Состояние беременной при поступлении средней тяжести, при осмотре частота дыхательных движений - 16 в минуту, SPO2 98%, систолическое давление - 150 мм рт.ст., диастолическое - 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 84 в минуту, температура тела - 36,7 °C. На голенях обнаружены множественные ссадины и раны (со слов, следы домашнего насилия).
Согласно данным, полученным в ходе акушерского и ультразвукового исследования, родовая деятельность отсутствовала, показатели фетоплацентарного кровотока были нормальными, размеры плода соответствовали сроку беременности. Клинически значимые изменения в данных лабораторных исследований и их динамика отображены в таблице.
)
В 4 ч 38 мин 27 апреля ввиду неэффективности гипотензивной и осмотической терапии, повышения систолического давления до 160 мм рт.ст., диастолического - до 110 мм рт.ст., протеинурии 3 г/л, урежения сердцебиения плода (по данным кардиотокографии - до 80 в минуту), без восстановления, принято решение об экстренном оперативном родоразрешении.
В 4 ч 45 мин извлечена живая недоношенная девочка: масса тела - 1220 г, длина - 38 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.
Ребенок в тяжелом, за счет дыхательных нарушений, состоянии переведен в ОРИТН после реанимационных мероприятий в виде респираторной поддержки с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, СРАР) через маску с 1-й минуты жизни с концентрацией вдыхаемого кислорода до 30%, с 6-й минуты СРАР продолжен через назофарингеальную трубку. В ОРИТН новорожденная оставалась на респираторной поддержке CPAP, были назначены терапия респираторного дистресс-синдрома, а также антибактериальная терапия и профилактика геморрагической болезни.
Энтеральное питание через зонд начато в 1-е сутки жизни. Родильница переведена в ПИТ, назначены утеротоническая, антиноцицептивная, антибактериальная, антикоагулянтная, антианемическая терапия, белковое питание и поддержка ГВ с учетом совокупности всех обстоятельств, включая личные жизненные обстоятельства пациентки.
Первые ручные сцеживания сотрудниками роддома осуществлены 27 апреля в 12 и 15 ч, полученный объем (16 и 20 мл соответственно) благодаря организованной в учреждении возможности создавать индивидуальный банк ГМ позволил обеспечить кормление ребенка исключительно молозивом до следующих суток, когда родильница была переведена в послеродовое отделение и обучена использованию клинического молокоотсоса. На 3-и сутки получаемое при каждом сцеживании количество молозива резко сократилось до 5 мл, но собранные за предыдущие 2 сут и помещенные в холодильник излишки позволили избежать введения адаптированной молочной смеси. Уже на следующие сутки интенсивность лактации значительно возросла и к моменту выписки родильница сцеживала по 60-80 мл каждые 3 ч.
Новорожденная во время пребывания в стационаре находилась в стабильно тяжелом состоянии, на самостоятельном дыхании без дотации кислорода с 30 апреля, получала антибактериальную и противомикотическую терапию, в отношении нее проводились мероприятия по профилактике апноэ. Ввиду нарушения толерантности к энтеральному питанию с 29 по 30 апреля включительно длилась энтеральная пауза, затем кормление сцеженным молозивом было продолжено. Послеродовая убыль массы тела составила всего 4,7%, минимальное значение - 1162 г 28 апреля.
Послеродовой период у родильницы протекал без осложнений. 3 мая, на 8-е сутки, ребенок вместе с матерью переведен в детскую больницу для дальнейшего наблюдения и лечения, на момент сдачи статьи в редакцию ЭГВ продолжалось в полном объеме.
Заключение
Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность обеспечения полного ГВ такой уязвимой группе детей, как недоношенные с ОНМТ. Бесспорно, ключевую роль здесь сыграло исходно значимое количество молозива, которое удалось собрать при первых сцеживаниях, и заинтересованность родильницы в успехе мероприятия: она открыто сообщила о семейных обстоятельствах и попросила о помощи. Однако собственными силами, без деятельного участия руководства и сотрудников родовспомогательного учреждения в процессе, она бы не справилась, с учетом тяжести ее состояния.
Перспективным направлением работы в данном контексте следует считать создание общедоступной возможности безвозмездной аренды клинических молокоотсосов для матерей недоношенных детей, испытывающих трудности со становлением лактации [32].
Литература
1. UNICEF, WHO. The extension of the 2025 maternal, infant and young child nutrition targets to 2030: WHO/UNICEF discussion paper [EB/OL]. 2021. 13 p.
2. WHO. 152 million babies born preterm in the last decade. URL: https://www.who.int/news/item/09-05-2023-152-million-babies-born-preterm-in-the-last-decade (date of access August 05, 24).
3. Ohuma E.O., Moller A-B., Bradley E. et al. National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis // Lancet. 2023. Vol. 402, N 10 409. P. 1261-1271.
4. Low birthweight - UNICEF DATA. URL: https://data.unicef.org/topic/nutrition/low-birthweight (date of access October 05, 24).
5. Christian P., Lee S.E., Donahue Angel M. et al. Risk of childhood undernutrition related to small-for-gestational age and preterm birth in low- and middle-income countries // Int. J. Epidemiol. 2013. Vol. 42, N 5. P. 1340-1355.
