Microsurgical removal of herniated disc after cesarean section surgery

• Mark A. Kurtser
• Elena I. Spiridonova
• Alexandra V. Zvereva
• Boris A. Konoplev
• Anastasia V. Khvatova
• Renat L. Kambiev
• Ekaterina B. Larina
• Tatyana Yu. Semenova
• Anastasia K. Medvedskaya

Abstract

True herniated disc in pregnant women occurs in 1 out of 10,000 patients with low back pain. More than 15% of lumbar disc herniations lead to serious neurological deficits. A retrospective cohort study reported a low incidence of hernias requiring discectomy: 11 operations per 100,000 pregnant women.

This article presents a review of a clinical observation of microsurgical removal of a herniated disc after cesarean section in a 35-year-old patient admitted to the Lapino Clinical Hospital. On the 5th day, the patient was discharged in a satisfactory condition with recommendations for observation by an obstetrician-gynecologist, neurosurgeon and neurologist.

Conclusion. The management of pregnant patients with neurosurgical pathology involves an interdisciplinary integrated approach to diagnostic, delivery, and treatment methods. The development of unified algorithms for this group of patients will significantly improve maternal and perinatal outcomes, as well as provide the most favorable rehabilitation results.

Keywords: pregnancy; delivery; postpartum period; degenerative-dystrophic spinal disease; herniated disc

Введение

Истинная грыжа межпозвонкового диска у беременных возникает у 1 из 10 тыс. пациенток с болью в пояснице, более 15% грыж поясничного межпозвонкового диска приводят к серьезным неврологическим дефицитам [1]. В ретроспективном когортном исследовании сообщается о низкой частоте грыж, требующих дискэктомии: 11 операций на 100 тыс. беременных [2].

Причинами возникновения и рецидива спинальных патологий являются физиологические изменения, происходящие во время беременности: повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат из-за увеличения массы тела; перенос силы тяжести; высвобождение релаксина (полипептидного гормона) и коллагена для смягчения связок таза в процессе подготовки к родам в III триместре.

Ввиду ограничений в применении лекарственных средств во время беременности при болевом синдроме, связанном с дорсопатиями, рекомендована выжидательная тактика [3].

Показаниями к нейрохирургическому лечению являются: синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуломиелоишемии, гиперальгическая форма болевого синдрома [4].

В диагностике наиболее информативна магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время беременности применяют МРТ без контрастирования [5]. Ультразвуковое исследование при дорсопатиях, несмотря на свою безопасность во время беременности, малоинформативно [6]. Проблема в ведении пациенток с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника состоит в отсутствии единых алгоритмов.

Представлено клиническое наблюдение успешного родоразрешения и оперативного лечения рецидива дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника пациентки после операции кесарева сечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка И., 35 лет. Поступила в Клинический госпиталь "Лапино" с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левого бедра, заднебоковой поверхности левой голени до наружной части поверхности голеностопного сустава, отсутствие движения в левой стопе.

Неврологический статус: сознание ясное. Координаторных нарушений не определяется. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника ограничен из-за болезненности, определяющейся локально на уровне L_V-S_I с иррадиацией по задненаружной поверхности нижней конечности до наружной лодыжки. Поясничный лордоз сглажен. Умеренно выраженный дефанс на уровне поясничного отдела позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвонков нижней трети поясничного отдела. При осевой нагрузке на позвоночник (вставании, ходьбе, при попытке наклониться) болезненность и иррадиация боли усиливаются. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, равные, с нижних конечностей сохранены S<D. На нарушения чувствительности не указывает. Отмечается парез тыльного сгибания в левой стопе. Симптомов натяжения и менингеальных знаков нет.

История заболевания: обострение болевого синдрома отметила накануне вечером, когда появилось ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, слабость в левой стопе, перемежающаяся хромота. Ранее боли в нижней части спины отмечались эпизодически в течение нескольких лет. После дообследования диагностирована грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I с ирритативной корешковой симптоматикой, от предложенного оперативного лечения отказалась.

Соматические и гинекологические заболевания отсутствуют. Первая беременность - неразвивающаяся на 6-й неделе. Данная беременность вторая, протекала на фоне гестационного сахарного диабета на инсулинотерапии с 26-й недели беременности. ИМТ - 32,7 кг/м².

Диагноз при поступлении: "Беременность 39-40 нед. Головное предлежание. Гестационный сахарный диабет, на инсулинотерапии. Бесплодие II. Состояние после экстракорпорального оплодотворения (3-я попытка, мужской фактор). Отеки, ассоциированные с беременностью. I роды в 35 лет. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I слева с компрессией корешка S_I, парез в левой стопе".

