В современном акушерстве кесарево сечение (КС) является основной родоразрешающей операцией, его частота в РФ составляет более 30% и не имеет устойчивой тенденции к снижению [1]. В Алтайском крае общая частота КС в 2022 г. составила 30,0%, в 2023 г. - 30,4% [2].
Причины высокой частоты оперативных родов многофакторны, однако ключевым фактором является перинатальный прогноз. При этом увеличение частоты КС в настоящее время уже не оказывает существенного влияния на перинатальные показатели, но создает ряд других проблем: рост частоты гнойно-септических заболеваний, анестезиологических и хирургических осложнений, вероятность реализации которых увеличивается при повторном оперативном родоразрешении [3]. Отдаленные осложнения, обусловленные наличием рубца на матке (особенно после двух КС и более), сопряжены с высоким риском материнской летальности: предлежание и врастание плаценты, разрыв матки [4].
Поскольку материнская заболеваемость при повторном КС многократно возрастает, в последнее десятилетие широко практикуется естественное родоразрешение женщин с рубцом на матке [5, 6]. В то же время проблема ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после КС еще не решена, доля успешных случаев из числа попыток естественного родоразрешения в разных клиниках страны существенно отличается - от единичных случаев до 77% [7-9].
Цель - определить клинико-анамнестические факторы, способствующие успешному естественному родоразрешению женщин с рубцом на матке после однократного КС.
Материал и методы
Проведено моноцентровое ретроспективное когортное исследование, включающее анализ течения и исходов беременности и родов у 170 женщин с одноплодной беременностью, имеющих в анамнезе однократное родоразрешение путем КС в нижнем маточном сегменте и давших согласие на роды через естественные родовые пути. Беременные были родоразрешены в Перинатальном центре КГБУЗ "Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства" (АККЦОМД) в течение 2022-2023 гг. Характеристики всех пациенток удовлетворяли условиям для самостоятельных родов, согласно действующим клиническим рекомендациям [10]. Все они оформили добровольное информированное согласие и имели позитивный психологический настрой на естественное родоразрешение. Решение о возможности проведения вагинальных родов у каждой пациентки принималось коллегиально.
Критерии включения: доношенная одноплодная беременность, головное предлежание, однократное КС в анамнезе, локализация плаценты вне рубца на матке.
Критерии исключения: многоплодная беременность, срок беременности <37 нед.
В зависимости от исхода родов все пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 132/170 (77,6%) пациенток, у которых произошли роды через естественные родовые пути; 2-ю группу - 38/170 (22,4%) пациенток, которым в связи с развившимися осложнениями в родах было выполнено повторное КС. Все беременные состояли на учете в муниципальных женских консультациях с ранних сроков гестации, диспансеризация осуществлялась согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" [11].
Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения MedCalc Version 18.2.1 (лицензия Z2367-F3DD4-83E2E8-A6963-ED902). Нормальность распределения признаков оценивали с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Для оценки качественных признаков указывали абсолютное значение и относительную величину (%). Для количественных показателей рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й квартили [Q1-Q3]). Для оценки эффекта воздействия факторов, имеющих статистически значимые различия, на вероятность самопроизвольных родов определяли отношения шансов (OШ) с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Критическая величина уровня статистической значимости принята как p≤0,05.
Результаты
Средний возраст женщин в группах сравнения был практически идентичен и составил в 1-й группе - 32 года [26; 36,0], во 2-й - 31 год [27; 34] (p=0,419). Социальный статус, частота и структура соматической патологии (табл. 1), акушерско-гинекологический анамнез (табл. 2) в группах сравнения значимо не различались.
)
)
Основными показаниями к первому КС у пациенток групп сравнения были аномалии родовой деятельности [31/132 (23,5%) и 15/38 (39,5%); p=0,080], тяжелая преэклампсия [10/132 (7,6%) и 3/38 (7,9%); p=0,775], тазовое предлежание плода [21/132 (15,9%) и 7/38 (18,4%); p=0,906], преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [6/132 (12,1%) и 1/38 (2,6%); p=0,571], дородовое излитие околоплодных вод при отсутствии биологической готовности шейки матки к родам [15/132 (11,4%) и 2/38 (5,3%); p=0,425], анте- или интранатальный дистресс плода [17/132 (12,9%) и 5/38 (13,2%); p=0,821].
