Анализ особенностей течения настоящей беременности выявил статистически значимые различия между группами по следующим показателям. Паритет: доля первобеременных была значимо ниже в группе ВП и ПП (7,7%) по сравнению с группой ПП без ВП (18,9%, p=0,043). Чрезмерная рвота беременных: чаще встречалась у женщин с ВП и ПП (18,3%) по сравнению с группой ПП без ВП (7,6%, p=0,020). Срок постановки на учет: в группе ВП без ПП 10% женщин не состояли на учете, в то время как в других группах этот показатель был равен нулю (p<0,001). Госпитализации: частота была значимо выше у женщин с ВП, особенно при ее предлежании (71,2%, p=0,042). По остальным параметрам значимых различий между группами не обнаружено. Эти данные указывают на то, что повторные беременности, чрезмерная рвота беременных, поздняя постановка на учет и осложненное течение, требующее стационарного лечения, могут быть ассоциированы с повышенным риском ВП, особенно при ее предлежании.
Данные табл. 3 демонстрируют сравнение исследуемых групп по особенностям плацентации и родоразрешения.
)
Анализ особенностей плацентации и родоразрешения выявил статистически значимые различия между группами по нескольким параметрам (p<0,001). В группе с ВП и ПП чаще наблюдались поперечное расположение рубца на матке и передняя локализация плаценты по сравнению с другими группами. Полное ПП преобладало в группе с ВП и ПП, тогда как неполное предлежание было более характерно для группы с ПП без ВП.
Плановое родоразрешение значимо чаще проводилось в группе с ВП и ПП (p=0,017), хотя наибольшая частота экстренных родоразрешений наблюдалась в группе с ВП без ПП. Глубокая инвазия миометрия (increta и percreta) чаще встречалась при врастании ПП по сравнению с врастанием без ПП.
Тип анестезии не показал значимых различий между группами, с преобладанием регионарных методов во всех случаях.
Эти данные подчеркивают важность учета особенностей плацентации и предыдущих операций на матке при планировании ведения беременности и родов у женщин с риском ВП.
Данные табл. 4 демонстрируют сравнение исследуемых групп по ряду количественных показателей акушерского анамнеза.
)
Анализ особенностей плацентации и родоразрешения выявил следующие статистически значимые различия (p<0,001). Расположение рубца на матке: в группе с врастанием предлежащей плаценты чаще наблюдалось поперечное расположение. Локализация плаценты: в группе с врастанием предлежащей плаценты преобладала передняя локализация. Тип предлежания: полное ПП чаще встречалось в группе с врастанием предлежащей плаценты. Родоразрешение: плановое чаще проводилось в группе с ВП и ПП (p=0,017). Глубина инвазии: increta и percreta чаще наблюдались при врастании предлежащей плаценты. Тип анестезии не показал значимых различий между группами. Эти данные подчеркивают важность учета особенностей плацентации и предыдущих операций на матке при планировании ведения беременности и родов у женщин с риском ВП.
После расчета ОШ были выявлены статистически значимые факторы риска ВП при ее предлежании. Результаты анализа представлены на рис. 2.
)
Все приведенные факторы показали статистически значимую связь с повышенным риском ВП (p<0,05). Наиболее сильным фактором риска оказалось ПП после операции КС, увеличивающее шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Локализация плаценты по передней стенке матки увеличивает шансы врастания в 4,235 раза (95% ДИ 2,439-7,353). Болезни щитовидной железы и АФС повышают риск ВП в 2,531 (95% ДИ 1,041-6,173) и 2,527 (95% ДИ 1,195-5,348) раза соответственно. Чрезмерная рвота беременных связана с повышением риска ВП в 2,440 раза (95% ДИ 1,085-5,495). Госпитализации во время беременности с ПП увеличивают шансы врастания в 1,948 раза (95% ДИ 1,141-3,322). Эти данные подчеркивают важность учета истории предыдущих родоразрешений и других факторов при оценке риска ВП.
