Management of microbacteriuria during pregnancy

• Irina Yu. Breslav
• Madina M. Umakhanova
• Olga A. Koroleva

Abstract

Bacterial urinary tract infections (UTIs) are among the most common inflammatory complications of pregnancy. Symptomatic forms (cystitis, pyelonephritis), asymptomatic bacteriuria (bacterial titer in two consecutive culture studies ≥10⁵ CFU/ml, for group B streptococcus ≥10⁴ CFU/ml) and mycobacteriuria (asymptomatic isolation of bacteria in a titer ≤10⁴ CFU/ml) should be distinguished.

The aim of the study was to propose optimal management strategy for pregnant patients with mycobacteriuria who have an complicated urological history.

Results. Among 20 patients with mycobacteriuria at 14⁰–34⁰ weeks of gestation, the most frequently isolated microbial agents were E. coli (40%) and Enterococcus faecalis (40%). 75% of pregnant women reported a history of urinary tract diseases. Against the background of taking the dietary supplement Lactoflorene resulted in no cases of pyelonephritis. Persistent bacteriuria was observed in 5% of cases. Transformation of mycobacteriuria into cystitis was recorded in 10% of pregnant women. All patients delivered at full-term 39 (38; 40) weeks with live babies weighing 3500 (3200; 3810) g in satisfactory condition. Caesarean section was performed in 30% of cases. The postpartum period was uneventful.

Conclusion. Current guidelines do not provide clear management strategies for pregnant women with microbacteriuria, which is often combined with acute and chronic diseases of the urinary system. Parapharmaceuticals, like Lactoflorene, may prevent the progression to symptomatic infections, especially in the category of patients with a complicated urological history. The absence of regulatory standards for dietary supplements limits their use in personalized treatment approaches.

Keywords: asymptomatic bacteriuria; pregnancy; urinary tract infection

Введение

Многочисленные публикации по проблеме "Инфекция мочевых путей при беременности" были обобщены в одноименных отечественных Клинических рекомендациях, действующих с 1 января 2023 г. В данном нормативном документе представлены дефиниции заболеваний мочевых путей инфекционной природы, методы лабораторно-инструментальной оценки и предпочтительные варианты антибактериальной терапии [1].

В отличие от разнообразных форм инфекционно-воспалительного процесса мочевого тракта, для констатации бессимптомной бактериурии (ББ) необходимы определенные критерии, которые можно разделить на негативные и позитивные.

Негативные признаки:

1. отсутствие клинических симптомов (дизурия, боли, лихорадка);
2. отсутствие лейкоцитурии.

Позитивные признаки:

1. выявление роста бактерий не более 2 видов;
2. титр одного из видов бактерий ≥10⁵ КОЕ/мл;
3. обнаружение одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании (с разницей не более 14 дней) в двух последовательных порциях мочи, полученной при мочеиспускании.

Количественная планка для стрептококка группы B ниже, она составляет ≥10⁴ КОЕ/мл.

Внимание исследователей, изучавших ББ, сосредоточено на частоте распространенности ББ, микробном составе и вероятности развития осложнений беременности, сравнительном анализе антибактериальной терапии и лекарственной фитотерапии, обосновании выбора оптимального антибактериального препарата и длительности терапевтического курса, доказательстве существования связи осложнений беременности с избыточной колонизацией мочевых путей представителями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiellapneumoniae, Proteusspp., Enterobactercloacae) [2-10].

Согласно Кохрановскому обзору, лечение антибиотиками при ББ снижало риск гестационного пиелонефрита у беременных, а также вероятность родов до 37 нед гестации или массы тела при рождении <2500 г. Однако авторы отметили отсутствие доказательств надлежащего качества и неточность сформулированных выводов [11].