Преждевременные роды в анамнезе, закончившиеся оперативным путем, имели место у 22/132 (16,7%) беременных 1-й группы и у 2/38 (5,3%) 2-й группы (p=0,130). Интранатально оперативное родоразрешение в анамнезе зафиксировано у каждой третьей беременной 1-й группы и практически у каждой второй из 2-й группы сравнения [45/132 (34,1%) и 18/38 (47,4%); p=0,191].
При анализе течения настоящей беременности установлено, что, несмотря на одинаковый удельный вес наиболее часто встречающихся акушерских осложнений в группах сравнения (табл. 3), физиологическое течение беременности в 2,5 раза чаще отмечено у пациенток 1-й группы, впоследствии родивших самостоятельно [53/132 (40,2%) и 6/38 (15,8%); p=0,009].
)
Анализ результатов ультразвукового исследования (УЗИ), выполненных в рамках стандартных скрининг-программ, показал, что общее количество беременных, имеющих признаки плацентарной дисфункции, в группе женщин, в последующем родивших самостоятельно, было значимо меньше: в 1-й группе - 40/132 (30,3%), во 2-й группе - 21/38 (55,3%) (p=0,008), в том числе частоты случаев нарушения маточно-плацентарной гемодинамики по данным допплерометрии при обследовании пациенток во II и в III триместрах беременности [21/132 (15,9%) и 16/38 (42,1%); p=0,001].
Ультразвуковая оценка толщины мышечного слоя в проекции нижнего сегмента матки также не показала значимых различий в группах сравнения. При исследовании в 11-14 нед гестации медиана показателя в 1-й группе составила 4,9 мм [4,18-6,13], во 2-й группе - 4,85 мм [3,85- 6,15] (p=0,714), в 18-21 нед - 3,2 [2,5-3,9] и 3,2 мм [2,4-3,8] (p=0767), в III триместре - 2,2 [2,0-2,2] и 2,2 мм [1,9-2,6] (p=0,480). Во всех наблюдениях структура миометрия была однородной, без признаков деформации и неравномерного критического истончения зоны рубца.
Сравнение проанализированных клинико-анамнестических характеристик позволило выявить только два фактора, достоверно сопряженных с исходом родов у женщин с рубцом на матке. Беременность, протекающая без акушерских осложнений, увеличивает шансы благоприятного исхода естественных родов у женщин с КС в анамнезе в 3,6 раза (ОШ 3,58; 95% ДИ 1,39-9,15; p=0,007). Наличие ультразвуковых маркеров плацентарной дисфункции во II и III триместре гестации снижает шансы на благоприятный исход самостоятельных родов (OШ 0,35; 95% ДИ 0,17-0,74), а их отсутствие, наоборот, увеличивает шансы в 2,8 раза (OШ 2,84; 95% ДИ 1,36-5,95; p=0,005). Наличие гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном комплексе по данным допплерометрии в III триместре беременности и/или накануне родов является еще одним неблагоприятным прогностическим фактором для реализации естественных родов у пациенток с рубцом на матке (OШ 0,26; 95% ДИ 0,12-0,58; p=0,001).
Спонтанная родовая деятельность развилась у 79/132 (59,8%) пациенток 1-й группы и у 23/38 (60,5%) 2-й группы (р=0,9). Подготовка к родам проведена у пациенток групп сравнения с одинаковой частотой [53/132 (40,2%) и 15/38 (39,5%); р=0,9], без значимого различия по методу: с использованием дилатационного катетера с последующей амниотомией при необходимости [29/132 (22,0%) и 7/38 (18,4%) p=0,800]; программированные роды [24/132 (18,2%) и 8/38 (21,1%); p=0,867]. В целом развитие спонтанной родовой деятельности, в том числе после применения методов индукции, имело место у 123/132 (93,2%) пациенток 1-й группы и у 24/38 (63,2%) женщин 2-й группы (p<0,001).
Согласно клиническим рекомендациям [10], роды вели в условиях развернутой операционной на фоне контроля состояния роженицы (сознание, пульс, артериальное давление, частота дыхания), непрерывного мониторинга состояния плода методом кардиотокографии (КТГ) и сократительной деятельности матки.