Обсуждение
PAS представляет собой серьезную акушерскую проблему, связанную с высоким риском материнской заболеваемости и смертности [1-3]. Наше исследование выявило несколько ключевых факторов риска, способствующих развитию ВП. Наиболее значимым фактором является наличие в анамнезе КС. Мы обнаружили, что медианное количество предыдущих КС было значительно выше в группах с ВП (2,00) по сравнению с группой ПП без ВП (1,00). ПП после КС увеличивает шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований [5, 7, 11]. E. Jauniaux и соавт. продемонстрировали, что крупные дефекты рубца после КС связаны с нарушением нормальной децидуализации [12].
Возраст матери является еще одним значимым фактором риска PAS, хотя в нашем исследовании не было выявлено статистически значимых различий между группами [10, 13]. Связь между АФС и PAS остается малоизученной, но наше исследование показало ассоциацию между АФС и повышенным риском ВП (ОШ 2,527; 95% ДИ 1,195-5,348) [14].
Локализация плаценты по передней стенке матки увеличивает риск врастания (ОШ 4,235; 95% ДИ 2,439-7,353), что согласуется с выводами V. Bloomfield и соавт. [6]. Роль ВРТ требует дальнейшего изучения, хотя некоторые исследования указывают на повышенный риск PAS при использовании этих технологий [10].
Наше исследование выявило связь между заболеваниями щитовидной железы и повышенным риском ВП (ОШ 2,531; 95% ДИ 1,041-6,173), что подтверждается недавними исследованиями [15, 16]. Интересно отметить связь между чрезмерной рвотой беременных и повышенным риском ВП (ОШ 2,440; 95% ДИ 1,085-5,495).
C.M. Corbetta-Rastelli и соавт. обнаружили, что ПП тесно ассоциировано с послеродовым кровотечением [17]. Наши данные подтверждают эти выводы: мы наблюдали значительно больший объем кровопотери в группах с ВП.
Клинические рекомендации подчеркивают важность ранней идентификации PAS с помощью ультразвукового скрининга в группах высокого риска [2]. G. Capannolo и соавт. подчеркнули важность мультидисциплинарного подхода [18].
Несмотря на достигнутые успехи, остаются значительные пробелы в знаниях относительно оптимальных методов профилактики и долгосрочных исходов. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения прогностических моделей и разработки стандартизированных протоколов ведения пациенток с PAS.
Заключение
Ключевые результаты подтверждают роль предыдущих КС как основного фактора риска PAS с медианным количеством предыдущих КС значимо выше в группах с ВП (2,00) по сравнению с группой ПП без ВП (1,00). ПП после КС увеличивает шансы врастания в 4,425 раза (95% ДИ 2,571-7,576). Выявлена сильная связь между локализацией плаценты по передней стенке матки и повышенным риском врастания (ОШ 4,235; 95% ДИ 2,439-7,353). Обнаружены новые потенциальные факторы риска: АФС (ОШ 2,527; 95% ДИ 1,195-5,348), заболевания щитовидной железы (ОШ 2,531; 95% ДИ 1,041-6,173) и чрезмерная рвота беременных (ОШ 2,440; 95% ДИ 1,085-5,495). Подтвержден больший объем кровопотери при родоразрешении в группах с врастанием плаценты. Эти результаты подчеркивают важность тщательного скрининга и мультидисциплинарного подхода к ведению беременных с высоким риском PAS. Выявленные факторы риска могут быть использованы для разработки более точных прогностических моделей и совершенствования стратегий профилактики и лечения PAS. Необходимы дальнейшие исследования для изучения механизмов, лежащих в основе этих ассоциаций, и разработки эффективных мер по снижению заболеваемости и смертности, связанных с PAS.
Литература
1. Anderson-Bagga F.M., Sze A. Placenta Previa [updated 2023 Jun 12] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2024 Jan. PMID: 30969640.
2. Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты). Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2023. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/767_1 (дата обращения: 10.03.2024).
3. Ogawa K., Jwa S.C., Morisaki N., Sago H. Risk factors and clinical outcomes for placenta accreta spectrum with or without placenta previa // Arch. Gynecol. Obstet. 2022. Vol. 305, N 3. P. 607-615. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-021-06189-2 Epub 2021 Aug 26. PMID: 34448037.
