Gestational patterns of first-time dorsalgia of pregnant women

• Elena V. Radzinskaya
• Vladislavа A. Novikovа

Abstract

The aim of the study was to evaluate the gestational patterns of newly emerged dorsalgia of pregnant women of various localization (lower back pain, LBP, or pelvic girdle pain, PGP).

Material and methods. A prospective cohort study in 2019–2022 included 171 pregnant women divided into 2 clinical groups: 87 with dorsopathy (the main group), 84 with the physiological course of pregnancy without dorsopathy. Subsequently, depending on the localization of the pain syndrome (dorsalgia), women with dorsopathy were stratified into two subgroups: 48 women with LBP, 39 with PGP. Lower back pain is defined as pain or discomfort localized between the 12th rib and the gluteal fold, whereas pelvic girdle pain is defined as pain from behind occurring in the sacroiliac joints, pain in front of the pubic symphysis, or both.

Results. The debut of dorsalgia in LBP in contrast to PGP, is earlier (Me=12, Q₁–Q₃=12–19 weeks, against Me=28, Q₁–Q₃=21–34 weeks, p=0.0002). Signs that form before and during pregnancy have been identified that significantly distinguish women with dorsopathy of one of two types or with its absence: age of the husband and the pregnant woman; the distance from the lower edge of the placenta to the internal os, the length of the cervix, amniotic fluid index, fetal weight and gender at the moment of pain appearance, the position of the fetus and placenta estimated at the onset of dorsopathy. Most of the signs were not previously considered as primary triggers of dorsalgia. The relationship between the onset of dorsalgia and the sizes of the uterus, fetus, placenta, amniotic fluid index and the cervical length as a marker of pregnancy safety is shown, and the criteria for classifying pregnant women with and without dorsopathy of two localizations are determined.

Conclusion. Dorsopathy is an indicator of neuro-orthopedic maladaptation of the body to gestational changes. The debut of pain is a consequence of systemic changes in the musculoskeletal system (MSS). The revealed relationship between the sex of the fetus, the age of the parents and dorsopathy confirms the endocrine genesis of degenerative changes in the MSS of pregnant women and pain syndromes of non-visceral etiology in the back area. Taking into account the length of the cervix in mathematical prediction of dorsalgia of pregnant women allows you to avoid overdiagnosis of miscarriage and premature birth, which is important for practical healthcare. The search for concomitant “interfering” factors will allow for maximum adaptation of preventive, diagnostic and therapeutic measures to a specific patient.

Keywords: pregnancy; dorsopathy; dorsalgia; low back pain; pelvic pain; classification trees

References

1. Maksimov Y.N., Alekseeva O.A. Diagnosis and treatment of lumbar pain in outpatient practice. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2023; (23): 90–6. DOI: https://doi.org/10.21518/ms2023-482 (in Russian)

2. Güngör E., Karakuzu Güngör Z. Obstetric-related lower back pain: the effect of number of pregnancy on development of chronic lower back pain, worsening of lumbar disc degeneration and alteration of lumbar sagittal balance. J Orthop Surg Res. 2024; 19 (1): 174. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-024-04647-6

3. Robinson H.S., Vollestad N.K., Bennetter K.E., Waage C.W., Jenum A.K., Richardsen K.R. Pelvic girdle pain in pregnancy and early postpartum – prevalence and risk factors in a multi-ethnic cohort. BMC Musculoskelet Disord. 2024; 25 (1): 21. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-023-07135-w

4. Daneau C., Abboud J., Marchand A.A., Houle M., Pasquier M., Ruchat S.M., et al. Mechanisms underlying lumbopelvic pain during pregnancy: a proposed model. Front Pain Res (Lausanne). 2021; 2: 773988. DOI: https://doi.org/10.3389/fpain.2021.773988

5. Shanshan H., Liying C., Huihong Z., Yanting W., Tiantian L., Tong J., et al. Prevalence of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of cross-sectional studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024; 103 (2): 225–40. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14714

6. Salari N., Mohammadi A., Hemmati M., Hasheminezhad R., Kani S., Shohaimi S., et al. The global prevalence of low back pain in pregnancy: a comprehensive systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2023; 23 (1): 830. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-023-06151-x

7. Santos F.F., Lourenço B.M., Souza M.B., Maia L.B., Oliveira V.C., Oliveira M.X. Prevention of low back and pelvic girdle pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with GRADE recommendations. Physiotherapy. 2023; 118: 1–11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.physio.2022.09.004 Epub 2022 Sep 15. PMID: 36288631.

