Retrospective analysis of IVF program outcomes in women with different ovarian reserve status

• Margarita V. Denisenko
• Viktoria N. Bondarenko
• Irina Yu. Breslav
• Natalia V. Pustoschilova
• Anait I. Kagramanyan
• Tatyana A. Svistkova
• Sofya Yu. Ryazanova

Abstract

Background. Women with diminished ovarian reserve and poor response to ovarian stimulation are among the most challenging patients for reproductive specialists. Despite the fact that assisted reproductive technologies help overcome infertility, the effectiveness of IVF programs (pregnancy and live birth rates) decreases with age and declines progressively after 40 years.

The aim of the study was to analyze the outcomes of IVF programs in patients with different states of ovarian reserve.

Material and methods. A retrospective analysis of medical records of 68 infertile patients who underwent the IVF program with their own oocytes between 2022 and 2023 was performed. Statistical data processing was performed using Microsoft Excel’s “Descriptive Statistics” package. Quantitative indicators were presented as mean ± standard deviation (Mean±SD), while qualitative indicators were expressed as frequency and percentage (%). Graphs and tables were used for visualization. Pearson’s correlation coefficient was calculated to identify relationships between parameters, and the chi-square test (χ²) was used to determine statistically significant differences between the indicators.

Results. The mean age of the patients was 36.5±5.6 years. All patients under 35 years old (n=28) had a normal ovarian reserve based on anti-Müllerian hormone (AMH) and follicle-stimulating hormone (FSH) levels, as well as the antral follicle count (AFC) in both ovaries. In patients older than 35 years, ovarian reserve varied between normal, diminished, and severely diminished. The pregnancy and live birth rates were 67.9 and 64.3%, respectively, for patients under 35 years old; 21.7 and 17.4% for those aged 36–40; 28.6 and 28.6% for those aged 41–43; and 0% for patients aged 44 and older. The study demonstrated that pregnancy and live birth probabilities equally depend on the following parameters: patient’s age, AFC in both ovaries, AMH and FSH levels in serum, and response to gonadotropin stimulation.

Conclusion. When assessing ovarian reserve, in addition to age, biochemical markers, and AFC in both ovaries, the response to gonadotropin stimulation should be considered. With age, the variability of key ovarian reserve markers increases, making it more difficult to determine the optimal management strategy for patients older than 35–37 years. The evaluation of diminished ovarian reserve should be comprehensive, taking into account clinical, anamnestic, laboratory and instrumental methods, in order to select the most effective approach to achieving pregnancy.

Keywords:ovarian reserve; in vitro fertilization infertility treatment; pregnancy rate; reduced ovarian reserve; stimulation of the ovaries with gonadotropins

В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению среднего возраста женщин при рождении как первого, так и последующих детей. Возраст старше 35 лет принято считать поздним репродуктивным периодом. Это обусловлено возрастными изменениями репродуктивного потенциала и повышением риска акушерских и перинатальных осложнений [1]. По результатам когортных исследований, наивысшая фертильность у женщин отмечается в возрасте 22-26 лет. После 30 лет она постепенно снижается, а после 35 лет - более стремительно, особенно у женщин, ранее не рожавших. Кумулятивное завершение фертильности достигает 50% к 40 годам, 90% - к 45 годам и почти 100% - к 50 годам [2]. После 30 лет уменьшается количество фолликулов и снижается качество ооцитов, что приводит к снижению естественной фертильности и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3].

Овариальный резерв (ОР) зависит от количества и качества ооцитов. В настоящее время для оценки состояния ОР используют следующие методы:

· сбор анамнеза с учетом возраста, наличия гинекологических заболеваний, операций на яичниках, химио­терапии;

· ультразвуковая диагностика: измерение объема яичников и количества антральных фолликулов (КАФ);

· определение в сыворотке крови уровней антимюллерова гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);

· ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами;

· качество ооцитов и/или эмбрионов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Наиболее информативными в рутинной практике считаются АМГ и КАФ, однако они рекомендованы для скрининга, а не для постановки диагноза [4].

М.В. Денисенко в своем исследовании приводит показатели нормального ОР: объем яичника >8 см³, КАФ >5 в каждом яичнике, уровень АМГ >1,0 нг/мл; и, соответственно, показатели сниженного овариального резерва (СОР): объем яичника ≤8 см³, КАФ ≤5 в каждом яичнике, концентрация АМГ от 0,2 до 0,9 нг/мл [5].

