Clinical and anamnestic features of patients with refractory postpartum hemorrhage
AbstractBackground. Refractory postpartum hemorrhage is registered in 10–20% of all cases of PPH and is a significant cause of maternal morbidity and mortality in the world.
The aim of the study was to establish the characteristics of the course of pregnancy and childbirth, clinical and anamnestic parameters in patients with refractory postpartum hemorrhage (PPH).
Material and methods. The retrospective case-control study (copy-pair 1:3) included 220 patients. Group 1 (main) consisted of 55 patients with refractory PPH, group 2 (comparison) included 165 patients without refractory PPH. Statistical processing of the obtained data was carried out using parametric and nonparametric statistics methods using the Python programming language version 3 and the pandas, scipy.stats, matplotlib. pyplot libraries.
Results. In patients with refractory PPH, the presence of a uterine scar was recorded in 50.91% of cases, in group 2 – in 18.79% (p<0.001). Patients of group I had a significantly shorter gestational age at delivery (p=0.004), higher parity of labor (p=0.036), more frequent presentation, detachment and pathological attachment of the placenta compared to patients of group 2. Caesarean section was used to deliver 76.36% of patients in group 1 and 41.21% in group 2 (p<0.001). Regional pain relief methods were used two times less often in group 1 (p<0.001). In group 1, the frequency of uterine hypotension during Caesarean section was 26.19% (p=0.004) and labor intensification – 15.38% (p=0.038). Blood loss in group 1 was 1190.0 ml (1000.0; 1640.0), in group 2 – 500 ml (200; 600) (p<0.001). In group 1, carbetocin was used significantly more often for PPH prevention and oxytocin less often, and misoprostol and intravenous tranexamic acid were used to stop it in 60.0 and 69% of women, respectively (p<0.001). During vaginal delivery, manual examination of the uterine cavity was performed in all women in group 1, in group 2 in 1/3 (p<0.001). Controlled balloon tamponade (p<0.001), application of compression sutures (p=0.004), ligation of uterine vessels (p<0.001), use of bloodsaving technologies and blood transfusion (p<0.001) in group 1 were naturally performed significantly more often than in group 2. Hysterectomy was performed in 10.90% of patients exclusively in group 1 (p<0.001).
Conclusion. Patients with refractory PPH are characterized by the presence of placenta previa, detachment, accreta or scar on the uterus; operative delivery; labor augmentation; uterine hypotension during cesarean section. In vaginal delivery, as a rule, it is possible to achieve the effect by an integrated approach using additional uterotonics and tranexamic acid in combination with manual examination of the uterine cavity and installation of an intrauterine double-balloon system. In cesarean section, complex compression hemostasis (ligation of uterine vessels, compression assembly supraplacental suture) in the presence of blood-saving technologies allows to avoid hysterectomy in 89.1% of cases.
Keywords: refractory postpartum hemorrhage; clinical and anamnestic factors; risk factors; complex compression hemostasis
Funding. The study had no sponsor support
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the manuscript – Artymuk N.V., Apresyan S.V., Atalyan A.V.; data collection – Artymuk D.A., Marochko T.Yu., Shibelgut N.M., Batina N.A.; data analysis, management and visualization – Atalyan A.V.; writing the text – Artymuk D.A.; editing – Artymuk N.V., Apresyan S.V., Atalyan A.V.
For citation: Artymuk N.V., Artymuk D.A., Apresyan S.V., Marochko T.Yu., Atalyan A.V., Shibelgut N.M., Batina N.A. Clinical and anamnestic features of patients with refractory postpartum hemorrhage. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13. Supplement: 69–76. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppl-69-76 (in Russian)
References
1. Overton E., D’Alton M., Goffman D. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230 (3S): S1076–88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015 Epub 2023 Aug 30. PMID: 37690862.
2. Andrikopoulou M., D’Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Semin Perinatol. 2019; 43 (1): 11–7. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.11.003 Epub 2018 Nov 14. PMID: 30503400.
3. Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Apresyan S.V., Artymuk D.A. Methods of compression hemostasis in the management of refractory postpartum hemorrhage. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2023; (12): 16–24. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.203 (in Russian)
4. Liu L.Y., Nathan L., Sheen J.J., Goffman D. Review of current insights and therapeutic approaches for the treatment of refractory postpartum hemorrhage. Int J Womens Health. 2023; 15: 905–26. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH.S366675 PMID: 37283995; PMCID: PMC10241213.
