрешены в сроке 36-38 нед. Толщина рубца на момент родоразрешения в 1-й группе составила 3,1 (2,9-3,2) мм, во 2-й группе - 1,8 (1,7-1,8) мм (р<0,001). Локализация плаценты при врастании была преимущественно (71,4%) на передней стенке матки. У пациенток с повторным врастанием плаценты имелась тенденция к большему объему кровопотери [1040 (896‒1450) мл] в сравнении с группой без такового [960 (880-1100) мл] (p=0,184).
Построена многофакторная бинарная логистическая регрессионная модель для прогнозирования развития повторного врастания плаценты. В результате проведенного отбора статистически значимым независимым фактором риска развития повторного врастания плаценты оказался порядковый номер беременности на момент проведения КС с метропластикой (ОШ 0,06; 95% ДИ 0,002; 0,386; p=0,02), также отмечена тенденция к ассоциации данного исхода с наличием угрозы прерывания беременности на момент первого КС с метропластикой (ОШ 10; 95% ДИ 1,006; 247; p=0,075). Полученная модель характеризовалась псевдо-R² Найджелкерке, равным 0,43 (скорректированный псевдо-R² Найджелкерке - 0,26), и AUC, равным 0,88 (95% ДИ 0,77; 0,99) (скорректированный AUC - 0,79). На основе коэффициентов модели построена номограмма для прогнозирования риска развития повторного врастания плаценты (рис. 5). При использовании в качестве порогового значения предсказанной вероятности события 18% (оценка на основании J-статистики Юдена) полученная модель характеризовалась 78,8% (95% ДИ 65,3; 88,9) точностью, 85,7% (95% ДИ 42,1; 99,6) чувствительностью и 77,8% (95% ДИ 62,9; 88,8) специфичностью. Прогностическое значение положительного результата составило 37,5% (95% ДИ 15,2; 64,6), прогностическое значение отрицательного результата - 97,2% (95% ДИ 85,5; 99,9).
)
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что разработанная нами технология родоразрешения беременных с PAS привела к тому, что из 246 пациенток с аномальным прикреплением плаценты 226 (91,8%) выполнена реконструктивно-пластическая операция, и у 52 (22,1%) из них повторно наступила беременность.
Общепринято, что оперативные вмешательства при родоразрешении беременных с PAS представляют определенные технические трудности, поэтому положительные результаты зависят от опыта хирурга, навыков хирургической техники, включая специальные приемы гемостаза и рассечения [13]. Для оперативного лечения пациенток с PAS применяются методы проксимального и дистального гемостаза. В качестве метода проксимального гемостаза используется перевязка либо окклюзия внутренней подвздошной артерии. Однако этот метод сопряжен с определенными хирургическими рисками и не останавливает кровотечения из множественных коллатералей шеечно-перешеечных, паравезикальных сплетений, а в ряде случаях окклюзия некоторых тазовых сосудов может привести к увеличению кровопотери из коллатеральных сосудов [14]. Поэтому во многих международных обществах в настоящее время не рекомендуется широкое использование временной баллонной окклюзии общей подвздошной артерии у женщин с подозрением на PAS в дородовом периоде [11, 15].
В нашем исследовании при родоразрешении беременных с PAS мы применяли метод дистального гемостаза с использованием маточного и вагинального катетеров Жуковского. В отличие от других методов дистального гемостаза, данный метод давал одновременную компрессию на множественные коллатерали шеечно-перешеечных сплетений и на зону плацентарной площадки. Ведущую роль в компрессии занимает вагинальный модуль, который оказывает механическое давление на бассейны a. uterinae, a. vaginalis, различные ветви a. int. pudentalis, позволяя выполнить резекцию стенки матки [16]. Данное утверждение подтверждается работой авторов, в которой изучалась роль методов компрессионного гемостаза при лечении акушерских кровотечений [17].
Многие авторы при родоразрешении беременных с PAS рекомендуют проведение донного КС продольным или поперечным разрезом [15, 18, 19]. В отличие от других авторов, разработанная нами технология позволяет выполнить один высокий поперечный разрез на матке. Считаем, что это не увеличивает объем кровопотери, способствует улучшению инволютивных процессов миометрия, создает меньше рисков формирования несостоятельности швов на матке. Одним из сложных моментов оперативного лечения беременных является сопоставление углов раны на матке после резекции ее стенки с вросшим участком плаценты вследствие большой площади операционной поверхности. В доступной литературе мы не нашли предлагаемых методик сопоставления углов раны на матке. Предложенный нами сборочный шов позволяет правильно сопоставить углы раны на матке и выполнить метропластику.
Мы разработали технику ушивания стенки матки путем наложения модифицированного отдельного узловатого ∞-образного шва. Считаем, что ушивание раны на матке данным методом способствует более правильному сопоставлению краев раны на матке, что приводит к лучшему заживлению и лучшему формированию полноценного рубца на матке, дает возможность в последующем выносить беременность. По нашим данным, из числа женщин, у которых после выполненной реконструктивно-пластической операции повторно наступила беременность, 82,5% имели к доношенному сроку беременности состоятельный рубец на матке. В исследовании мы не наблюдали разрывов матки по рубцу. Средний гестационный срок родоразрешения в группах составил 37 (36‒38) нед. Средняя масса тела новорожденных в группах составила 3000 (2652‒3235,5) г.
В доступной литературе мало работ по изучению вынашивания повторной беременности у женщин, оперированных ранее по поводу PAS, что во многом определяется высоким риском разрывов матки по рубцу при последующей беременности [11, 20]. Другой проблемой при последующей беременности являются риски повторного PAS. По нашим данным, из 52 женщин с повторной беременностью после PAS у 7 (13,5%) была выявлена PAS. Родоразрешение данной группы пациенток с использованием комбинированного подхода с применением двубаллоной тампонады Жуковского позволит минимизировать объем кровопотери и уменьшить длительность нахождения в стационаре до 6 (5‒6) дней. В данной группе пациенток при гистологическом исследовании определялась placentae accretae.
Для прогнозирования риска развития повторного PAS нами представлены регрессионные коэффициенты в многофакторной бинарной логистической регрессионной модели. При использовании в качестве порогового значения предсказанной вероятности события 18% (оценка на основании J-статистики Юдена) полученная модель характеризовалась 78,8% точностью, 85,7% чувствительностью и 77,8% специфичностью. Прогностическое значение положительного результата оставило 37,5%, прогностическое значение отрицательного результата - 97,2%.
Заключение
Разработанная методика родоразрешения беременных с PAS с применением двубаллонной тампонады Жуковского в 91,8% случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Оригинальный способ ушивания раны на матке способствует формированию полноценного рубца после КС и позволяет доносить повторную беременность. Рецидив PAS при повторной беременности после метропластики при PAS составил 13,5%.