4. Silver R.M., Barbour K.D. Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2015. Vol. 42, N 2. P. 381-402. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.01.014 PMID: 26002174.
5. Liu X., Wang Y., Wu Y., Zeng J., Yuan X., Tong C. et al. What we know about placenta accreta spectrum (PAS) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 259. P. 81-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2021.02.001 Epub 2021 Feb 6. PMID: 33601317.
6. Bloomfield V., Rogers S., Leyland N. Placenta accreta spectrum // CMAJ. 2020. Vol. 192, N 34. P. E980. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.200304 PMID: 32839166; PMCID: PMC7840512.
7. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Calì G., D’Antonio F., Kaelin Agten A. Cesarean scar pregnancy: diagnosis and pathogenesis // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2019. Vol. 46, N 4. P. 797-811. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.07.009 PMID: 31677755.
8. Berkley E.M., Abuhamad A. Imaging of placenta accreta spectrum // Clin. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 61, N 4. P. 755-765. DOI: https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000407 PMID: 30339609.
9. Society of Gynecologic Oncology; American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine; Cahill A.G., Beigi R., Heine R.P., Silver R.M., Wax J.R. Placenta accreta spectrum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219, N 6. P. B2-B16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.042 PMID: 30471891.
10. Donovan B.M., Shainker S.A. Placenta accreta spectrum // Neoreviews. 2021. Vol. 22, N 11. P. e722-e733. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-11-e722 PMID: 34725137.
11. Einerson B.D., Gilner J.B., Zuckerwise L.C. Placenta accreta spectrum // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 142, N 1. P. 31-50. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000005229 Epub 2023 Jun 7. PMID: 37290094; PMCID: PMC10491415.
12. Jauniaux E., Jurkovic D., Hussein A.M., Burton G.J. New insights into the etiopathology of placenta accreta spectrum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 3. P. 384-391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.02.038 Epub 2022 Mar 3. PMID: 35248577.
13. Park H.S., Cho H.S. Management of massive hemorrhage in pregnant women with placenta previa // Anesth. Pain Med. (Seoul). 2020. Vol. 15, N 4. P. 409-416. DOI: https://doi.org/10.17085/apm.20076 PMID: 33329843; PMCID: PMC7724116.
14. Carbone I.F., Conforti A., Picarelli S., Morano D., Alviggi C., Farina A. Circulating nucleic acids in maternal plasma and serum in pregnancy complications: are they really useful in clinical practice? A systematic review // Mol. Diagn. Ther. 2020. Vol. 24, N 4. P. 409-431. DOI: https://doi.org/10.1007/s40291-020-00468-5 PMID: 32367458.
15. Yang Y., Li J., Zhou Y., Dai W., Teng W., Shan Z. TSH/miR-17-5p/ZNF367 axis is related to spontaneous abortion in patients with TSH above 2.5 mIU/L // J. Mol. Endocrinol. 2021. Vol. 67, N 3. P. 121-134. DOI: https://doi.org/10.1530/JME-20-0335 PMID: 34319904.
16. Lim J.H., Kang Y.J., Bak H.J., Kim M.S., Lee H.J., Kwak D.W. et al. Epigenome-wide DNA methylation profiling of preeclamptic placenta according to severe features // Clin. Epigenetics. 2020. Vol. 12, N 1. P. 128. DOI: https://doi.org/10.1186/s13148-020-00918-1 PMID: 32831145; PMCID: PMC7444072
17. Corbetta-Rastelli C.M., Friedman A.M., Sobhani N.C., Arditi B., Goffman D., Wen T. Postpartum hemorrhage trends and outcomes in the United States, 2000-2019 // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 141, N 1. P. 152-161. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004972 Epub 2022 Nov 30. PMID: 36701615.
18. Capannolo G., D’Amico A., Alameddine S., Di Girolamo R., Khalil A., Calì G. et al. Placenta accreta spectrum disorders clinical practice guidelines: a systematic review // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2023. Vol. 49, N 5. P. 1313-1321. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.15544 Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796351.