5. Sadiku O.D., Aina S.A., Odoemene C.C., Ogunmoyin T.E., Adedara V.O., Olasimbo O., et al. Approaches to the prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review of past advances, recent developments, and best practices. Cureus. 2024; 16 (7): e65096. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.65096 PMID: 39171024; PMCID: PMC11337975.
6. Ende H.B., Lozada M.J., Chestnut D.H., Osmundson S.S., Walden R.L., Shotwell M.S., et al. Risk factors for atonic postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2021; 137 (2): 305–23. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004228 PMID: 33417319; PMCID: PMC8336570.
7. Jung J., Rahman M.M., Rahman M.S., Swe K.T., Islam M.R., Rahman M.O., et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2019; 1450 (1): 69–82. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14112 Epub 2019 May 31. PMID: 31148191.
8. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (8): 2565–76. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.14834 Epub 2021 May 17. PMID: 34002432; PMCID: PMC9258034.
9. Munro M.G., Mast A.E., Powers J.M., Kouides P.A., O’Brien S.H., Richards T., et al. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Am J Obstet Gynecol. 2023; 229 (1): 1–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.01.017 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36706856.
10. Barros V.V., Hase E.A., Salazar C.C., Igai A.M.K., Orsi F.A., Margarido P.F.R. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022; 44 (12): 1161–8. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-1760235 Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580944; PMCID: PMC9800145.
11. Benson C.S., Shah A., Stanworth S.J., Frise C.J., Spiby H., Lax S.J., et al. The effect of iron deficiency and anaemia on women’s health. Anaesthesia. 2021; 76 (suppl 4): 84–95. DOI: https://doi.org/10.1111/anae.15405 PMID: 33682105.
12. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum bleeding. Clinical guidelines. 2021. (in Russian)
13. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020; 2020 (1): 542–6. DOI: https://doi.org/10.1182/hematology.2020000139 PMID: 33275708; PMCID
14. Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Apresyan S.V., Artymuk D.A., Shibel’gut N.M., Batina N.A., et al. Frequency of occurrence, main risk factors and effectiveness of treatment of patients with postpartum hemorrhage. Doctor.Ru. 2023; (5): 14–9. (in Russian)
15. Artymuk D.A., Apresyan S.V., Artymuk N.V., Marochko T.Yu., Shibel’gut N.M., Batina N.A. Comprehensive approach to the prevention of bleeding in high-risk patients undergoing cesarean section. Fundamental’naya i klinicheskaya meditsina [Fundamental and Clinical Medicine]. 2024; 9 (2): 55–65. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2024-9-2-55-65 (in Russian)
16. Patent No. 2797734 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/42, A61M 25/10, A61M 3/00. Method for preventing postpartum hemorrhage during cesarean section in high-risk patients (placenta previa, uterine scar failure): No. 2023111344: declared 02.05.2023: published 08.06.2023. N.V. Artymuk, T.Yu. Marochko, N.B. Kolesnikova et al.; applicant Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kemerovo State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. (in Russian)
17. Escobar M.F., Nassar A.H., Theron G., Barnea E.R., Nicholson W., Ramasauskaite D., et al.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 157 (suppl 1): 3–50. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14116 PMID: 35297039; PMCID: PMC9313855.
18. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241 548502/en/ (дата обращения: 11.08.2021).
19. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., von Heymann C., Kainer F., Korte W., et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78 (4): 382–399.
20. Wei J., Dai Y., Wang Z., Gu N., Ju H., Xu Y., et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: a multicentre randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (7): e19221. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019221
Обсуждение
Результаты проведенного анализа продемонстрировали, что у пациенток с рефрактерными ПРК более чем в половине случаев регистрировали наличие рубца на матке. Женщины 1-й группы имели значимо меньший срок беременности на момент родоразрешения (p=0,004) и больший паритет родов (p=0,036). В этой группе значимо чаще регистрировали такие осложнения беременности, как предлежание, отслойка и патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление и врастание), относительно пациенток 2-й группы. Рубец на матке, предлежание, отслойка и врастание плаценты в настоящее время являются общепризнанными факторами риска ПРК [6].
Ранее J. Jung и соавт. (2019) показали взаимосвязь уровня гемоглобина (Hb) с неблагоприятными материнскими исходами, включая материнскую смертность от ПРК. В исследовании продемонстрировано, что чем ниже исходный уровень Hb, тем хуже прогноз при преждевременных родах (ПР) [7]. В систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 13 исследований, проведенном M.O. Omotayo и соавт. (2021), доказана взаимосвязь пренатальной анемии и риска ПРК. В исследовании показано, что тяжелая анемия значительно увеличивает риск ПРК (OR=3,54; 95% CI: 1,20, 10,4, p-value = 0,020) [8].