8. Weis C.A., Padkapayeva K., Smith P., Barrett J., Landsman V. Relationship between location of pregnancy-related and postpartum-related back pain and limitations of daily activities and work participation. J Manipulative Physiol Ther. 2023; 46 (3): 143–51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2024.02.001

Рабочий вариант этой классификации оказался намного более подробным, он представлен в табл. 2. Из нее следует, что масса плода при дебюте болевого синдрома >1019,5 г сопряжена не только с ТБ, но и с ИАЖ при дебюте болевого синдрома ≥14,5 см, низким расположением плаценты, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≥27,5 мм, локализацией плаценты по передней стенке, в дне, задней и боковой правой стенке, тазовым предлежанием плода и возрастом мужа ≥37,5 года. Наибольший вклад в статистику улучшения классификации несет масса плода при дебюте болевого синдрома - 0,15, он и определил дальнейшее ветвление. Узел № 3 представляет ТБ, он терминальный, поэтому больше не ветвится. В табл. 2 указано, что в данном аспекте ТБ при локализации плаценты по передней стенке и дну, тазовом положении плода сопряжена с массой плода при дебюте болевого синдрома ≥ 1690,5 г, ИАЖ при дебюте болевого синдрома ≥14,75 см, расстоянием плаценты от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≥65 мм и возрастом мужа ≥31,5 году; при головном предлежании плода и расположением плаценты по задней стенке - с массой плода >1690,5 г, ИАЖ >14,75 см, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева >65 см и возрастом мужа >31,5 года. Эти сведения имеют нулевой вклад в статистику улучшения модели, но чрезвычайно интересны с научной и клинической точек зрения.

Анализ всех представленных в табл. 2 взаимосвязей признаков, закономерностей, референсных интервалов свидетельствует о том, что наличие дорсалгии и ее локализация (БНЧС или ТБ) тесно связаны с динамичными маточно-плацентарно-плодовыми и отцовскими параметрами, напрямую не относящимися к нейроортопедии.

Принципиально важным был поиск аналогичных деревьев решений с включением длины шейки матки, который оказался успешным (рис. 4).

Интерес был обусловлен тем, что угроза невынашивания была диагностирована на протяжении всей беременности более чем у 48% беременных с дорсопатией, значимо превышая частоту таковой в группе контроля, начиная с I триместра (в I триместре 48,28 против 28,57%, c²=7,0, р=0,009; во II триместре 42,53 против 22,62%, c²=6,82, р=0,01; в III триместре 43,68 против 13,1%, c²= 18,09, р<0,001), хотя родоразрешение женщин как с ТБ и с БНЧС (38,59±1,01 и 38,67±1,06 нед), так и без дорсопатии (39,0±1,41 нед), произошло в доношенный срок.

В представленном выше дереве решений длина ШМ была одним из классификаторов при ветвлении деревьев. Корневым классификатором групп является "масса плода при дебюте болевого синдрома". Его показатель >1019 г выделяет беременных с ТБ (узел № 3). При массе плода ≥1019,5 г, ветвление дерева на узлы-потомки, вплоть до терминальных узлов, определяют дополнительные признаки, в итоге указывающие на вероятный вид дорсопатии (узлы № 4, 6, 10) или ее отсутствие (узлы № 8, 11).

Так, для ТБ может быть характерна масса плода при дебюте болевого синдрома ≤1019,5 г, при расстоянии от плаценты до внутреннего зева >47,5 см и неустойчивом положении плода (узел № 6) либо при головном положении плода и длине шейки матки ≤43 мм (узел № 10). БНЧС так же оказалась сопряженной с массой плода при дебюте болевого синдрома ≤1019,5 г, в сочетании с расстоянием от плаценты до внутреннего зева ≤47,5 мм (узел № 4). Отсутствию дорсопатии соответствовала аналогичная с БНЧС масса плода (≤1019,5 г) с поперечным/тазовым положением плода или расстоянием от края плаценты до внутреннего зева >47,5 мм, любым, кроме неустойчивого (головным/поперечным/тазовым), положением плода (узел № 8), а при головном положении - с длиной шейки матки >43 мм (узел № 11).

Пол плода также был значимым при классификации беременных с ТБ и отсутствием дорсопатии (рис. 5, табл. 3).

Для женского пола при дебюте болевого синдрома/включении в исследование оказался более характерным ИАЖ ≤16,2 см (узел № 2), для мужского - >16,2 см (узел № 3). Подробный анализ признаков данного дерева показал, что ИАЖ ≤16,2 см соответствует массе плода при дебюте болевого синдрома/включении в исследование с пороговым значением ≤970 г, расстоянию от нижнего края плаценты до внутреннего зева ≤50,5 мм, возрасту беременной ≤23,5 года, возрасту мужа, ≤39,5 года и отсутствию дорсопатии. А при мужском поле и ИАЖ >16,2 см - те же параметры, но с превышающими пороговый уровень значениями и наличием дорсопатии одного из видов (БНЧС или ТБ).

