Семи (58,3%) пациенткам была выполнена операция в объеме шейвинга эндометриоидного инфильтрата (одной из них было произведено ушивание стенки кишки); 3 (25%) больным - резекция кишки с наложением анастомоза; 1 (8,3%) пациентке - резекция кишки с наложением превентивной двуствольной трансверзостомы, после чего, спустя 2 мес, выполнена реконструкция толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза. В 1 (8,3%) случае объем операции был ограничен иссечением эндометриоидных инфильтратов. Стенка прямой кишки была отделена без вскрытия просвета.
У 10 (83,3%) пациенток было диагностировано поражение яичников эндометриозом и выполнена цистэктомия; у 12 (100%) больных выявлено поражение брюшины малого таза, по поводу чего все видимые очаги и инфильтраты были иссечены или коагулированы; у 12 (100%) больных в малом тазу имел место выраженный рубцово-спаечный процесс III-IV степени, что потребовало выполнения адгезиолизиса и одно/двухстороннего уретеролизиса. 2 (16,7%) больным, которые реализовали свои репродуктивные планы, произведена гистерэктомия. Среди сопутствующей гинекологической патологии у 5 (41,7%) больных была миома матки (по поводу чего выполнена миомэктомия или гистерэктомия); у 1 (8,3%) женщины - двусторонний гидросальпинкс (по поводу чего произведена двусторонняя тубэктомия); у 1 (8,3%) - по данным гистологического исследования соскоба из полости матки выявлена железистая гиперплазия эндометрия без атипии.
Первой пациентке в этой непрерывной серии больных, оперированных по поводу глубокого эндометриоза, 25 мг ICG, разведенного в 10 мл воды для инъекций, вводили в строму шейки матки (как при раке эндометрия). Через 1 мин после введения ICG все ткани были равномерно окрашены в зеленый цвет. Через 11 мин окрасились лимфатические протоки. В период с 13-й по 36-ю минуту окрашивались сигнальные тазовые лимфатические узлы (рис. 2).
)
На 42-59-й мин от введения ICG окрашивались парааортальные лимфатические узлы (рис. 3).
С момента введения ICG и до конца оперативного вмешательства очаги эндометриоза не окрашивались (рис. 4).
)
Последующим 11 пациенткам ICG вводился внутривенно. При внутривенном введении флакон с дозировкой 25 мг ICG разводится в 5 мл воды для инъекций. Пациентке внутривенно вводится 0,25 мг приготовленного раствора на 1 кг массы тела.
У всех выявлено адекватное окрашивание очагов эндометриоза зеленым цветом с четкой границей. В ходе всего оперативного вмешательства проводилась смена режимов камеры (белый свет/ближний инфракрасный диапазон) с целью контроля края резекции инфильтрата (рис. 5).
)
При удалении эндометриоидного инфильтрата со стенки прямой кишки режим NIR-ICG также стал вспомогательным инструментом за счет наличия четкой цветовой границы для определения глубины прорастания очага в стенку кишки и для решения вопроса о возможности выполнения шейвинга эндометриоидного инфильтрата с кишечной стенки (рис. 6).
)
На заключительном этапе операции у всех оперируемых в режиме NIR-ICG были выявлены остаточные очаги эндометриоза (рис. 7), не видимые в режиме белого света, которые были дополнительно иссечены и отправлены на гистологическое исследование в отдельных контейнерах (18 препаратов). В 16 (88,9%) из них гистологическое исследование подтвердило эндометриоидный характер поражения. В 2 (11,1%) макропрепаратах гистологически диагностированы очаги активного воспаления тканей (рис. 8).
)
)
Медиана показателя длительности адекватного (отличного по интенсивности) окрашивания тканей, пораженных эндометриозом, в отличие от здоровых, составила 59,5 (46; 75) мин. При этом медиана показателя времени начала адекватного окрашивания от момента введения препарата составила 11 (7; 15) мин (рис. 9). В связи с ограниченной длительностью действия ICG как контрастного вещества 2 (16,7%) из 11 больных в ходе оперативного вмешательства контраст вводился дважды. При повторном внутривенном введении препарата длительность адекватного окрашивания была значительно меньше (у одной пациентки ICG вывелся из тканей в 2,7 раза быстрее, чем при первом введении; у второй больной - в 4,2 раза быстрее).
)
Медиана показателя длительности оперативных вмешательств составила 174,5 (149; 279) мин. Средний объем кровопотери - 225±96,5 мл. В раннем послеоперационном периоде всем больным назначалась стандартная антикоагулянтная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Интраоперационных осложнений не было.