В нашем исследовании взаимосвязь у пациенток рефрактерных ПРК с наличием анемии при беременности не прослеживается: анемия регистрировалась со сходной частотой у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно - у 58,18 и 56,97% (р=0,875), что, возможно, было обусловлено активным лечением и высокой частотой назначения этим пациенткам препаратов железа в течение настоящей беременности, соответственно 60 и 57,58% (р=0,752).
По мнению M.G. Munro и соавт. (2023), политика здравоохранения должна быть направлена в том числе на профилактику, скрининг, диагностику и надлежащее лечение железодефицитной анемии (ЖДА) [9], поскольку доказано, что наличие ЖДА при беременности является фактором риска ПРК [9].
Результаты проведенного нами исследования показали, что получение медикаментозной терапии во время беременности также не оказывает существенного влияния на риск возникновения ПРК. Тем не менее следует отметить, что вследствие большой распространенности аномальных маточных кровотечений (АМК), неадекватного подхода к их лечению и преконцепционной терапии хронической ЖДА и латентного дефицита железа у женщин репродуктивного возраста, на протяжении беременности до 60% женщин получают препараты железа. В ранее проведенном исследовании V.V. Barros и соавт. (2022) было показано, что в других странах мира потребность в препаратах железа также высока: приблизительно 30% женщин страдают ЖДА, а около 60% имеет латентный дефицит железа [10]. По мнению C.S. Benson и соавт. (2021), дефицит железа и анемия являются глобальными проблемами здравоохранения и значимыми причинами материнской и младенческой заболеваемости и смертности. В связи с отсутствием консенсуса по скринингу железодефицита в мире он зачастую своевременно не диагностируется и соответственно не лечится [11]. Согласно рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов [12] и Американского общества гематологов [13], одной из наиболее важных опций по профилактике ПРК является лечение анемии антенатально препаратами железа.
Закономерно, что у пациенток с рефрактерным ПРК в 1/3 случаев при КС регистрировали гипотонию матки, 15,38% пациенток этой группы проводили родоусиление. На индукцию родов как на фактор риска ПРК указывали ранее и другие исследования [6, 14].
Пациенткам с рефрактерным ПРК для профилактики в 1/3 случаев применялся карбетоцин, а для остановки кровотечения в 60% случаев утеротоник резерва - мизопростол с дополнительным введением транексамовой кислоты. Доказано, что применение карбетоцина для профилактики ПРК более эффективно, чем окситоцина или мизопростола [15].
При вагинальных родах (n=13) во всех случаях при неэффективности терапии первой линии удалось остановить ПРК ручным обследованием полости матки, дополнительным введением утеротоников, введением транексамовой кислоты и проведением УБТ. При операции КС (n=42) остановка ПРК потребовала применения пошагового хирургического гемостаза с перевязкой маточных сосудов у половины пациенток, наложения компрессионного шва по авторской методике у каждой четвертой пациентки [15, 16], проведения УБТ двухбаллонным катетером - у большинства пациенток.
В настоящее время УБТ рекомендована большинством профессиональных медицинских сообществ как высокоэффективный консервативный метод гемостаза, который снижает риск гистерэктомии при отсутствии эффекта от применения утеротоников и транексамовой кислоты. Более того, при рефрактерных ПРК не исключается возможность комбинированного применения УБТ совместно с наложением компрессионных швов [12, 17-19]. Кроме того, ряд исследований продемонстрировал преимущества именно двухбаллонной системы для управления ПРК [20]. В нашем исследовании, несмотря на применение комплексного компрессионного гемостаза, применение Cell Saver потребовалось 1/3 пациенток, гемотрансфузия - 16,36%, гистерэктомия была проведена каждой десятой пациентке.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что пациентки с рефрактерным ПРК характеризуются наличием предлежания, отслойки, врастания плаценты или рубца на матке; оперативным родоразрешением; родоусилением; гипотонией матки при КС. При вагинальных родах, как правило, удается добиться эффекта комплексным подходом с использованием дополнительных утеротоников и транексамовой кислоты в сочетании с ручным обследованием полости матки и установкой внутриматочной двухбаллонной системы. При операции КС комплексный компрессионный гемостаз (перевязка маточных сосудов, компрессионный сборочный надплацентарный шов, УБТ) при наличии кровосберегающих технологий позволяет избежать гистерэктомии в 89,1% случаев.
