При сроке беременности 41 нед 4 дня пациентка А. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 41 нед 4 дня. Головное предлежание. I период родов. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Катетер-стент правого мочеточника.
Через 9 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании крупным плодом. Родилась живая доношенная девочка массой 4250,0 г, длиной 54 см, 8/9 баллов по шкале Апгар.
На 3-и сутки пациентка А. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение акушера-гинеколога и уролога по месту жительства.
Пациентка Ж., 20 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение с жалобами на тянущие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 39,5 °С с ознобом.
Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2 дней. При сроке 27-28 нед беременности находилась на стационарном лечении с диагнозом "острый пиелонефрит" (по результатам микробиологического исследования мочи - Klebsiella, антибактериальное лечение - цефтриаксон 2 г в течение 7 дней), выписана с положительным эффектом.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, безболезненные, регулярные, по 6 дней через 30 дней. Данная беременность первая. Срок беременности: 34 нед 2 дня. На учете в женской консультации с 18 нед (до 18 нед находилась в одной из стран СНГ). Первое шевеление плода не помнит. Гинекологические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: хроническая железодефицитная анемия. Вредные привычки отсутствуют.
Антропометрические данные: рост 162 см, масса тела 66 кг. ИМТ 25,1 кг/м2. Прибавка массы за беременность: 9 кг.
На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, сознание ясное (qSOFA 0 баллов). ЧДД 20 в минуту. SpO2 99%. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 116 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено, симптом поколачивания слабоположительный слева. При акушерском обследовании живот округлой формы, увеличен в размерах за счет беременной матки до 34 нед. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода определяется датчиком УЗИ; матка в нормотонусе. При влагалищном исследовании: шейка плотная, длиной 2 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть головка плода, выделения слизистые. По данным УЗИ плода: фетометрические параметры плода соответствуют 34-35 нед беременности. Головное предлежание. НМПК не выявлено.
Пациентка осмотрена дежурным врачом-урологом, назначено клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ почек: ЧЛС почек не расширена. Взят анализ мочи на микробиологическое исследование для выявления роста возбудителя. На основании жалоб на боли в поясничной области, повышение температуры тела, анамнеза и осмотра дежурными врачами - акушером-гинекологом и урологом выставлен диагноз: беременность 34 нед 2 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит.
На момент осмотра показаний к дренированию ВМП не выявлено, назначена антибактериальная (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки), противовоспалительная, обезболивающая терапия. Пациентка переведена в урологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторно выявлено: в клиническом анализе крови лейкоцитоз 13,5×109/л, снижение гемоглобина до 89 г/л, в биохимическом анализе щелочная фосфатаза 141 ед./л, общий билирубин повышен до 25 мкмоль/л, общий белок 61 г/л, СРБ до 137,8 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, протеинурия 0,3 г/л, лейкоцитурия и бактериурия в анализе мочи. При контрольном УЗИ почек: формирующийся карбункул левой почки.
Учитывая сохраняющуюся гипертермию и болевой синдром, данные УЗИ почек, лабораторные показатели, выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование ВМП слева.
В связи с необходимостью мониторинга витальных функций пациентка переведена в ОРИТ с диагнозом: беременность 34 нед 2 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит. Стентирование мочеточника слева. Анемия средней степени.
На 2-е сутки состояние больной средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена системной воспалительной реакцией и эндогенной интоксикацией на фоне острого пиелонефрита (SOFA 1 балл). По кислотно-щелочному составу (КЩС) - компенсированный характер газообмена и системного метаболизма, лактат 0,9 ммоль/л. В условиях ОРИТ продолжена многокомпонентная инфузионная терапия. Учитывая предшествующую госпитализацию менее 3 мес назад, пациентка стратифицирована ко II типу СКАТ, проведена смена антибактериальной терапии (цефоперазон + сульбактам 2 г 3 раза в сутки).