В различных национальных и международных рекомендациях приводятся разные пороговые значения ФСГ, АМГ и КАФ, используемые для диагностики преждевременной недостаточности (истощения) яичников (ПНЯ). В последнее время наиболее надежными маркерами ОР считают АМГ и КАФ из-за их высокой чувствительности и прогностической ценности. ФСГ остается единственным показателем, используемым для диагностики ПНЯ [6]. В рекомендациях Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) порог ФСГ составляет >25 мМЕ/ мл, Международного общества по менопаузе (IMS) - >40 мМЕ/ мл [7, 8]. Морфологический анализ показал, что у пациенток с неудачными попытками зачатия чаще обнаруживаются измененные ооциты (например, с вакуолями в цитоплазме или утолщенной прозрачной оболочкой) [5].

К числу факторов, влияющих на снижение количества и качества ооцитов, относят генетические аномалии [9], гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли, инфекции), операции на яичниках, расстройства пищевого поведения (анорексия) [10], а также неблагоприятные факторы окружающей среды и образа жизни, включая стресс, диету и воздействие эндокринных разрушителей [9, 11]. Однако наиболее важным физиологическим фактором, влияющим на репродуктивное здоровье и успех лечения бесплодия, является возраст женщины [5]. Периоды полового созревания и менопаузы - ключевые этапы жизни, связанные с активацией и завершением функции яичников. К началу менструаций в яичниках насчитывается от 270 000 до 470 000 примордиальных фолликулов [12]. С каждым циклом количество фолликулов уменьшается. Когда их число достигает критического минимума, наступает менопауза [13]. Исследования показывают, что при снижении пула до 25 000 фолликулов (в среднем в 37,5 года) скорость утраты фолликулов резко возрастает, что указывает на резкое снижение ОР [12].

Индивидуальные различия в возрасте наступления менархе (10-16 лет) и менопаузы (45-55 лет) формируют уникальный биологический возраст женщины. Наличие регулярного цикла и овуляции не всегда означает сохраненный репродуктивный потенциал. Средний возраст последних родов без применения контрацепции составляет 41-43 года, при этом овуляция сохраняется до 45 лет, а менопауза наступает в среднем в 50 лет [14]. С возрастом повышается частота хромосомных аномалий в ооцитах, что снижает вероятность зачатия и увеличивает риск генетических нарушений у плода.

Одно из исследований установило связь между эпигенетическим старением клеток гранулезы и снижением показателей ОР, а также худшими результатами ЭКО (меньшее число ооцитов, их созревание и оплодотворение) [15].

Женщины с СОР и слабым ответом на стимуляцию представляют особую сложность для репродуктологов [16].

Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России "Женское бесплодие" от 2024 г., ОР оценивают на основании КАФ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня АМГ. ОР считают низким при КАФ <5-7 в обоих яичниках, уровне АМГ <0,5-1,1 нг/мл. Низкий ответ яичников на стимуляцию - получение ≤3 фолликулов из обоих яичников. Уровень ФСГ >15-20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию. Уровень АМГ <1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ [17]. Уровень ФСГ ≥25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников.

"Бедный" ответ яичников определяется как отмена цикла стимуляции из-за плохой реакции яичников или циклов, в которых количество полученных яйцеклеток составляет три или менее [18]. Консенсус ESHRE рассмотрел в качестве минимальных пороговых значений уровень АМГ 0,5-1,1 нг/ мл, КАФ <5-7 [18]. При определении "бедного" ответа яичников на стимуляцию с помощью Болонских критериев (ESHRE, 2011) должны присутствовать по крайней мере два из следующих признаков: возраст женщины старше 40 лет, слабая реакция яичников в анамнезе с получением ≤3 яйцеклеток после обычной стимуляции и/или КАФ <7 или АМГ <1,1 нг/мл. Группа Посейдон (Poseidon - Patient Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) была создана с целью разработки практических решений по диагностике и ведению пациентов ВРТ с плохим прогнозом [19]. Классификация предлагает 4 группы (и 4 подгруппы) и основывается на количественных и качественных параметрах: возраст, биомаркеры ОР (КАФ и/или АМГ), реакция яичников - при условии, что предыдущий цикл стимуляции был выполнен.

1-я группа: молодые женщины (<35 лет) с адекватными параметрами ОР (КАФ ≥5, АМГ ≥1,2 нг/ мл) и ожидаемым бедным либо субоптимальным ответом яичников. В данной группе дополнительно выделено две подгруппы: 1а (<4 полученных ооцитов после стандартной овариальной стимуляции) и 1b (4-9 полученных ооцитов).

2-я группа: женщины более старшего возраста (≥35 лет) с адекватными параметрами ОР (КАФ ≥5, АМГ ≥1,2 нг/мл) и ожидаемым "бедным" либо субоптимальным ответом яичников. Подгруппы: 2а и 2b (аналогичные характеристики).

3-я группа: молодые женщины (<35 лет) с признаками СОР до стимуляции (КАФ <5, АМГ <1,2 нг/мл).