Литература
1. Overton E., D’Alton M., Goffman D. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage // Am. J. Obstet. Gynecol. 2024. Vol. 230, N 3S. P. S1076-S1088. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015 Epub 2023 Aug 30. PMID: 37690862.
2. Andrikopoulou M., D’Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges // Semin. Perinatol. 2019. Vol. 43, N 1. P. 11-17. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.11.003 Epub 2018 Nov 14. PMID: 30503400.
3. Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., Артымук Д.А. Методы компрессионного гемостаза в управлении рефрактерными послеродовыми кровотечениями // Акушерство и гинекология. 2023. № 12. С. 16-24. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2023.203
4. Liu L.Y., Nathan L., Sheen J.J., Goffman D. Review of current insights and therapeutic approaches for the treatment of refractory postpartum hemorrhage // Int. J. Womens Health. 2023. Vol. 15. P. 905-926. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH.S366675 PMID: 37283995; PMCID: PMC10241213.
5. Sadiku O.D., Aina S.A., Odoemene C.C., Ogunmoyin T.E., Adedara V.O., Olasimbo O. et al. Approaches to the prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review of past advances, recent developments, and best practices // Cureus. 2024. Vol. 16, N 7. Article ID e65096. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.65096 PMID: 39171024; PMCID: PMC11337975.
6. Ende H.B., Lozada M.J., Chestnut D.H., Osmundson S.S., Walden R.L., Shotwell M.S. et al. Risk factors for atonic postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 137, N 2. P. 305-323. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004228 PMID: 33417319; PMCID: PMC8336570.
7. Jung J., Rahman M.M., Rahman M.S., Swe K.T., Islam M.R., Rahman M.O. et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2019. Vol. 1450, N 1. P. 69-82. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14112 Epub 2019 May 31. PMID: 31148191.
8. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and meta-analysis // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021. Vol. 47, N 8. P. 2565-2576. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.14834 Epub 2021 May 17. PMID: 34002432; PMCID: PMC9258034.
9. Munro M.G., Mast A.E., Powers J.M., Kouides P.A., O’Brien S.H., Richards T. et al. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 229, N 1. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.01.017 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36706856.
10. Barros V.V., Hase E.A., Salazar C.C., Igai A.M.K., Orsi F.A., Margarido P.F.R. Abnormal uterine bleeding and chronic iron deficiency // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2022. Vol. 44, N 12. P. 1161-1168. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-1760235 Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580944; PMCID: PMC9800145.
11. Benson C.S., Shah A., Stanworth S.J., Frise C.J., Spiby H., Lax S.J. et al. The effect of iron deficiency and anaemia on women’s health // Anaesthesia. 2021. Vol. 76, suppl. 4. P. 84-95. DOI: https://doi.org/10.1111/anae.15405 PMID: 33682105.
12. Российское общество акушеров-гинекологов. Послеродовые кровотечения. Клинические рекомендации. 2021.
13. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2020. Vol. 2020, N 1. P. 542-546. DOI: https://doi.org/10.1182/hematology.2020000139 PMID: 33275708; PMCID
14. Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., Артымук Д.А., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. и др. Частота встречаемости, основные факторы риска и эффективность лечения пациенток с послеродовыми кровотечениями // Доктор.Ру. 2023. № 5. С. 14-19.
15. Артымук Д.А., Апресян С.В., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. Комплексный подход к профилактике кровотечений у пациенток высокого риска при операции кесарево сечение // Фундаментальная и клиническая медицина. 2024. Т. 9, № 2. С. 55-65. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2024-9-2-55-65
16. Патент № 2797734 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42, A61M 25/10, A61M 3/00. Способ профилактики послеродовых кровотечений при операции кесарево сечение у пациенток высокого риска (предлежание плаценты, несостоятельность рубца на матке): № 2023111344 : заявл. 02.05.2023: опубл. 08.06.2023 / Н.В. Артымук, Т.Ю. Марочко, Н.Б. Колесникова и др. ; заявитель федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Кемеровский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
17. Escobar M.F., Nassar A.H., Theron G., Barnea E.R., Nicholson W., Ramasauskaite D. et al.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022 // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022. Vol. 157, suppl. 1. P. 3-50. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14116 PMID: 35297039; PMCID: PMC9313855.
18. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. URL: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/ дата обращения: 11.08.2021).
19. Schlembach D., Helmer H., Henrich W., von Heymann C., Kainer F., Korte W., et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018. Vol. 78, N 4. P. 382-399.
20. Wei J., Dai Y., Wang Z., Gu N., Ju H., Xu Y. et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: a multicentre randomized controlled trial // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 7. Article ID e19221. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019221
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)