Показаниями для повторного КС у пациенток 2-й группы были преждевременное излитие околоплодных вод при наличии "зрелой" шейки матки и отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином у 7/38 (18,4%), аномалии сократительной деятельности матки - у 20/38 (52,6%), в том числе у 10/38 - вторичная слабость родовой деятельности, у 11/38 (28,9%) - интранатальный дистресс плода. Обезболивание родов методом эпидуральной аналгезии проведено 10/132 (7,5%) роженицам 1-й группы и 1 (2,6%) из 2-й группы (p=0,477). Малые акушерские операции (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы) не использовали.
В раннем послеродовом периоде всем пациенткам, родившим самостоятельно, выполняли УЗИ нижнего сегмента матки, при котором был верифицирован состоятельный рубец на основании сканирования мышечного слоя на всем протяжении.
Послеродовое гипотоническое кровотечение в группе родильниц, родивших самостоятельно, имело место у 4/132 (3,0%), в процессе интранатального КС данное осложнение было зафиксировано у 1/38 (2,6%) пациентки (p=0,675). Инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде у пациенток сравниваемых групп не зарегистрировано.
В рамках нашего исследования имел место 1 случай неполного разрыва матки по рубцу, верифицированный интраоперационно у роженицы 33 лет, с интергравидарным интервалом 2 года. Первое КС было выполнено в родах в связи со вторичной слабостью родовой деятельности при наличии крупного плода (масса тела 4460 г). Показанием к настоящему КС стала вторичная слабость родовой деятельности, родоразрешение выполнено при полном открытии маточного зева. Следует отметить, что в течение всего первого периода родов сократительная деятельность матки была активной (длительность первого периода родов составила 9 ч 20 мин), болезненности в проекции рубца, кровянистых выделений и признаков внутриутробной гипоксии плода, по результатам КТГ, которая проводилась в непрерывном режиме, не зарегистрировано. Интраоперационно обнаружено нарушение целостности миометрия на протяжении 8 см без нарушения целостности пузырно-маточной складки. Гематомы в области мышечной ткани и кровотечения из краев разрыва отсутствовали. Плод извлечен без технических трудностей с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. Края несостоятельного рубца были частично иссечены, целостность нижнего сегмента восстановлена отдельными швами. Общая кровопотеря составила 1100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Антропометрические показатели новорожденных в группе родильниц, родивших через естественные родовые пути [средняя масса тела 3395 г (3100-3625 г), длина тела - 52 см (50-54 см)] и родоразрешенных оперативно [3435 г (3140-3700 г) и 53 см (51-54 см)] значимо не различались (p=0,542; p=0,176). Рождение крупного плода имело место у 7/132 (5,3%) пациенток 1-й группы и у 3/38 (7,9%) 2-й группы сравнения (p=0,834). Гипотрофия при рождении зарегистрирована у 3/132 (2,3%) новорожденных, матерей 1-й и у 1/38 (2,6%) матери из 2-й группы сравнения (p=0,618).
Несмотря на то что средний балл по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте у новорожденных групп сравнения значимо не отличался, как и частота асфиксии при рождении [шкала Апгар ≤6 баллов: 9/132 (6,8%) и 5/38 (13,2%) (p=0,524)], частота перинатальных поражений гипоксически-ишемического генеза в период адаптации у новорожденных матерей 1-й группы зафиксирована значимо реже, чем во 2-й группе [6/132 (4,5%) и 6/38 (15,8%); p=0,041], как и частота респираторных нарушений с дыхательной недостаточностью [4/132 (3,0%) и 5/38 (13,2%)]; p=0,038), что потребовало перевода этих новорожденных на второй этап лечения.
Обсуждение
Вагинальные роды у беременных с рубцом на матке - с одной стороны, это путь к снижению частоты КС в популяции, с другой - риск повышения частоты акушерских и перинатальных осложнений. В странах Европы и Америки приоритет направлен на вагинальные роды из-за экономии средств [12]. В то же время ряд авторов отмечает, что роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке сопряжены с более высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений [13, 14].
В качестве прогностических факторов успешных родов у женщин с рубцом на матке многие авторы указывают наличие родов в анамнезе, "зрелую" шейку матки и спонтанное начало родовой деятельности [6, 10]. В нашем исследовании "зрелая" шейка матки и спонтанная родовая деятельность не стали значимыми факторами для успешной реализации родов через естественные родовые пути (OШ 1,94; 95% ДИ 0,82-4,58; p=0,130), но при объединении когорты пациенток со спонтанной родовой деятельностью с теми, у кого родовая деятельность развилась после индукции родов (вне зависимости от метода индукции), этот фактор приобретает значимость [123/132 (93,2%) и 24/38 (63,2%); OШ 7,972; 95% ДИ 3,009-20,505; p<0,001].