4-я группа: женщины более старшего возраста (≥35 лет) с признаками СОР до стимуляции (КАФ <5, АМГ <1,2 нг/мл).

Классификация Poseidon позволяет более четко классифицировать женщин с СОР, что обеспечивает более эффективный индивидуальный подход к лечению и улучшение клинических исходов ВРТ.

Кроме того, группа Poseidon представила новый показатель для оценки успешности ВРТ, а именно количество яйцеклеток, необходимое конкретной пациентке для получения по крайней мере одного эуплоидного эмбриона для переноса [20].

В популяции Poseidon около 55% приходится на 4-ю группу (пациентки старше 35 лет с низкими параметрами ОР: КАФ <5 и/или AMГ <1,2 нг/мл) и 10% - на 3-ю группу (пациентки моложе 35 лет с низкими параметрами ОР). Однако в современном обществе с увеличением возраста, когда женщина впервые желает родить, процент пациенток с плохим ответом, относящихся к 4-й группе, может достигать 76% [19]. Слабая реакция яичников является особенно неприятным явлением при проведении ВРТ и представляет собой проблему как для специалиста по фертильности, так и для самой пациентки.

Помимо снижения вероятности наступления беременности с возрастом женщины повышается риск потери беременности в случае ее наступления, он удваивается после 33 лет и составляет 13,7% в возрасте 35-37 лет, 19,8% - в возрасте 38-40 лет, 19,8% в возрасте - 41-42 лет и 36,6% - в возрасте старше 44 лет [20]. Согласно регистру ООО "Российская ассоциация репродукции человека" (РАРЧ) 2022 г., в возрасте менее 35 лет доля потерь беременности (беременностей, не закончившихся родами) после программ ВРТ составила 23,6%, а в возрасте ≥35 лет - 28,1%, в том числе в ≥40 лет - 43,5% (https://rahr.ru/registr_otchet.php).

Несмотря на то что ВРТ позволяют решить некоторые проблемы бесплодия, с увеличением возраста женщины эффективность программ ВРТ (частота наступления беременности, частота родов) снижается и прогрессивно уменьшается после 40 лет. В этом случае единственным способом помощи данным пациенткам является использование программ ВРТ с донорскими ооцитами. Применение донорских ооцитов молодых женщин может значительно повысить шансы на успешную беременность, но при этом имеет определенные особенности [1].

Согласно данным регистра РАРЧ от 2022 г., в группе женщин 35-39 лет частота наступления беременности и частота родов в программах ЭКО (соответственно 20,6 и 71,9%) ниже по сравнению с этими показателями в группе женщин младше 35 лет (соответственно 24 и 76,4%). Частота наступления беременности в группе женщин 40 лет и старше была ниже в 2,4 раза (9,9%), а частота родов ниже в 1,3-1,4 раза (56,5%). Аналогичные показатели были получены в предыдущие годы (https://rahr.ru/registr_otchet.php).

Согласно национальному отчету Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) 2021 г., кумулятивная частота родов (учитывает все переносы эмбрионов, которые происходят в течение 1 года после получения ооцитов в этом году) в программах ВРТ с собственными ооцитами у женщин до 35 лет составила 61,6%, у женщин 38-40 лет - 35,2%, а у женщин >40 лет - 13,3% (https://www.cdc.gov/art/artdata/index.html). Эти данные согласуются с данными международных регистров: Канады (https://www.statcan.gc.ca/), стран Европы [21], Латинской Америки [22].

Это связано: 1) с меньшим числом получаемых ооцитов вследствие снижения овариального запаса женщины; 2) со сниженной частотой оплодотворения ооцитов вследствие их худшего качества; 3) как следствие, с худшим качеством получаемых эмбрионов; 4) с высокой частотой их анеуплоидии; 5) со сниженной вероятностью имплантации эмбрионов [23, 24].

В Российской Федерации максимальный возраст женщины для использования программ ВРТ не ограничен.

Принимая во внимание современные тенденции к поздней реализации репродуктивной функции, наблюдаемые в развитых странах, а также отдаленные последствия дефицита эстрогенов, можно считать, что СОР становится все более актуальной проблемой. Поиск путей эффективной ранней диагностики сниженной функции яичников и сохранения ОР продолжает оставаться одной из актуальнейших задач в гинекологии.

Цель данного исследования - анализ исходов программ ЭКО у пациенток с различным состоянием овариального резерва.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы медицинские карты 68 пациенток с бесплодием, проходивших программу ЭКО с собственными ооцитами в отделении Планирования семьи и лечения бесплодия клинического госпиталя MD GROUP группы компаний "Мать и Дитя" за период 2022-2023 гг.