Заслуживает внимания мнение о существовании 2 видов ББ у беременных: 1) истинная ББ - микробное число патогенных бактерий ≥10⁴ КОЕ/мл при отсутствии лейкоцитурии, отягощенного анамнеза в части заболеваний мочевыделительной системы и урологических манипуляций/операций; 2) ББ с лейкоцитурией или указанием на перенесенный пиелонефрит, цистит, инвазивные урологические вмешательства или оперативное лечение в анамнезе [12]. В качестве критического замечания стоит подчеркнуть, что лейкоцитурия не может быть проявлением ББ, как констатировали А.Н. Нечипоренко и соавт. (2024), она считается проявлением воспалительного процесса и определенно требует антимикробной терапии. Но представленная позиция о необходимости дифференцированного подхода к беременным с отягощенным урологическим анамнезом представляется справедливой.

Подводя итог подробному изучению публикаций по теме "бессимптомная бактериурия у беременных", очерчивается круг вопросов организационно-медицинского спектра, поиск ответа на которые был положен в основу цели исследования:

1. Какова тактика ведения пациенток с низким диагностическим титром бактериурии при наличии отягощенного урологического анамнеза (10²-10⁴ КОЕ/мл)?
2. Возможно ли применение биологически активных добавок к пище у пациенток с низким диагностическим титром?
3. Регламентировано ли назначение биологически активных добавок медицинским работником?

Материал и методы

Проанализирована медицинская документация 20 пациенток, родоразрешенных на базе акушерского стационара III А уровня с 2022-2024 гг. Исследование носило проспективный когортный характер.

Критерии включения: отсутствие лейкоцитурии в общем анализе мочи; ББ с титром ≤10⁴ КОЕ/мл в средней порции мочи по данным бактериологического исследования; срок беременности 14⁰-34⁰ нед при обнаружении ББ.

Критерии невключения: симптомная и асимптомная инфекция мочевых путей.

Каждая пациентка подписала информированное согласие на участие в исследовании; была осведомлена о приеме биологически активной добавки к пище, разрешенной при беременности; сообщила все данные анамнеза, текущего соматического и акушерского состояния, которые могли бы являться противопоказанием к приему средства; уяснила порядок приема средства.

При соответствии пациенток критериям отбора был рекомендован прием комплексной формулы для борьбы с инфекциями мочевыводящих путей, содержащей Lactobacillusparacasei LC11 1×10⁹ КОЕ, сухой экстракт клюквы с содержанием проантоцианидов 36 мг, D-маннозу 1000 мг: ежедневно 1 пакетик вечером в течение 30 дней.

Эффективность применения средства оценивали по частоте развития цистита и пиелонефрита, частоте стойкой бактериурии, акушерским и неонатальным исходам.

Для статистической обработки результатов исследования использовали статистический пакет IBM SPSS Statistics версия 22 (IBM Microsoft, США). Проверку гипотезы о нормальном распределении выборки проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных, имевших нормальное распределение, представлено как среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Параметры, имевшие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Ме (Q25%; Q75%), где Ме - медиана, Q25% и Q75% - верхний и нижний квартили. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных и относительных частот.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 32,4±5,2 года. На заболевания мочевыделительной системы (хронический или острый пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь) в анамнезе указали 15 (75%) обследованных. Первобеременными были 7 (35%), первородящими 9 (45%) пациенток. Рубец на матке после кесарева сечения имелся у 4 (20%) пациенток. У всех пациенток беременность была одноплодной.

Согласно результатам бактериологического исследования мочи, у 8 (40%) пациенток выявлена E. coli, у 8 (40%) - Enterococcus faecalis. Среди остальных представителей микробной флоры были: Proteusspp. - 2 (10%), Streptococcusspp. - 1 (5%), Klebsiellapneumoniae - 1 (5%). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) пиелоэктазия до 15-20 мм справа была выявлена у 9 (45%), двусторонняя пиелоэктазия - у 2 (10%), эхо-признаки расширения чашечно-лоханочной системы отсутствовали у 9 (45%) беременных.