Факторами риска повторного КС у пациенток с рубцом на матке являются ожирение [15-18], межгестационный интервал <24 мес, интервал между родами <36 мес и крупный плод (>4000 кг) [14, 19]. В нашем исследовании прогностически неблагоприятными факторами стали особенности течения настоящей беременности, реализовавшиеся клинически в виде различных проявлений плацентарной дисфункции.
Вопрос индукции родов у пациенток с рубцом на матке сегодня является дискутабельным. Так, ряд ученых во главе с D. Stenson (2015) отмечают, что индукция родов у пациенток с рубцом на матке независимо от ее способа является безопасной [19]. В клинических рекомендациях Франции (Clinical Practice guideline of the French National College of Gynecologist and Obstetricians, 2012 г.) противопоказанием к индукции родов указаны только наличие в анамнезе 3 и более рубцов на матке после КС, корпорального разреза матки, разрыва матки в анамнезе [17]. В нашем исследовании мы отметили, что в 7 из 8 случаев проведение амниотомии как метода индукции родов у пациенток с рубцом на матке было неэффективно и им проводилось родовозбуждение окситоцином.
Считается, что толщина нижнего сегмента матки и/или рубца на матке в период беременности и накануне родоразрешения может выступать прогностическим маркером разрыва матки в родах. Так, Sh.K. Alalaf и соавт. (2024) считают, что пациенток, имеющих тонкие нижний сегмент (2,23±0,520 vs 2,43±0,503; p=0,036) и толщину мышечного слоя в родах (1,73±0,457 vs 1,90±0,441; p=0,033), следует рассматривать как пациенток с дефектом рубца и/или неполным разрывом матки [20].
Анализ данных кластерного рандомизированного исследования PRISMA, в рамках которого, согласно данным ультразвукового скрининга при сроках гестации 34-38 нед у 3460 пациенток, в зависимости от толщины мышечного слоя в проекции рубца на матке были сформированы 3 группы риска [рубец ≥2,5 мм - низкий риск (2809), рубец 2,0-2,4 мм - средний риск (285), рубец <2,0 мм - высокий риск (266)], показал, что разрыв матки был зарегистрирован только у 4 пациенток из группы низкого риска [19]. В нашем исследовании толщина мышечного слоя в проекции рубца при доношенной беременности не имела клинически значимых различий. Интраоперационно был зафиксирован 1 случай неполного разрыва матки по рубцу у пациентки 33 лет с коротким межгестационным интервалом (2 года) и толщиной рубца перед родами по УЗИ 2,1 мм.
Рассуждая о способе родоразрешения в каждом конкретном случае, особенно у пациенток с рубцом на матке, каждый врач всегда думает о том, что в акушерстве важен не столько способ родов, сколько исход для матери и плода. В нашем исследовании мы обратили внимание на то, что общая частота постнатальной асфиксии [14/170 (8,2%) у пациенток с рубцом на матке вне зависимости от способа родоразрешения] [21] значимо превышала общепопуляционный показатель в группе доношенных детей (2,69%) [22], что является поводом для новых исследований и открытий.
Заключение
Проблема ведения срочных родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке на данном этапе остается дискуссионной и контраверсионной. Наше исследование показало, что исходный медико-социальный анамнез пациенток с рубцом на матке не определяет исход вагинальных родов в последующем. Достоверная сопряженность увеличения шансов благополучной реализации родов через естественные родовые пути установлена с неосложненным течением беременности (ОШ 3,58; 95% ДИ 1,39-9,15; p=0,007) и отсутствием признаков плацентарной дисфункции по результатам УЗИ и допплерометрии (OШ 2,84; 95% ДИ 1,36-5,95; p=0,005). Частота послеродовых осложнений у матери и перинатальные исходы не зависят от способа родоразрешения. Однако общая частота перинатальных осложнений у новорожденных от пациенток с рубцом на матке в 3 раза выше, чем популяционный показатель в группе доношенных новорожденных.