Изучены анамнез, причины и стаж бесплодия, состояние ОР по данным УЗИ, уровню АМГ, ФСГ, КАФ в обоих яичниках, ответу на стимуляцию гонадотропинами, характер менструального цикла, количество проведенных протоколов ЭКО, качество полученных эмбрионов [по критериям Gardner and Schoolcraft и преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А)], исход - наступление беременности и рождение ребенка. Для статистической обработки данных исследования использовали программный пакет Microsoft Excel "Описательная статистика". Количественные показатели представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (Me - среднее, SD - стандартное отклонение). Качественные показатели представлены в виде частоты и доли (%). Для наглядности приведены графики и таблицы. Рассчитан коэффициент корреляции Пирсона для выявления связи между параметрами, а также критерий хи-квадрат (χ²) для выявления статистически значимых различий между показателями.

Результаты

Все пациентки (68 женщин) перед проведением программы ЭКО были обследованы согласно приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", а также клиническим рекомендациям "Женское бесплодие. Современные подходы к диагностике и лечению" Минздрава России от 05.03.2019 [25, 26].

Для удобства подсчетов и оценки состояния ОР все пациентки были разделены на возрастные группы: до 35 лет, 36-40 лет, 41-43 года и старше 44 лет (рис. 1).

Средний возраст пациенток составил 36,5±5,6 года. 75% пациенток были в возрасте до 40 лет.

Продолжительность бесплодия в среднем составила 4,4±3,4 года.

Беременности и роды в анамнезе: роды - 8 (11,8%) пациенток, при этом у 1 (1,5%) - 3 родов, трубная беременность - у 7 (10,3%), самопроизвольные выкидыши/неразвивающиеся беременности - у 17 (25%), артифициальные аборты - у 8 (11,8%), индуцированные роды по медицинским показаниям в 23 нед (синдром Дауна) - у 1 (1,5%).

Оперативные вмешательства в анамнезе на органах малого таза: лапароскопия (ЛС) + тубэктомия по поводу трубной беременности/гидросальпинкса - 11 (16,2%), диа­гностическая ЛС - 9 (13,2%), ЛС + миомэктомия - 1 (1,5%), ЛС + кистэктомия - 5 (7,4%), гистероскопия (ГС) + полипэктомия - 17 (0,25%), ГС + рассечение спаек - 1 (1,5%), резекция яичника - 6 (8,8%), лапаротомия (ЛТ) + аднексэктомия (пиовар) - 1 (1,5%).

При этом ЛС + кистэктомия по поводу дермоидной кисты - 3 (60%), эндометриоидной кисты - 1 (20%), фолликулярной кисты - 1 (20%).

Резекция яичника по поводу эндометриоидных кист - 1 (16,7%), апоплексии - 1 (16,7%), дермоидных кист - 1 (16,7%), цистаденомы - 1 (16,7%), с неизвестной этио­логией кист - 2 (33,3%).

Попытки ЭКО/искусственной инсеминации (ИИ) в анамнезе (17 пациенток): у 4 (23,5%) пациенток - 7 протоколов ЭКО, у 5 (29,4%) - 2 протокола ЭКО, у 4 (23,5%) пациенток - 1 протокол ЭКО, у 1 (5,9%) - 4 протокола ЭКО, у 1 (5,9%) - 6 протоколов ЭКО, у 2 (11,8%) - ИИ спермой мужа однократно. У 2 (11,8%) пациенток роды после ЭКО в анамнезе.

Чаще всего встречался мужской фактор (31 пациентка), генетический фактор [сбалансированная транслокация у супруга, кариотип: 45ХУ, der(14;12)(q10;q10)] - у 1 пациентки. В возрасте до 35 лет преобладал мужской фактор бесплодия, в возрасте старше 44 лет преобладал СОР (табл. 1, рис. 2).

Состояние ОР оценивали по следующим показателям: нормальный ОР при уровне АМГ >1,2 нг/мл, ФСГ - до 12 мЕд/ мл, КАФ в обоих яичниках >5; СОР при уровне АМГ 0,5-1,1 нг/мл, КАФ ≤5, ФСГ >15-20 мЕд/мл; крайне низкий ОР при АМГ <0,5 нг/мл, КАФ ≤3, ФСГ ≥25 мЕд/мл. Также учитывали анамнез (операции на яичниках) и характеристику менструальной функции.

Изучили состояние ОР у пациенток по возрастным группам (табл. 2).

Средняя продолжительность менструального цикла в группе до 35 лет составила 32±13 дней, в группе 36-40 лет: 29±3 дня; в группе 41-43 года: 28±2 дня; в группе 44 лет и старше: 27±1 день.