Медиана показателя количества койко-дней составила 7 (4; 8,5) дней (см. таблицу).
)
Послеоперационное осложнение зафиксировано у 1 (8,3%) больной на 2-е сутки после операции. Имело место кровотечение из зоны наложения колоректального анастомоза, повлекшее за собой развитие постгеморрагической анемии средней степени тяжести, по поводу чего выполнена трансанальная коагуляция кровоточащего сосуда.
Всем больным после проведенного оперативного лечения назначалась гормональная терапия (диеногест 2 мг/сут). 5 пациенток осмотрены через 3 мес после хирургического лечения, 5 пациенток - через 6 мес. Все пациенты на момент осмотра отмечали купирование жалоб на тазовые боли, дисменорею, гиперполименорею и диспареунию. Гормональную терапию переносят адекватно. Данных, свидетельствующих в пользу развития рецидива наружного генитального эндометриоза, на момент осмотра не выявлено. Оставшиеся 2 пациентки приглашены на контрольный осмотр. 7 из 12 женщин планируют беременность.
Заключение
При применении технологии флуоресцентной визуализации при лапароскопическом лечении распространенного генитального эндометриоза необходимо учитывать следующие особенности.
1. В связи с ограниченным временем адекватного окрашивания ICG рационально вводить на этапе выделения эндометриоидного очага из окружающих тканей.
2. При необходимости пролонгации продолжительности навигации ICG возможно его повторное внутривенное введение. Однако при повторном введении длительность адекватного окрашивания тканей будет значительно меньше.
3. Параллельно наблюдается окрашивание свободной крови в брюшной полости, что ухудшает визуализацию операционного поля.
4. На завершающем этапе операции целесообразно проведение проверки наличия остаточных очагов эндометриоза по периметру удаленного инфильтрата. Остаточные очаги адекватно прокрашиваются и требуют удаления.
5. Введение ICG на этапе шейвинга инфильтрата позволяет отличить скомпрометированные участки мышечного слоя толстой кишки от неповрежденных и определить глубину прорастания очага в стенку органа.
Флуоресцентная навигация в режиме реального времени продемонстрировала дополнительные возможности визуализации в лапароскопической хирургии глубокого эндометриоза, что потенциально позволит улучшить ряд периоперативных показателей. Полученный клинический опыт открыл новые возможности в плане повышения радикальности оперативного лечения инфильтративного эндометриоза, что является первостепенным в хирургии данного заболевания и в перспективе может привести к снижению частоты рецидивов болезни.
Литература
1. Цхай В.Б., Khudyakov A., Terjung A., Полстяной А.М., von Westernhagen M., Avazashvili Z. и др. Глубокий инфильтративный эндометриоз с поражением кишечника. Обзор литературы // Сибирское медицинское обозрение. 2021. № 2. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2021-2-5-11
2. Попов А.А., Пучков К.В., Федоров А.А., Федотова И.С., Тюрина С.С. Хирургическое лечение больных с колоректальным эндометриозом: анатомические особенности, показания, техника операций, осложнения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20, № 2. С. 95-104. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush20202002195
3. Koninckx P.R., Martin D.C. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? // Fertil. Steril. 1992. Vol. 58, N 5. P. 924-928. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)55436-3 PMID: 1426377.
4. Щукина Н.А., Буянова С.Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза // Российский медицинский журнал. 2014. № 14. С. 1002-1005.
5. Araujo S.E., Seid V.E., Marques R.M., Gomes M.T. Advantages of the robotic approach to deep infiltrating rectal endometriosis: because less is more // J. Robot. Surg. 2016. Vol. 10, N 2. P. 165-169. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-016-0586-8 Epub 2016 Apr 12. PMID: 27072152.
6. Alander J.T., Kaartinen I., Laakso A., Pätilä T., Spillmann T., Tuchin V.V. et al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery // Int. J. Biomed. Imaging. 2012. Vol. 2012. Article ID 940585. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/940585 Epub 2012 Apr 22. PMID: 22577366; PMCID: PMC3346977.
7. Reinhart M.B., Huntington C.R., Blair L.J., Heniford B.T., Augenstein V.A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations // Surg. Innov. 2016. Vol. 23, N 2. P. 166-175. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350615604053 Epub 2015 Sep 10. PMID: 26359355.
8. Израилов Р.Е., Мухаев И.Р., Семенов Н.Е., Матвейчук Д.А., Андрианов А.В. Применение индоцианина зеленого в диагностике и лечении рака желудка // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2023. № 4. С. 49-52.