После установления диагноза ББ и в течение первых 3-4 дней от начала приема Lactoflorene^® Цист цистит развился у 2 (10%) беременных, что потребовало перехода на антибактериальную терапию, после завершения которой на протяжении всего гестационного срока осложнений со стороны мочевых путей не выявлено. Другие симптомные инфекции мочевыделительной системы в наблюдаемой когорте не зафиксированы.

Стойкая бактериурия наблюдалась у 1 (5%) пациентки, в течение беременности было проведено 2 курса назначенного препарата по 30 дней. Трансформации бактериурии в цистит или пиелонефрит не наблюдалось. У 17 (85%) пациенток удалось достичь элиминации микроорганизмов по данным лабораторных тестов благодаря всего 1 курсу без применения антибактериальных препаратов.

У всех пациенток беременность закончилась своевременными родами в 39 (38; 40) нед живыми детьми массой 3500 (3200; 3810) г в удовлетворительном состоянии. Путем кесарева сечения родоразрешены 6 (30%) пациенток. Послеродовый период протекал без осложнений, 20 (100%) родильниц выписаны на 3-5-е сутки с детьми для амбулаторного наблюдения.

Обсуждение

Полученные результаты исследования еще раз подтверждают необходимость дифференцированного подхода к беременным с бактериурией, закрепленного в клинических рекомендациях (2023). Симптомная бактериурия (цистит, пиелонефрит) требует назначения антибактериальных препаратов. Аналогичная тактика рекомендована в отношении ББ, основными диагностическими критериями которой становится обнаружение в образце мочи минимум одного вида бактерий (≥10⁵ КОЕ/мл) при отсутствии лейкоцитурии и жалоб со стороны пациентки. Очевидно, что при микробактериурии (≤10⁴ КОЕ/мл) назначение лекарственных препаратов антимикробной направленности не показано.

Пациенток с низким диагностическим титром уропатогенов при бактериологическом исследовании мочи также следует разделять на группу с отягощенным урологическим анамнезом (острые и хронические заболевания мочевых путей, реконструктивно-пластические операции, уролитиаз) и без такового. Пациентки первой группы, по всей видимости, находятся в зоне повышенного риска симптомных инфекций. Однако в разделе "Применение методов профилактики" клинических рекомендаций содержатся лишь указания на лечение ББ при макробактериурии и санацию влагалища при бактериальном вагинозе [1].

Основным недостатком проведенного исследования является небольшое количество наблюдений и отсутствие контрольной группы пациенток. Однако в изученной когорте 75% пациенток имели отягощенный урологический анамнез, который, вероятно, коррелировал с колонизацией мочевых путей уропатогенами.

С целью профилактики прогрессирования микробактериурии и присоединения воспалительного компонента можно рекомендовать прием биологически активных добавок - парафармацевтиков, в частности пробиотического комплекса Lactoflorene^® Цист.

Парафармацевтики - биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем [13]. Применение парафармацевтиков в форме биологически активных добавок на настоящий момент регламентировано отечественным законодателем только в определенной части клинических рекомендаций [Нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот (2021, 2024); Синдром раздраженного кишечника (2021)].

Основная проблема заключается в разграничении понятий "лекарственный препарат" и "биологически активная добавка", которые не тождественны, и последние не должны применяться для лечения заболеваний и состояний.

Лекарственные препараты - это лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания; реабилитации; сохранения, предотвращения или прерывания беременности [14].

Согласно Федеральному закону № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", производство и реализация лекарственных препаратов являются лицензируемыми видами деятельности, что обеспечивает государственный контроль (надзор) не только на конечных этапах жизненного цикла лекарственных препаратов, но и на стадии доклинических и клинических исследований. Фармацевтическая и биологическая безопасность, отношение ожидаемой пользы к вероятному риску при применении пациентом, подтверждаются экспертизой контроля качества лекарственного препарата. Лекарственные формы лекарственных препаратов закреплены в клинических рекомендациях по соответствующим нозологиям и отступления от их назначения должны быть подробно обоснованы и отражены в медицинской документации.