Операции на яичниках в анамнезе: в группе до 35 лет (n=28) резекция обоих яичников - 2 (7,1%), кистэктомия - 4 (14,3%), резекция одного яичника - 1 (3,6%). В возрасте 36-40 лет (n=23): кистэктомия - 1 (4,3%), резекция - 2 (8,7%), аднексэктомия - 2 (8,7%). В возрасте 41-43 года (n=7): резекция - 1 (14,3%).

Таким образом, в группе до 35 лет (n=28) у всех пациенток выявлен нормальный ОР по уровню АМГ, КАФ в обоих яичниках и ФСГ. Колебания АМГ составили от 1,27 до 12,29 нг/мл, КАФ - от 8 до 22 в обоих яичниках, ФСГ - от 2,7 до 9,3 мЕд/мл.

В группе 36-40 лет (n=23): нормальный ОР по уровню АМГ (>1,2 нг/мл) - у 16 (70%) пациенток, по уровню ФСГ (<12 мЕд/мл) - у 18 (78,3%), по КАФ - у 21 (91,3%); СОР по уровню АМГ - у 4 (17,4%), по уровню ФСГ - у 3 (13%), по КАФ - у 2 (8,7%); крайне низкий ОР по уровню АМГ - у 3 (13%), уровню ФСГ - у 1 (4,3%), по КАФ - 0 (0%).

В группе 41-43 года (n=7): нормальный ОР по уровню АМГ - у 4 (57,1%), по ФСГ - у 6 (85,7%), КАФ - у 6 (85,7%); СОР по уровню АМГ - у 2 (28,6%), по КАФ - у 1 (14,3%), по ФСГ - 0 (0%); крайне низкий ОР по АМГ - у 1 (14,3%), по ФСГ - у 1 (14,3%), по КАФ - 0 (0%).

В группе 44 лет и старше (n=10): нормальный ОР по уровню АМГ - у 3 (30%), по ФСГ - у 7 (70%), КАФ - у 3 (30%); СОР по АМГ - у 1 (10%), ФСГ - у 3 (30%), КАФ - у 6 (60%); крайне низкий ОР по АМГ - у 6 (60%), по ФСГ - 0 (0%), по КАФ - у 1 (10%).

Следовательно, снижение ОР по данным АМГ сочеталось с неоднородностью показателей ФСГ и КАФ, используемых для диагностики СОР.

Стратификация по возрасту выявила, что уровни как АМГ, так и КАФ снижаются с возрастом.

С помощью коэффициента корреляции Пирсона выявлена отрицательная связь между АМГ и возрастом (r=-0,56) (рис. 3).

Также выявлена отрицательная корреляция КАФ с возрастом (r=-0,69, r=-0,75 для правого и левого яичника соответственно), что подтверждает данные литературы (рис. 4).

Важно, что корреляция между уровнем АМГ и КАФ была сильной (r=0,72, r=0,76 для правого и левого яичника соответственно), в то время как корреляции между АМГ и ФСГ, ФСГ и КАФ выявлено не было (r=0).

Проанализированы полученные данные по количеству попыток ЭКО, проведенных в отделении, количеству полученных ооцитов/эмбрионов и исходы программ ЭКО (табл. 3).

При этом попыток ЭКО в естественном цикле: в возрасте до 35 лет выполнено 2 (7,1%) попытки у 1 пациентки, в возрасте 36-40 лет - 23 попытки суммарно у 8 (34,8%) пациенток, в возрасте 41-43 года - 17 попыток у 4 (57,1%) пациенток, в возрасте 44 лет и старше - 21 попытка у 9 (90%) пациенток.

ПГТ-А выполнено: в возрасте до 35 лет - у 1 (3,6%) пациентки: один анеуплоидный эмбрион из двух полученных (50%); в 36-40 лет - у 6 пациенток (26,1%): анеуплоидные эмбрионы в 75,6% случаев; в 41-43 года - у 2 (28,6%) пациенток: в 100% случаев анеуплоидные эмбрионы; в 44 лет и старше - у 3 (30%) пациенток: в 100% случаев анеуплоидные эмбрионы.

Перенос на 3-и сутки осуществлен 4 пациенткам до 35 лет (14,3%), 2 пациенткам 36-40 лет (8,7%) и 1 пациентке 41-43 лет (14,3%).

Блок развития выявлен у 1 пациентки до 35 лет (3,6%), у 5 пациенток 36-40 лет (21,7%), у 2 пациенток 41-43 лет (28,6%) и у 6 пациенток 44 лет и старше (60%).

Неразвивающаяся беременность зарегистрирована у 1 пациентки 38 лет, биохимическая беременность - у 1 пациентки 28 лет.

Всех пациенток разделили на группы согласно ответу на стимуляцию (табл. 4).