Учитывая неврологический статус, заключение невролога, родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Родился живой доношенный мальчик массой 4100 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

В 1-е сутки послеоперационного периода выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L_М-S_I c его секвестрацией и компрессией корешка S_I. Диффузное пролабирование дисков L_IV-L_V, L_V-S_I. Реактивные изменения по типу Modic 1 на уровне L_IV-L_V (рис. 1, 2).

Учитывая клиническую картину выраженного болевого монорадикулярного синдрома, двигательные расстройства в виде грубого пареза левой стопы, данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (верифицированную секвестрированную межпозвонковую грыжу межпозвонкового диска на уровне L_V-S_I позвонков с компрессией S_I корешка слева), пациентке показано оперативное лечение в объеме микрохирургического удаления грыжи межпозвонкового диска на уровне L_V-S_I позвонков в экстренном порядке.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом на 2-е сутки после операции кесарева сечения выполнен трансфасциальный доступ к дужке L_V позвонка, последняя выделена. Также выделены медиальные отделы суставного сочленения L_V-S_I слева. Под микроскопическим увеличением выполнена резекция желтой связки, верифицирован корешок S_I и дуральный мешок, корешок S_I низведен медиально, верифицирована грыжа межпозвонкового диска, грубо компримирующая корешок S_I и дуральный мешок. С использованием микрохирургического инструментария грыжа межпозвонкового диска была удалена кускованием. Выполнен кюретаж диска, микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала. Послеоперационный период без осложнений.

Неврологический статус при выписке: сознание ясное, 15 баллов по шкале комы Глазго. Продуктивному контакту доступна, ориентирована верно, инструкции выполняет в полном объеме. Вынужденное положение не занимает. Пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус неизменен. Сухожильные и периостальные рефлексы S=D, средней живости. Парез стопы. Симптомы натяжения отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия в дерматоме S_I слева.

На 5-е сутки после родоразрешения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога, нейрохирурга и невролога.

Результаты и обсуждение

Согласно данным литературы, беременность на любом сроке не является противопоказанием к хирургическому вмешательству [7]. Однако существует несколько технических сложностей: невозможность положения лежа на животе после II триместра, необходимое для обеспечения оптимального хирургического доступа и минимизации кровопотери за счет снижения эпидурального венозного давления.

При выполнении операции в III триместре беременности необходимо принять решение о целесообразности проведения нейрохирургического лечения во время беременности вследствие угрозы преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Заключение

Систематические обзоры показывают наилучшие результаты нейрохирургического лечения после родоразрешения, что сопоставимо с нашим опытом [8].

Таким образом, тактика ведения беременных пациенток с нейрохирургической патологией предполагает междисциплинарный комплексный подход к методам диагностики, родоразрешения и лечения. Разработка единых алгоритмов для данной группы пациенток позволит значительно улучшить материнские и перинатальные исходы, а также обеспечить наиболее благоприятные реабилитационные результаты.

References

1. Paslaru F.G., Giovani A., Iancu G., et al. Methods of delivery in pregnant women with lumbar disc herniation: a narrative review of general management and case report. J Med Life. 2020; 13 (4): 517–22.

2. Nyrhi L., Kuitunen I., Ponkilainen V., et al. Incidence of lumbar discectomy during pregnancy and within 12 months post-partum in Finland between 1999 and 2017: a retrospective register-based cohort study. Spine J. 2023; 23: 287–94.

3. Sterling L., Keunen J., Wigdor E., et al. Pregnancy outcomes in women with spinal cord lesions. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35 (1): 39–43.

4. Neal J.M., Bernards C.M., Butterworth J.F., et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35 (2): 152–61.

1. Krutko A.V., Bedoreva I.Yu., Shalygina L.S., Kislitsyna L.V. Improving the organization of medical care for patients with degenerative-dystrophic diseases of the lumbar spine. Problemy sotsial’noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny [Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine]. 2012; (2): 26–31. (in Russian)

6. Expert Panel on MR Safety; Kanal E., Barkovich A.J., et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013; 37 (3): 501–30.

7. Ochi H., Ohno R., Kubota M. et al. Case report: the operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy. Int J Surg Case Rep. 2014; 5 (12): 1178–82. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.10.055 Epub 2014 Nov 7. PMID: 25437670; PMCID: PMC4275852.

8. Chan N.Y., Le M., Reinecker S., Prince M., et al. Lumbar disk herniation in pregnancy: its incidence, presentation and management: a systematic review. J Spine Surg. 2024; 10 (2): 274–85.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)