На биологически активную добавку к пище распространяется определение, характеризующее пищевые продукты, - это продукты животного, растительного, микробиологического, минерального, искусственного или биотехнологического происхождения в натуральном, обработанном или переработанном виде, которые предназначены для употребления человеком в пищу [15].

Более узкая дефиниция биологически активных добавок к пище раскрывает их как природные и (или) идентичные природным биологически активные вещества, а также пробиотические микроорганизмы, предназначенные для употребления одновременно с пищей или для введения в состав пищевой продукции [16].

Из определения, закрепленного в техническом регламенте Таможенного союза "О безопасности пищевой продукции", следует, что БАДы - не лекарственные препараты, их оборот не подлежит лицензированию, но жизненный цикл и безопасность регулируются техническими регламентами Таможенного союза ТР ТС 021/2011, ТР ТС 022/2011, ТР ТС 029/2012. Государственная регистрация БАДов осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Клиническая эффективность БАД в полной мере может быть оценена при сравнении с плацебо, однако на настоящий момент рекомендации по проведению подобного рода исследований в МУК 2.3.2.721-98.2.3.2 отсутствуют. Эти аргументы могут объяснять официальное сдержанное отношение профессионального медицинского сообщества к рекомендации БАДов.

9 июля 2024 г. Государственная Дума Федерального Собрания РФ приняла в первом чтении проект федерального закона № 638771-8 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", согласно которому усиливается контроль качества БАДов, а также устанавливаются особенности их применения и регистрации. Медицинские работники наделяются правом назначения БАДов при заболеваниях (состояниях) по определенным схемам, причем перечень заболеваний (состояний) и самих БАДов, а также порядок их применения будут установлены Минздравом России.

С одной стороны, окончательное принятие законопроекта легализует назначение медиками упомянутой категории товаров из ассортимента аптек, с другой - соотношение схем применения БАДов и клинических рекомендаций не регламентировано. Предположительно закон должен был вступить в силу с 1 сентября 2924 г., но, учитывая отсутствие дальнейшего движения законопроекта по стадиям рассмотрения, дата официального разрешения назначения БАД для медицинских работников остается неопределенной.

Заключение

Категория беременных с низким диагностическим титром бактериурии требует дальнейшего изучения и стратифицированного подхода в зависимости от отягощенности урологического анамнеза. Как показали результаты нашего исследования, у большинства пациенток с микробактериурией имели место заболевания и состояния, предрасполагающие к гестационным осложнениям со стороны почек и мочевых путей.

Применение Lactoflorene^® Цист может рассматриваться как метод профилактики симптомных форм уроинфекций: среди обследованных нами беременных у всех роды произошли в срок, дети родились со среднестатистической массой тела, цистит развился у 10%, стойкая бактериурия зафиксирована у 5%. Положительный эффект от приема 1 курса пробиотического комплекса заключался в элиминации возбудителей мочевых инфекций у 85% пациенток с ББ.

Отсутствие методических рекомендаций по проведению исследований эффективности БАДов заставляет ученых руководствоваться имеющейся нормативной базой, в частности ГОСТом "Надлежащая клиническая практика", предусматривающим планирование клинических исследований лекарственных препаратов. Без сбора и анализа плацебо-контролируемых данных дальнейшее внедрение парафармацевтиков не представляется возможным. Минимизация системного антимикробного воздействия при ББ путем использования фитофармацевтиков - перспективное направление превентивного и индивидуализированного подхода, которое требует дальнейшего глубокого изучения.