6. Gu H., Wang L., Liu L. et al. A gradient relationship between low birth weight and IQ: a meta-analysis // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, N 1. Article ID 18035.
7. Jornayvaz F.R., Vollenweider P., Bochud M. et al. Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: the CoLaus study // Cardiovasc. Diabetol. 2016. Vol. 15. P. 73.
8. Torres-Muñoz J., Jimenez-Fernandez C.A., Murillo-Alvarado J. et al. Clinical results of the implementation of a breast milk bank in premature infants (under 37 weeks) at the hospital Universitario del Valle 2018-2020 // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 7. P. 2187.
9. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J.D. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10 017. P. 475-490.
10. Alison M.S. Enabling breastfeeding to support lifelong health for mother and child // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2020. Vol. 47, N 3. P. 363-381.
11. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29, N 1. P. 57-62.
12. Colaizy T.T., Carlson S., Saftlas A.F. et al. Growth in VLBW infants fed predominantly fortified maternal and donor human milk diets: a retrospective cohort study // BMC Pediatr. 2012. Vol. 12. P. 124.
13. Sisk P.M., Lovelady C.A., Dillard R.G. et al. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // J. Perinatol. 2007. Vol. 27, N 7. P. 428-433.
14. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother’s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.
15. Zheng Z., Shen W., Tang L.-X. et al. High-proportion breast milk feeding is associated with a reduction in the incidence of IVH in very preterm infants // Front. Neurol. 2022. Vol. 13. Article ID 993985.
16. Liu K., Guo J., Yang J. et al. The association of different proportions of human milk of the total enteral intake on health outcomes in preterm infants: a systematic review // Breastfeed. Med. 2023. Vol. 18, N 9. P. 666-677.
17. Bonet M., Blondel B., Agostino R. et al. Variations in breastfeeding rates for very preterm infants between regions and neonatal units in Europe: results from the MOSAIC cohort // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2011. Vol. 96, N 6. P. F450-F452.
18. Barois J., Grognet S., Tourneux P. et al. [Maternal and neonatal factors associated with successful breastfeeding in very preterm infants] // Arch. Pediatr. 2013. Vol. 20, N 9. P. 969-973.
19. Lawence R.A., Lawrence R.M. Breastfeeding: a Guide for the Medical Profession. Philadelphia : Elsevier, 2021. 1072 p.
20. Qian P., Duan L., Lin R. et al. How breastfeeding behavior develops in women with gestational diabetes mellitus: a qualitative study based on health belief model in China // Front. Endocrinol. 2022. Vol. 13. Article ID 955484.
21. Doughty K.N., Abeyaratne D., Merriam A.A. et al. Self-efficacy and outcomes in women with diabetes: a prospective comparative study // Breastfeed. Med. 2023. Vol. 18, N 4. P. 307-314.
22. Schoen S., Sichert-Hellert W., Hummel S. et al. Breastfeeding duration in families with type 1 diabetes compared to non-affected families: results from BABYDIAB and DONALD studies in Germany // Breastfeed. Med. 2008. Vol. 3, N 3. P. 171-175.
23. Lemay D.G., Ballard O.A., Hughes M.A. et al. RNA sequencing of the human milk fat layer transcriptome reveals distinct gene expression profiles at three stages of lactation // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 7. Article ID e67531.
24. Neville M.C., Webb P., Ramanathan P. et al. The insulin receptor plays an important role in secretory differentiation in the mammary gland // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 305, N 9. P. E1103-E1114.
25. World Health Organization. Acceptable Medical Reasons for Use of Breast-Milk Substitutes. Geneva, Switzerland, 2009. 12 p.
26. Rodrigues C., Severo M., Zeitlin J. et al. The type of feeding at discharge of very preterm infants: neonatal intensive care units policies and practices make a difference // Breastfeed. Med. 2018. Vol. 13, N 1. P. 50-59.
27. Neville M.C., Morton J. Physiology and endocrine changes underlying human lactogenesis II // J. Nutr. 2001. Vol. 131, N 11. P. 3005S-3008S.
28. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants // Breastfeed. Med. 2015. Vol. 10, N 2. P. 84-91.
29. Руднева О.Д., Юдина А.Е., Оробинская Я.В. Практические аспекты организации грудного вскармливания недоношенных детей // Медицинский оппонент. 2023. № 3 (23). С. 65-72.
30. Murase M., Nommsen-Rivers L., Morrow A.L. et al. Predictors of low milk volume among mothers who delivered preterm // J. Hum. Lact. 2014. Vol. 30, N 4. P. 425-435.
31. Fewtrell M.S., Kennedy K., Ahluwalia J.S. et al. Predictors of expressed breast milk volume in mothers expressing milk for their preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2016. Vol. 101, N 6. P. F502-F506.
32. Nanthakomol T., Nukaw S., Kositamongkol S. Effect of electrical breast pump loaning project on human milk feeding practice in preterm neonates less than 32 weeks of gestation or birth weight less than 1,500 g // Breastfeed. Med. 2022. Vol. 17, N 2. P. 149-154.