ФСГ и его рецептор играют важную роль в процессах фолликуло- и стероидогенеза, а успех ОС напрямую зависит от чувствительности данного рецептора к эндогенному и экзогенному ФСГ. Ген рецептора ФСГ (follicle stimulating hormone receptor, FSHR) расположен на коротком плече 2-й хромосомы в положении 16.3 и включает 10 экзонов и 9 интронов [10]. Дискуссионным остается вопрос о роли FSHR, экспрессирующегося гранулезными клетками, в развитии непрогнозируемого "бедного" ответа на ОС у пациенток с нормальными параметрами овариального резерва (POSEIDON 1 и 2). В литературе имеются данные о взаимосвязи между генетической изменчивостью гена FSHR и результатами ОС [11].
В настоящем исследовании установлена более высокая частота встречаемости G/G полиморфизма гена FSHR A>G у пациенток с непрогнозируемым "бедным" ответом в группах POSEDON 1 и 2 по сравнению с контрольной группой, что ассоциировано с меньшим количеством фолликулов в день введения триггера овуляции, меньшим числом ОКК и зрелых ооцитов. К аналогичным результатам пришли С. Alviggi и соавт. (2016), продемонстрировав, что носительство полиморфизма гена FSHR 2039 A>G (Asn680Ser) в гомозиготном доминантном состоянии имело прямую корреляцию с неожиданным "бедным" ответом на ОС (р=0,02), так как таким пациенткам требовалось увеличение стартовой и суммарной доз рФСГ, продолжительности ОС, а количество полученных ооцитов в данной когорте пациенток было значимо ниже (р=0,0003) [12].
Полученные данные подтверждаются результатами недавнего метаанализа C. Alviggi и соавт. (2018), согласно которым у носителей полиморфизма гена FSHR 2039 A>G (Asn680Ser) в гомозиготном доминантном состоянии получено меньше ооцитов в результате ОС по сравнению с носителями данного полиморфизма в гомозиготном рецессивном и гетерозиготном состояниях (р=0,03) [2].
Все вышеизложенное поддерживается Дельфийским консенсусом 2022 г., в котором описано влияние G/G полиморфизма гена FSHR 2039 A>G на получение меньшего числа ОКК и МII, а также указана необходимость проведения более продолжительной ОС пациенткам с нормальными параметрами овариального резерва и непрогнозируемым "бедным" ответом на ОС [13]. B. Bayraktar и соавт. (2022) подтвердили данные о влиянии полиморфизма гена FSHR 2039 A>G на развитие непрогнозируемого "бедного" ответа на ОС, где число пациентов с "бедным" ответом на ОС было выше в группе носителей G/G полиморфизма гена FSHR 2039 A>G (р=0,011) [14].
В настоящем исследовании частота встречаемости G/G полиморфизма rs4986938 гена ESR2 у пациенток с нормальными параметрами овариального резерва и непрогнозируемым "бедным" ответом на ОС (POSEIDON 1 и 2) была значимо выше по сравнению с группой сравнения (53,1 и 48 против 37,5%). Эстрогены и их рецепторы играют важную роль в процессах фолликулогенеза, овуляции и подготовке эндометрия к процессу имплантации эмбриона.
Гены рецепторов эстрогенов 2-го типа (ESR2) расположены на длинных плечах хромосомы 14 (14q23.2). Известно, что ген ESR2 кодирует эстрогеновый рецептор - лиганд-активируемый фактор транскрипции [7]. Изменения уровня экспрессии рецепторов влияют на чувствительность к эстрогенам.
В данном исследовании частота встречаемости A/A полиморфизма rs4986938 гена ESR2 составила 10,2% у пациенток группы POSEIDON 1, 8,0% у пациенток группы POSEIDON 2 и 25,0% у женщин группы сравнения. Частота встречаемости полиморфизма rs4986938 гена ESR2 в гетерозиготном состоянии составила 37,5% у женщин группы сравнения, 36,7% у пациенток группы POSEIDON 1 и 44,0% у пациенток группы POSEIDON 2.
C. de Mattos и соавт. (2014) также указывают на прямую корреляцию G/G полиморфизма rs4986938 гена ESR2 с более продолжительным проведением ОС в программе ЭКО, что указывает на целесообразность применения повышенных доз препаратов гонадотропинов (p<0,005) [15]. Однако полученные данные не совпадают с результатами исследования R. Boudjenah и соавт. (2012), в котором авторы указывают на необходимость использования более высоких доз гонадотропинов у пациенток - носителей А/А полиморфизма rs4986938 гена ESR2 [16]. А. Sindiani и соавт. (2021) не наблюдали статистически значимой разницы в исходах ОС у пациенток носителей полиморфизма rs4986938 гена ESR2 и полиморфизма гена FSHR 919 A>G (Thr307Ala) (p=0,433 и p=0,696 соответственно) [17].