Данные исходов программ экстракорпорального оплодотворения по возрастным группам пациенток

В группе до 35 лет (28 пациенток) выполнено от 1 до 2 протоколов ЭКО, качество полученных эмбрионов - 2ВВ- 5АА. Из особенностей: у одной пациентки 28 лет с гипоплазией эндометрия наступила биохимическая беременность; у пациентки 26 лет с "бедным" ответом на стимуляцию (по классификации Poseidon 1-й группы 1а подгруппы) с вынужденным фактором бесплодия третья попытка ЭКО в естественном цикле и блок развития эмбриона (2 предыдущие попытки в другой клинике с таким же исходом). Беременность наступила и закончилась родами у 18 (64,3%) из 28 пациенток. Перенос у 6 забеременевших пациенток был произведен в свежем протоколе (33,3%), у 2 из них перенос был проведен на 3-и сутки (11,1%), у 4 - в криопротоколе (66,6%).

В группе 36-40 лет (23 пациентки): от 1 до 9 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3ВС-4АА. 1 неразвивающаяся беременность у пациентки 38 лет с мужским фактором бесплодия. Беременность наступила у 5 пациенток и закончилась родами у 4 пациенток (17,4%). Перенос у 1 забеременевшей пациентки был произведен в свежем протоколе (20%), 4АА, остальные забеременели в криопротоколе (80%).

В группе 41-43 года (7 пациенток) от 1 до 8 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3СВ-6ВА. Беременность наступила и закончилась родами у двух пациенток в 42 и 43 года (28,6%). Перенос 8АВ на 3-и сутки и 4ВВ в криопротоколе соответственно.

В группе 44 года и старше (10 пациенток) от 1 до 4 попыток ЭКО, качество полученных эмбрионов - 3ВС-3АА. Беременность не наступила ни у кого.

Данные рис. 5 наглядно демонстрирует частоту наступления беременности у пациенток разных возрастных групп.

Коэффициент корреляции между возрастом и наступлением беременности r=-0,46, возрастом и родами - r=-0,43, что говорит об отрицательной связи средней силы (возможно, из-за малой выборки пациенток, n=68).

Была вычислена частота наступления беременности/родов в зависимости от биохимических маркеров и КАФ (рис. 6).

Выявлена умеренная положительная связь между уровнем АМГ и частотой наступления беременности/родов (r=0,42), КАФ в правом и левом яичнике соответственно (r=0,37 и r=0,48) и отрицательная связь частоты наступления беременности с ФСГ (r=-0,3). При сравнении частоты наступления беременности в зависимости от уровней АМГ, ФСГ или КАФ значимых различий выявлено не было (p=0,674).

В связи с тем, что оценку ОР мы проводили не только на основании биохимических маркеров, КАФ и возраста, но также принимали во внимание анамнез и ответ на стимуляцию яичников, нами была рассчитана частота наступления беременности и родов с учетом данных показателей (рис. 7, 8).

Как видно из графика, частота наступления беременности у пациенток с нормальным ответом в 2,1 раза превышает данный показатель пациенток с низким ответом в группе 1а (получение <4 яйцеклеток) и в 4,8 раза - в группе 2b с субоптимальным ответом (получение 4-9 яйцеклеток). Коэффициент корреляции Пирсона между количеством полученных яйцеклеток у пациенток с "бедным" ответом и наступлением беременности/родами выявил умеренную положительную связь (r=0,44), т.е. чем больше было получено яйцеклеток, тем выше была вероятность наступления беременности, что является закономерным.

Были проанализированы исходы программ ЭКО в зависимости от наличия операций на яичниках в анамнезе (рис. 8).

Корреляционной зависимости между операциями на яичниках и наступлением беременности/родами выявлено не было, вероятно, в связи с малой выборкой пациенток.

Также были проанализированы исходы программ ЭКО (наступление беременности/родов) у пациенток с "плохим" ответом на стимуляцию в анамнезе (получение ≤3 ооцитов). Выявлена слабая отрицательная связь между параметрами (r=-0,18) - скорее всего, ввиду некорректного сопоставления данных. Беременность наступила лишь у одной пациентки 33 лет (с ЭКО в естественном цикле в анамнезе): после проведения ЭКО в нашем отделении было получено 10 ооцитов и 2 эмбриона (4АА и 3СВ), беременность наступила после переноса 4АА, 3СВ по результату ПГТ-А оказался анеуплоидным.

В связи с вышеизложенным мы сопоставили ответ на стимуляцию в анамнезе и ответ на стимуляцию в нашем отделении. Была выявлена сильная положительная корреляция (r=0,92).

Таким образом, нами было показано, что вероятность наступления беременности/родов в равной степени зависит от следующих параметров:

· возраста пациентки;

· КАФ в обоих яичниках;

· уровня АМГ и ФСГ в сыворотке крови;

· ответа на стимуляцию гонадотропинами.