References

1. Clinical guidelines Urinary tract infection in pregnancy (date of publication 10.02.2022)

2. Meshram P.S., Kubde A.R., Kothalkar V.S., Giri A.B. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy screening, risk factors, diagnosis and treatment. Int J Res Med Sci. 2023; 11: 2616–20. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20232109

3. Sirasage M., Rajeshwari G., Prabhudev P. A prospective observational study to evaluate prevalence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2022; 11: 1917–20. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20221669

4. Eshwarappa M., Rao M.Y., Gurudev K.C., Gireesh M.S., Swaroop A., Suryadevara S. Clinico-microbiological profile and outcomes of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Indian J Nephrol. 2024; 34: 134–8. DOI: https://doi.org/10.4103/ijn.ijn_305_21

5. Pavani M., Lavanya B., Vindha A.M., Reddy M.N., Anandkumar H. Occurrence of urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria during pregnancy and its association with maternal outcome. Indian J Obstet Gynecol Res. 2022; 9 (2): 233–7. DOI: https://doi.org/10.18231/j.ijogr.2022.045

6. Kul’chavenya E.V., Treyvish L.S., Telina E.V., Kholtobin D.P., Shevchenko S.Yu. Asymptomatic bacteriuria in pregnant women: is antibiotic therapy always justified? Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya [Experimental and Clinical Urology] 2023; 16 (3): 112–118. DOI: https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-3-112-118 (in Russian)

7. Naboka Yu.L., Rymashevsky A.N., Kogan O.M., Gudima I.A., Vorob’eva N.V., Al’kina A.K. Asymptomatic bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia]. 2021; 12 (3): 22–31. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-3-22-31 (in Russian)

8. Lokshin K.L., Shirshov V.N., Popko A.S., Demidko Yu.L., Luchenkova N.D. Current state of antibiotic resistance and the composition of pathogens causing urinary tract infections in pregnant women. Vestnik urologii [Bulletin of Urology]. 2018; 6 (2): 13–20. DOI: https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-6-2-13-20 (in Russian)

9. Galiullina L.A., Molchanov O.L., Denisov A.G., Sitdikova D.G. Microbiological characteristics of asymptomatic bacteriuria in pregnant women – residents of the Far North. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana [Medical Bulletin of Bashkortostan]. 2021; 16 [5 (95)]: 36–41. (in Russian)

10. Sakhautdinova I.V., Sitdikova D.G., Fatkullina I.B. Comparative analysis of the effectiveness of antibiotic therapy and combined use of antibiotics with lactobacilli and proanthocyanidins in the treatment of asymptomatic bacteriuria in young pregnant women: a randomized prospective study. Kubanskiy nauchniy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2024; 31 (4): 67–77. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2024-31-4-67-77 (in Russian)

11. Smaill F.M., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 11: CD000490. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4

12. Nechiporenko A.N., But-Gusaim L.S., Nechiporenko N.A. Asymptomatic bacteriuria in pregnant women: choice of management tactics. Reproduktivnoye zdorov’e. Vostochnaya Evropa [Reproducive Health. Eastern Europe]. 2024; 14 (3): 380–8. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2024.14.3.008 (in Russian)

13. Methodical instructions MUK 2.3.2.721-98 «2.3.2. Food products and food additives. Determination of safety and effectiveness of biologically active food additives» (approved by the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation on October 15, 1998). Date of introduction: January 1, 1999. (in Russian)

14. Federal Law of April 12, 2010 No. 61-FZ «On the circulation of medicines» (as amended from September 1, 2024 to December 31, 2024), published in the Collected Legislation of the Russian Federation of April 19, 2010 No. 16, Art. 1815. (in Russian)

15. Federal Law of January 2, 2000 No. 29-FZ «On the Quality and Safety of Food Products» (as amended on January 1, 2022-August 31, 2025), published in the Collected Legislation of the Russian Federation of January 10, 2000 N 2, Art. 150. (in Russian)

16. Decision of the Customs Union Commission of December 9, 2011 No. 880 «On the adoption of the technical regulations of the Customs Union “On the safety of food products”», the text of the decision was published on the website of the Customs Union Commission on December 15, 2011. URL: http://www.tsouz.ru (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)