Выявлено преобладание частоты встречаемости Т/Т полиморфизма rs4149056 T>C гена SLCO1B1 у пациенток старше 35 лет с непрогнозируемым "бедным" ответом на ОС (POSEDION 2).
Ген SLCO1B1 локализован в генном кластере SLCO1 в коротком плече 12-й хромосомы, он кодирует транспортный белок OATP1B1 [17]. Известно, что SNP Val174Ala гена SLCO1B1 приводит к замене аминокислоты валина на аланин в позиции 174 в белке OATP1B1.
Эндогенными субстратами OATP1B1 являются желчные кислоты (холаты и таурохолаты), конъюгированные стероиды (эстрадиол-17β-глюкуронид, эстрон-3-сульфат и дегидроэпиандростерон-3-сульфат), эйкозаноиды (лейкотриены С4 и Е4, простагландин Е2 и тромбоксан В2) и гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин). Наличие данной мутации может влиять на функцию OATP1B1, который является белком-транспортером, и ассоциируется со снижением его транспортной активности, что ухудшает метаболизм ряда лекарственных веществ [17, 18].
По данным литературы, OATP1B1 приводит к увеличению концентрации эстрон-сульфата в плазме на 40%, а тироксин-сульфата на 24%. R.G. Tirona и соавт. (2001) показали, что гаплотипы *5 и *15 способствовали сниженному поглощению субстратов OATP1B1 in vitro: эстрон-3-сульфата и эстрадиол-17β-D-глюкоронида [19].
В свою очередь, возможно, нарушение активности OATP1B1-Ala174 обусловлено ошибкой в нуклеотидной последовательности, которая приводит к снижению экспрессии белка на мембране и тем самым к снижению его транспортной функции. На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, направленные на изучение роли данного полиморфизма в развитии непрогнозируемого "бедного" ответа на ОС, однако по результатам настоящего исследования, согласно аутосомно-рецессивной модели наследования, аллель T полиморфизма rs4149056 T>C гена SLCO1B1 был ассоциирован с непрогнозируемым "бедным" ответом на ОС у пациенток 35 лет и старше [р=0,002; OШ 2,62 (1,34-5,12)].
Таким образом "бедный" ответ на ОС у женщин с нормальными показателями овариального резерва может быть ассоциирован с генетическими полиморфизмами, контролирующими экспрессию рецепторов к ФСГ и эстрогенам, а также белков-транспортеров, регулирующих фармакологическую активность лекарственных препаратов.
Результатов проведенных исследований все еще недостаточно для более полного понимания патогенетических механизмов формирования "бедного" ответа на ОС. Однако нет сомнений в том, что наряду с параметрами овариального резерва (АМГ, КАФ) и возрастом женщины важное значение имеют индивидуальные генетические детерминанты, определяющие овариальный ответ на гонадотропную стимуляцию в программе ЭКО.
Заключение
Несомненно, применение фармакогенетического подхода, основанного на изучении индивидуального генотипа пациента, является актуальной стратегией преодоления неожиданного "бедного" ответа на ОС в когорте пациенток с нормальными параметрами овариального резерва (POSEIDON 1 и 2).
Разработка и внедрение в клиническую практику скрининговых методов оценки генетических полиморфизмов, ответственных за овариальный ответ на ОС, позволит индивидуализировать программы ЭКО у женщин с непрогнозируемым "бедным" ответом. Предлагается выбор более высокой стартовой дозы гонадотропинов или их комбинации, например путем добавления рекомбинантного ЛГ к стандартной стимуляции рФСГ, а также увеличение длительности стимуляции, что поможет получить больше ооцитов и, соответственно, эмбрионов у пациенток POSEDION 1 и 2.
Литература
1. Sun H., Gong T.T., Jiang Y.T., Zhang S., Zhao Y.H., Wu Q.J. Global, regional, and national prevalence and disability-adjusted life-years for infertility in 195 countries and territories, 1990-2017: results from a global burden of disease study, 2017. Aging (Albany NY). 2019; 11 (23): 10 952-91. DOI: https://doi.org/10.18632/aging.102497 Epub 2019 Dec 2. PMID: 31790362; PMCID: PMC6932903.
2. Alviggi C., Conforti A., Santi D., Esteves S.C., Andersen C.Y., Humaidan P., et al. Clinical relevance of genetic variants of gonadotrophins and their receptors in controlled ovarian stimulation: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2018; 24 (5): 599-614. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy019 PMID: 29924306.
3. Klinkert E.R., Broekmans F.J., Looman C.W., Habbema J.D., te Velde E.R. Expected poor responders on the basis of an antral follicle count do not benefit from a higher starting dose of gonadotrophins in IVF treatment: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2005; 20 (3): 611-5. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/deh663 Epub 2004 Dec 9. PMID: 15591079.