Обсуждение

Очевидно снижение частоты наступления беременности, вынашивания и родов у пациенток позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) связано с наличием хромосомных аномалий в ооцитах, что приводит к снижению фертильности.

Снижение ОР по данным УЗИ (КАФ ≤5) сочеталось с неоднородностью лабораторных показателей, используемых для диагностики СОР. Некоторые авторы на сегодняшний день выделяют несколько стадий снижения ОР в зависимости от концентрации ФСГ, фертильности и менструального цикла.

Так, СОР подразделяют на три прогрессирующих стадии: скрытую, биохимическую и явную недостаточность яичников [27]. Таким образом, ПНЯ считается конечной стадией СОР с концентрацией ФСГ >40 МЕ/л. В нашей работе были выявлены признаки СОР у пациенток старше 35 лет, а также группы пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию по классификации Poseidon.

Существует проблема, связанная с часто наблюдаемыми разнонаправленными показаниями ключевых маркеров ОР (например, пары маркеров ФСГ-АМГ или АМГ-КАФ): при низком АМГ - нормальный уровень ФСГ или КАФ, и наоборот. В исследованиях S. Selcuk и соавт., Y. Zhang и соавт. [28, 29] было показано, что частота рассогласования (несоответствия) между оценками уровней АМГ и ФСГ или АМГ-КАФ при бинарной оценке "норма/не норма" с увеличением возраста увеличивается, но в среднем выявляется у каждой 5-й женщины с нарушениями репродуктивной функции.

Расхождение в оценке значений ключевых маркеров недостаточности яичников создает трудности для диагностики. При наличии таких рассогласований в показаниях ключевых диагностических признаков, естественно, возникает проблема выбора приоритетного маркера (КАФ, ФСГ или АМГ), на отклонения от нормы которого надо ориентироваться независимо от значений остальных маркеров при выявлении СОР и при установлении диагноза. В нашей работе была показана равнозначная связь биохимических показателей, КАФ, возраста женщин и ответа яичников на стимуляцию с исходами программ ЭКО (частотой наступления беременности и родов). Учитывая полученные данные, важно отметить необходимость комплексной оценки состояния ОР при принятии диагностического решения.

Заключение

При оценке состояния ОР, помимо возраста, биохимических маркеров и КАФ в обоих яичниках необходимо учитывать ответ на стимуляцию гонадотропинами. С возрастом увеличивается разнородность показателей ключевых маркеров ОР, что затрудняет выбор тактики ведения пациенток старше 35-37 лет. Обследование пациенток на наличие СОР должно быть комплексным, с учетом клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов, для подбора эффективного метода достижения беременности.

References

1. Dolgushina N.V., Adamyan L.V., Sheshko E.L. Late reproductive age of a woman: risks of reproductive dysfunction (literature review). Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2023; 29 (4): 99–106. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20232904199 (in Russian)

2. Eijkemans M.J.C., van Poppel F., Habbema D.F., Smith K.R., Leridon H., te Velde E.R. Too old to have children? Lessons from natural fertility populations. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1304–12. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deu056

3. Bedenk J., Vrtačnik-Bokal E., Virant-Klun I. The role of anti-Müllerian hormone (AMH) in ovarian disease and infertility. J Assist Reprod Genet. 2020; 37 (1): 89–100. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-019-01622-7

4. Osman N.A., Morgham A.E. Update on assessment of ovarian reserve testing. Obstet Gynecol Surv. 2024; 79 (7): 429–35. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000001284

5. Denisenko M.V. Diagnostic and prognostic value of the state of the oocyte-follicular system in assessing the ovarian reserve: autoabstract of Diss. Moscow, 2018: 27 p. (in Russian)

6. Salimova M.D., Danusevich I.N., Nadelyaeva Y.G., Lazareva L.M., Atalyan A.V., Novikova E.A., et al. Clinical manifestations of decreased ovarian reserve in premenopausal women: a cross-sectional study. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2022; 29 (8): 587–97. (in Russian)

7. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI; Webber L., Davies M., Anderson R., Bartlett J., Braat D., Cartwright B., et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016; 31 (5): 926–37.

8. Yeganeh L., Boyle J.A., Wood A., Teede H., Vincent A.J. Menopause guideline appraisal and algorithm development for premature ovarian insufficiency. Maturitas. 2019; 130: 21–31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2019.09.009 Epub 2019 Sep 22. PMID: 31706432.

9. Gasparri M., Di Micco R., Zuber V., Taghavi K., Bianchini G., Bellaminutti S., et al. Ovarian reserve of women with and without BRCA pathogenic variants: a systematic review and meta-analysis. Breast. 2021; 60: 155–62.