На 3-и сутки, несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние пациентки ухудшилось (SOFA 3 балла), отмечено присоединение сердечной недостаточности (АД 80/54 мм рт.ст., ЧСС 100 в минуту), требующей вазопрессорной поддержки (норадреналин 0,11 мкг/кг в минуту). Лабораторно: снижение гемоглобина до 81 г/л, уровень креатинина в пределах нормы 45 мкмоль/л, СРБ 124 мг/л, ПКТ более 2 нг/мл. По результатам микробиологического исследования мочи роста микрофлоры не обнаружено. Выставлен диагноз: беременность 34 нед 4 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит. Стентирование ВМП слева. Уросепсис. Анемия средней степени.
На 4-е сутки отмечается положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, снижения напряженности системного воспалительного ответа и эндотоксикации, отсутствия рецидива гипертермии. В клиническом анализе крови анемия средней степени (Hb 78 г/л), лейкоциты 7,7×109/л, СРБ 95 мг/л).
На 6-е сутки, принимая во внимание положительную динамику состояния, пациентка переведена в профильное отделение. Лабораторно: лейкоциты до 6,8×109/л, Hb 92 г/л, СРБ 7,96 мг/л, биохимический анализ крови и общий анализ мочи без выраженных отклонений.
На 9-е сутки в связи с отсутствием жалоб, удовлетворительным состоянием, показателями клинико-лабораторного обследования пациентка выписана домой с рекомендациями. Диагноз при выписке: беременность 35 нед 4 дня. Острый пиелонефрит. Стентирование ВМП слева. Уросепсис. Анемия легкой степени.
При сроке беременности 39 нед 3 дня пациентка Ж. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 39 нед 3 дня. Головное предлежание плода. I период родов. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Анемия легкой степени. Катетер-стент левого мочеточника.
Через 7 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании. Родилась живая доношенная девочка массой 3650,0 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. На 3-и сутки пациентка Ж. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога и уролога по месту жительства.
Обсуждение
При беременности риск ИМП повышается в 3 раза. Во время физиологической беременности наблюдаются расслабление гладкой мускулатуры, расширение чашечно-лоханочной системы (у 90% беременных) и нарушение пассажа мочи из-за повышенной секреции прогестерона, в связи с чем ИМП чаще проявляются во II и III триместрах беременности [2, 11, 12].
В приведенных клинических случаях пациентки госпитализированы в стационар с характерными для острого пиелонефрита жалобами. Клинические проявления острого пиелонефрита включают боли в поясничной области, лихорадку, озноб. Среди значимых отличительных признаков у пациенток можно выделить молодой возраст, первую беременность. Согласно данным литературы, повышенный риск развития уросепсиса при первой беременности объясняется тяжелым гидронефрозом [2]. Из-за более низкого расположения правого мочеточника относительно левого гидронефроз у беременных возникает чаще всего именно справа [9].
В исследовании V.D. Radu и соавт. (2023) были выделены следующие факторы риска развития уросепсиса при беременности: низкий социально-экономический статус, курение, врожденные аномалии мочевых путей, МКБ, гидронефроз, наличие ИМП в анамнезе, а также сопутствующие экстрагенитальные заболевания, такие как анемия, сахарный диабет и ожирение [7].
В представленных клинических случаях у пациентки М. в анамнезе хронический пиелонефрит и МКБ. Хронические заболевания и инфекции могут служить важными факторами, способствующими развитию острого пиелонефрита в период беременности [10]. Частота возникновения мочевых камней во время беременности варьирует от 1:200 до 1:2000 случаев, при этом чаще всего они регистрируются во II или III триместре [13]. Мочекаменная болезнь в период беременности представляет собой значительную угрозу для здоровья и зачастую приводит к необходимости госпитализации. Поэтому крайне важно проводить лечение мочекаменной болезни во время беременности, так как это связано с потенциальными рисками как для матери, так и для плода.