Представленный анализ данных и его конечные результаты показали, что абстрактные, изолированные от других параметров, пороговые значения предикторов крайне условны. Сопутствующее множество или один конкурентный фактор способен "сдвигать" пороговые показатели, что следует учитывать при анализе и интерпретации научных исследований и адаптировать к реальной клинической практике скорректированные референсные значения.

Заслуживает внимания другой важный итог. Достижение некоего "критического" уровня маточно-плодово-плацентарных параметров при "пороговом" возрасте обоих родителей ведет к истощению компенсаторных реакций опорно-двигательного аппарата (ОДА) в ответ на увеличение массы женщины, рост матки, последующее смещение центра тяжести и наклона таза кпереди и шеи вперед, гиперлордоза поясничного отдела позвоночника и пр. Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма в ответ на гестационные изменения, сопровождающиеся болью различной локализации.

По сути, дебют дорсопатии показан следствием не только системных гестационных изменений в ОДА, но и локальным откликом на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, накопление амниотической жидкости, массу и положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Расположение плаценты и ее удаленность от внутреннего зева оказались вовлеченными в дебют дорсопатии и ее локализацию. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией не только подтвердила эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связочного аппарата беременных, но и показала обусловленность полом плода локализацию болевого синдрома. Обнаруженные нами детерминанты дорсопатии расширяют границы представлений об истоках меняющейся биомеханики ОДА беременной, отчасти объясняют традиционное приурочивание дебюта дорсопатии к концу II триместра, оспаривают топографическую привязанность нейроортопедических нарушений к симптоматике БНЧС или ТБ.

Заключение

Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма к гестационным изменениям. Дебют боли - следствие системных изменений в ОДА, локальный отклик на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, общую с растущим плодом и накоплением амниотической жидкости массу, положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией подтверждает эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связочного аппарата беременных и болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии.

Практическому здравоохранению предложен инструмент стратификации групп риска беременных с дорсалгией конкретной локализации, адаптированный к рутинному применению, - деревья классификации. Учет длины шейки матки при математическом прогнозировании дорсалгии беременных позволяет избежать гипердиагностики невынашивания и недонашивания.

Абстрактная, вне контекста других параметров, оценка предикторов дорсалгии беременных крайне условна, требует поиска сопутствующих "вмешивающихся" факторов, что позволит максимально адаптировать профилактические, диагностические и лечебные мероприятия к конкретной пациентке.

Литература

1. Максимов Ю.Н., Алексеева О.А. Диагностика и лечение дорсалгии в амбулаторной практике // Медицинский совет. 2023. № 23. С. 90-96. DOI: https://doi.org/10.21518/ms2023-482

2. Güngör E., Karakuzu Güngör Z. Obstetric-related lower back pain: the effect of number of pregnancy on development of chronic lower back pain, worsening of lumbar disc degeneration and alteration of lumbar sagittal balance // J. Orthop. Surg. Res. 2024. Vol. 19, N 1. P. 174. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-024-04647-6

3. Robinson H.S., Vollestad N.K., Bennetter K.E., Waage C.W., Jenum A.K., Richardsen K.R. Pelvic girdle pain in pregnancy and early postpartum - prevalence and risk factors in a multi-ethnic cohort // BMC Musculoskelet. Disord. 2024. Vol. 25, N 1. P. 21. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-023-07135-w

4. Daneau C., Abboud J., Marchand A.A., Houle M., Pasquier M., Ruchat S.M. et al. Mechanisms underlying lumbopelvic pain during pregnancy: a proposed model // Front. Pain Res. (Lausanne). 2021. Vol. 2. Article ID 773988. DOI: https://doi.org/10.3389/fpain.2021.773988

5. Shanshan H., Liying C., Huihong Z., Yanting W., Tiantian L., Tong J. et al. Prevalence of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of cross-sectional studies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2024. Vol. 103, N 2. P. 225-240. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14714

6. Salari N., Mohammadi A., Hemmati M., Hasheminezhad R., Kani S., Shohaimi S. et al. The global prevalence of low back pain in pregnancy: a comprehensive systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2023. Vol. 23, N 1. P. 830. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-023-06151-x

7. Santos F.F., Lourenço B.M., Souza M.B., Maia L.B., Oliveira V.C., Oliveira M.X. Prevention of low back and pelvic girdle pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with GRADE recommendations // Physiotherapy. 2023. Vol. 118. P. 1-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.physio.2022.09.004 Epub 2022 Sep 15. PMID: 36288631.

8. Weis C.A., Padkapayeva K., Smith P., Barrett J., Landsman V. Relationship between location of pregnancy-related and postpartum-related back pain and limitations of daily activities and work participation // J. Manipulative Physiol. Ther. 2023. Vol. 46, N 3. P. 143-151. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2024.02.001

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)