10. Ruiz-Hoyos B. Evaluación de la reserva ovárica: pasado, presente y futuro. Revista Med. 2020; 28: 77–88.

11. Ahmed T.A., Ahmed S.M., El-Gammal Z., Shouman S., Ahmed A., Mansour R., et al. Oocyte aging: the role of cellular and environmental factors and impact on female fertility. Adv Exp Med Biol. 2020; 1247: 109–23.

12. Faddy M., Gosden R. Numbers of ovarian follicles and testing germ line renewal in the postnatal ovary. Cell Cycle. 2007; 6: 1951–2.

13. Richardson S.J., Senikas V., Nelson J.F. Follicular depletion during the menopausal transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65 (6): 1231–7.

14. Lee S.J., Lenton E.A., Sexton L., Cooke I.D. The effect of age on the cyclical patterns of plasma LH, FSH, oestradiol and progesterone in women with regular menstrual cycles. Hum Reprod. 1988; 3 (7): 851–5.

15. Knight A.K., Hipp H.S., Abhari S., Gerkowicz S.A., Katler Q.S., McKenzie L.J., et al. Markers of ovarian reserve are associated with reproductive age acceleration in granulosa cells from IVF patients. Hum Reprod. 2022; 37 (10): 2438–45. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deac178

16. Podzolkova N.M., Shamugiya N.L., Borisova M.S., Anshina M.B. Comparison of the effectiveness of various stimulation protocols in patients with reduced ovarian reserve. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2019; 25 (3): 91–8. DOI: https://doi.org/10.17116/repro20192503191 (in Russian)

17. Clinical recommendations. Female infertility. Approved by the Ministry of Health of the Russian. 2024. (in Russian)

18. Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C., Tarlatzis B., Nargund G., Gianaroli L.; ESHRE Working Group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of «poor response» to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011; 26 (7): 1616–24. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/der092

19. Drakopoulos P., Bardhi E., Boudry L., Vaiarelli A., Makrigiannakis A., Esteves S.C., et al. Update on the management of poor ovarian response in IVF: the shift from Bologna criteria to the Poseidon concept. Ther Adv Reprod Health. 2020; 14. DOI: https://doi.org/10.1177/2633494120941480

20. Esteves S.C., Carvalho J.C., Bento F.C., Santos J. A novel predictive model to estimate the number of mature oocytes required for obtaining at least one euploid blastocyst for transfer in couples undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: the ART calculator. Front Endocrinol. (Lausanne). 2019; 10: 99. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00099

21. European IVF Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE); Wyns C., De Geyter C., Calhaz-Jorge C., Kupka M.S., Motrenko T., Smeenk J., et al. ART in Europe, 2018: results generated from European registries by ESHRE. Hum Reprod Open. 2022; 2022 (3): hoac022. DOI: https://doi.org/10.1093/hropen/hoac022

22. Zegers-Hochschild F., Crosby J.A., Musri C., Souza M.C.B., Martinez A.G., Silva A.A., et al.; Latin American Network of Assisted Reproduction. Assisted reproductive technologies in Latin America: the Latin American Registry, 2019. JBRA Assist Reprod. 2022; 26 (4): 637–58. DOI: https://doi.org/10.5935/1518-0557.20220034

23. Ezoe K., Miki T., Akaike H., Shimazaki K., Takahashi T., Tanimura Y., et al. Maternal age affects pro- nuclear and chromatin dynamics, morula compaction and cell polarity, and blastulation of human embryos. Hum Reprod. 2023; 38 (3): 387–99. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dead001

24. Secomandi L., Borghesan M., Velarde M., Demaria M. The role of cellular senescence in female reproductive aging and the potential for senotherapeutic interventions. Hum Reprod Update. 2022; 28 (2): 172–89. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmab038

25. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated July 31, 2020 No. 803n «On the procedure for using assisted reproductive technologies, contraindications and restrictions on their use». (in Russian)

26. Clinical guidelines «Female infertility. Modern approaches to diagnosis and treatment» of the Ministry of Health of Russia dated March 5, 2019. (in Russian)

27. Jiao X., Meng T., Zhai Y., Zhao L., Luo W., Liu P., et al. Ovarian reserve markers in premature ovarian insufficiency: within different clinical stages and different etiologies. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 601752. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.601752

28. Selcuk S., Hastanesi Z.K. Discordance rates between АМН and FSH. J Clin Anal Med. 2016; 7 (5): 621–4.

29. Zhang Y., Xu Y., Xue Q., Shang J., Yang X., Shan X., et al. Discordance between antral follicle counts and anti-Mullerian hormone levels in women undergoing in vitro fertilization. Reprod Biol Endocrinol. 2019; 17 (1): 45–51. DOI: https://doi.org/10.1186/s12958-019-0497-4

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)