У пациентки Ж. риск развития уросепсиса повышен вследствие низкого социально-экономического статуса и наличия хронической железодефицитной анемии. В период беременности общая потребность в железе значительно возрастает и имеет тенденцию к увеличению. Хроническая железодефицитная анемия при беременности повышает восприимчивость к инфекциям и увеличивает риски возможных осложнений [14, 15]. У пациентки А. не было выявлено ни одного из известных факторов риска развития уросепсиса.
После осмотра беременных дежурными врачами акушером-гинекологом и урологом, клинико-лабораторного обследования по показаниям было выполнено оперативное вмешательство (цистоскопия, стентирование ВМП) и назначена эмпирическая антибактериальная терапия. У всех беременных были проанализированы результаты микробиологического исследования мочи, причинно-значимый возбудитель - Escherichia coli. Большинство инфекций мочевых путей возникает из-за колонизации мочеполового тракта флорой, обитающей в области промежности и прямой кишки, наиболее часто Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae.
Однако, несмотря на антибактериальную терапию, тяжесть состояния беременных прогрессировала. Положительная динамика в виде снижения проявлений системного воспалительного ответа и интоксикации наблюдалась на 4-5-е сутки от начала антибактериальной терапии. Согласно принципам рациональной антибактериальной терапии, оценка эффективности лечения проводится не ранее 48-72 ч, поскольку в течение первых суток происходит подавление роста и размножение чувствительных микроорганизмов. Ключевыми клиническими признаками эффективности антибактериального лечения являются снижение температуры, устранение симптомов интоксикации и положительная динамика лабораторных показателей. Своевременная и обоснованная антибиотикотерапия уменьшает вероятность осложнений на 80%, однако выбор препаратов для беременных представляет сложную проблему. Нерациональное применение антибиотиков при ИМП ускоряет появление устойчивых бактериальных штаммов [12].
Ранняя диагностика ИМП при беременности поможет предотвратить грозные осложнения. В настоящее время частота возникновения острого пиелонефрита, связанного с бессимптомной бактериурией во время беременности, достигает 30%. Первичный скрининг на наличие патогенных микроорганизмов в моче проводится при первом обращении в женскую консультацию, анализ средней порции мочи назначается однократно для выявления бессимптомной бактериурии. Рутинное исследование общего анализа мочи у беременных с заболеваниями почек в анамнезе может выявить бессимптомные формы ИМП [12]. При возникновении дизурических расстройств микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности позволит своевременно выявить возбудителя и добиться его элиминации. Существует множество контраверсионных мнений о частоте проведения общего и микробиологического исследований мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам для раннего выявления и предотвращения осложнений ИМП при беременности.
Благоприятный исход беременности при уросепсисе в большинстве случаев определяется молодым возрастом пациенток и отсутствием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [2, 16]. В литературе есть данные как об успешном лечении гестационного уросепсиса и пролонгировании беременности, так и об исходах беременностей, завершившихся ранними преждевременными оперативными родами с экстирпацией матки и рождением недоношенных детей [7, 17].
В связи с этим прогнозирование исходов воспалительных заболеваний мочевых путей по-прежнему актуально и требует проведения дальнейших исследований.
Заключение
В настоящее время прогнозирование исходов воспалительных заболеваний почек не имеет доказанных однозначных критериев. Такие грозные осложнения, как уросепсис, септический шок, развиваются внезапно, в том числе на фоне проводимой антибактериальной терапии, часто не адекватной состоянию пациентки и антибиотикограмме. Создание достоверных критериев прогнозирования исходов воспалительных заболеваний почек поможет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость.
Литература
1. Ansaldi Y., Martinez de Tejada Weber B. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Microbiol. Infect. 2023. Vol. 29, N 10. P. 1249-1253. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2022.08.015 Epub 2022 Aug 27. PMID: 36031053.
2. Sabih A., Leslie S.W. Complicated urinary tract infections [Updated 2023 Nov 12] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2024 Jan. PMID: 28613784.
3. Radu V.D., Costache R.C., Onofrei P., Antohi L., Bobeica R.L., Linga I. et al. Factors associated with increased risk of urosepsis during pregnancy and treatment outcomes, in a urology clinic // Medicina (Kaunas). 2023. Vol. 59, N 11. P. 1972. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina59111972 PMID: 38004021; PMCID: PMC10673142.