4. Alviggi C., Andersen C.Y., Buehler K., Conforti A., De Placido G., et al.; Poseidon Group (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number). A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril. 2016; 105 (6): 1452-3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.02.005
5. Polyzos N.P., Drakopoulos P. Management strategies for POSEIDON’s Group 1. Front Endocrinol (Lausanne). 2019; 10: 679. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00679 PMID: 31632353; PMCID: PMC6779707.
6. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. "Бедный ответ". Тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО. 2-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2013. 80 c.
7. Kalinderi K., Asimakopoulos B., Nikolettos N., Manolopoulos V.G. Pharmacogenomics in IVF: a new era in the concept of personalized medicine. Reprod Sci. 2019; 26 (10): 1313-25. DOI: https://doi.org/10.1177/1933719118765970 Epub 2018 Mar 27. PMID: 29587614.
8. La Marca A., Sighinolfi G., Argento C., Grisendi V., Casarini L., Volpe A., et al. Polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes as markers of ovarian reserve and response in in vitro fertilization. Fertil Steril. 2013; 99 (4): 970-8.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.01.086 Epub 2013 Feb 4. PMID: 23380184.
9. Seng K.C., Seng C.K. The success of the genome-wide association approach: a brief story of a long struggle. Eur J Hum Genet. 2008; 16 (5): 554-64. DOI: https://doi.org/10.1038/ejhg.2008.12 Epub 2008 Feb 20. PMID: 18285837.
10. Perez Mayorga M., Gromoll J., Behre H.M., Gassner C., Nieschlag E., Simoni M. Ovarian response to follicle-stimulating hormone (FSH) stimulation depends on the FSH receptor genotype. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (9): 3365-9. DOI: https://doi.org/10.1210/jcem.85.9.6789 PMID: 10999835.
11. Калинина Е.А., Донников А.Е., Владимирова И.В. Анализ полиморфизма гена рецептора фолликулостимулирующего гормона для прогноза исхода программы экстракорпорального оплодотворения // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. № 9. С. 135.
12. Alviggi C., Conforti A., Caprio F., Gizzo S., Noventa M., Strina I., et al. In estimated good prognosis patients could unexpected "hyporesponse" to controlled ovarian stimulation be related to genetic polymorphisms of FSH receptor? Reprod Sci. 2016; 23 (8): 1103-8. DOI: https://doi.org/10.1177/1933719116630419 Epub 2016 Feb 22. PMID: 26902430.
13. Conforti A., Tüttelmann F., Alviggi C., Behre H., Fischer R., Hu L., et al. Effect of genetic variants of gonadotropins and their receptors on ovarian stimulation outcomes: a Delphi consensus. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 12. Article ID 797365.
14. Bayraktar B., Güleç E.Ş., Kutbay Y.B., Köse C., Gür E.B., Demir A. Does follicle-stimulating hormone receptor polymorphism status affect in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection results and live birth rate? A retrospective study. J Hum Reprod Sci. 2022; 15 (1): 58-63. DOI: https://doi.org/10.4103/jhrs.jhrs_165_21 Epub 2022 Mar 31. PMID: 35494202; PMCID: PMC9053349.
15. de Mattos C.S., Trevisan C.M., Peluso C., Adami F., Cordts E.B., Christofolini D.M., et al. ESR1 and ESR2 gene polymorphisms are associated with human reproduction outcomes in Brazilian women. J Ovarian Res. 2014; 7: 114. DOI: https://doi.org/10.1186/s13048-014-0114-2 PMID: 25526766; PMCID: PMC4302593.
16. Sindiani A.M., Batiha O., Al-Zoubi E., Khadrawi S., Alsoukhni G., Alkofahi A., et al. Association of single-nucleotide polymorphisms in the ESR2 and FSHR genes with poor ovarian response in infertile Jordanian women. Clin Exp Reprod Med. 2021; 48 (1): 69-79. DOI: https://doi.org/10.5653/cerm.2020.03706 Epub 2021 Jan 28. PMID: 33503363; PMCID: PMC7943349.
17. Котловский М.Ю., Покровский A.A., Котловская О.С., Оседко А.В., Оседко О.Я., Титова Н.М. и др. Ген SLCO1B1 в аспекте фармакогенетики // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 1. С. 5-15.
18. Cui Y., König J., Leier I., Buchholz U., Keppler D. Hepatic uptake of bilirubin and its conjugates by the human organic anion transporter SLC21A6. J Biol Chem. 2001; 276 (13): 9626-30. DOI: https://doi.org/10.1074/jbc.M004968200 Epub 2000 Dec 27. PMID: 11134001.
19. Tirona R.G., Leake B.F., Merino G., Kim R.B. Polymorphisms in OATP-C: identification of multiple allelic variants associated with altered transport activity among European- and African-Americans. J Biol Chem. 2001; 276 (38): 35 669-75. DOI: https://doi.org/10.1074/jbc.M103792200 Epub 2001 Jul 26. PMID: 11477075.