4. Covington E.W., Slaten K., Harnden A. Analysis of SGLT2 inhibitor therapy and other potential risk factors for the development of bacteremia in patients with urosepsis // J. Pharm. Technol. 2022. Vol. 38, N 2. P. 67-74. DOI: https://doi.org/10.1177/87551225221074578 Epub 2022 Jan 28. PMID: 35571346; PMCID: PMC9096848.
5. Erbin A., Gozdas H.T., Guler Y., Canat H.L. Urosepsis caused by Kluyvera ascorbata in a pregnant woman // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2020. Vol. 30, N 3. P. 324-326. DOI: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2020.03.324 PMID: 32169146.
6. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Шевлюкова Т.П. Внутриутробная инфекция: факторы риска и проблемы диагностики во время беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 35-44. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-35-44
7. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефритом // Аспирантский вестник Поволжья. 2019. № 1-2. С. 157-162. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162
8. Роговой А.Н., Малинин Ю.Ю., Долгошапко О.Н., Стрионова В.С., Лунева Н.Н. Дифференцированный подход к определению метода дренирования у беременных с обструкцией верхних мочевыводящих путей // Медико-социальные проблемы семьи. 2022. Т. 27, № 4. С. 5-10.
9. Radu V.D., Vasilache I.-A., Costache R.-C., Scripcariu I.-S., Nemescu D., Carauleanu A. et al. Pregnancy outcomes in a cohort of patients who underwent double-J ureteric stenting - a single center experience // Medicina (Kaunas). 2022. Vol. 58, N 5. P. 619. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina58050619
10. Yang X.K., Wang N., Yang C., Wang Y.M., Che T.J. Differential protein expression in patients with urosepsis // Chin. J. Traumatol. 2018. Vol. 21, N 6. P. 316-322. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.07.003 Epub 2018 Oct 2. PMID: 30340979; PMCID: PMC6354131.
11. Sun D., McLeod A., Gandhi S., Malinowski A.K., Shehata N. Anemia in pregnancy: a pragmatic approach // Obstet. Gynecol. Surv. 2017. Vol. 72, N 12. P. 730-737. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000510 PMID: 29280474.
12. Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Новичков Д.А., Романовская А.В., Рамазанова А.Н. Эндотоксикоз и плацентарная дисфункция при остром пиелонефрите у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 6. С. 22-27. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27
13. Kayastha B., Tamrakar S.R. Maternal and perinatal outcome of urinary tract infection in pregnancy at Dhulikhel Hospital, Kathmandu University Hospital // Kathmandu Univ. Med. J. 2022. Vol. 20. P. 82-86. DOI: https://doi.org/10.3126/kumj.v20i1.49944
14. Шабанова Н.Е. Инфекции мочевыводящих путей у беременных // Акушерство и гинекология. 2024. № 8. С. 153-158. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2024.175
15. Сакеев Е.П., Гурьянов А.С., Хуторская Н.Н. и др. Хирургическая тактика и интенсивная терапия при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита у беременных // Тольяттинский медицинский консилиум. 2016. № 1-2. С. 45-52. EDN: WHMLVB.
16. Salehi-Pourmehr H., Tayebi S., DalirAkbari N., Ghabousian A., Tahmasbi F., Rahmati F. et al. Management of urolithiasis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis // Scand. J. Surg. 2023. Vol. 112, N 2. P. 105-116. DOI: https://doi.org/10.1177/14574969221145774 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36692055.
17. Garzon S., Cacciato P.M., Certelli C., Salvaggio C., Magliarditi M., Rizzo G. Iron deficiency anemia in pregnancy: novel approaches for an old problem // Oman Med. J. 2020. Vol. 35, N 5. P. e166. DOI: https://doi.org/10.5001/omj.2020.108 PMID: 32953141; PMCID: PMC7477519.