После получения результатов комплексного перинеологического исследования пациенток, страдающих ДТД, и женщин из контрольной группы мы рассчитали эффективность каждой входящей в комплекс диагностической методики: физикальной, манометрической и сонографической оценки состояния промежности.
Физикальный осмотр по методике Л.Р. Токтар (2005, 2010, 2019) включает множество критериев [15], однако между основными и контрольной группами значимо различались 4 из них. На наличие синдрома ДТД достоверно (p<0,05) указывали "высота" передней промежности (от задней спайки малых половых губ до ануса) <24 мм; истончение промежности и сниженный тонус промежностных мышц, определяемые пальпаторно; дистопия мышечных пучков >2 см, определяемая по степени разведения пальцев исследователя, введенных в introitus vaginae, до ощущения явного сопротивления тканей. На основании этих критериев была рассчитана точность физикального исследования - 89,5% (чувствительность - 80,6%, специфичность - 99,2%).
При проведении перинеоманометрии в основной и контрольной группах пациентки находились в литотомической позиции. Исследование было выполнено в покое и при сжатии промежности. Критерий верификации ДТД - давление тканей промежности на датчик перинеометра, введенный в introitus vaginae (в покое <66 мм рт.ст., при сжатии - <78 мм рт.ст.). Точность перинеоманометрии составила 84,5% (чувствительность - 87,5%, специфичность - 82,8%).
Всем пациенткам выполнена трансперинеальная 2D-сонография по методике М.А. Чечневой (2019) при использовании соответствующих норм [14]. Из большого числа критериев для выявления ДТД до выраженной манифестации пролапса гениталий 4 оказались статистически значимыми (p<0,05): толщина m. bulbocavernosus ≤0,9 мм; площадь сечения m. bulbocavernosus ≤1,6 мм2; высота сухожильного центра промежности ≤7 мм; диастаз пучков m. levator ani ≥0,9 мм.
Неожиданно, но расчеты показали эффективность сонографического исследования для раннего определения ДТД (немного хуже, чем при физикальном осмотре). Точность трансперинеальной 2D-сонографии составила 72,5% (чувствительность - 74,5%, специфичность - 70,7%). Однако визуализирующие методики незаменимы для поиска мышечно-фасциальных дефектов, что принципиально влияет на выбор врачебной тактики. В нашем исследовании были определены параметры 4 вышепредставленных измерений, значимо (p<0,05) свидетельствующих о наличии дефектов структур тазового дна (табл. 1).
)
Пациентки с верифицированным дефектом структур тазового дна вошли в 1-ю группу женщин с ДТД (n=65, 58%). В данной группе была выполнена перинеолеваторопластика по классической методике. При наличии ДТД, но при сонографическом исключении мышечно-фасциального дефекта, отсутствии выраженного ПТО (POP-Q не более 0-1 стадии) и неэффективности консервативной терапии (сохранение или усугубление жалоб) методом выбора была операция нитевого перинеального лифтинга, проведенная 47 (42%) пациенткам. Спустя 6 мес прооперированные пациентки прошли контрольное обследование в объеме гинекологического осмотра, обязательного комплексного перинеологического исследования (физикальный осмотр, перинеоманометрия, трансперинеальная сонография), а также им была проведена повторная оценка биоценоза влагалища.
Учитывая большое количество показателей, которые напрямую или косвенно описывают состояние участвовавших в исследовании пациенток, проведен множественный анализ; было выявлено, что большинство переменных обладают взаимной корреляцией (рис. 1).
)
Логичным продолжением стал факторный анализ, который позволил выявить наиболее важные информативные компоненты и рассмотреть эффективность лечения в отношении выделенных факторов внутри групп. Подбор оптимального количества факторов выполнен методом "каменистой осыпи", согласно которому выделено 2 фактора (табл. 2).
)
Основной фактор (фактор 1), объединяющий наибольшую долю дисперсии признаков, включал следующие переменные: данные физикального осмотра промежности (высоту, толщину, тонус промежности при пальпации), перинеоманометрии (при сжатии мышц промежности), трансперинеальные сонографические параметры (толщину m. puborectalis и m. bulbocavernosus, площадь сечения m. bulbocavernosus, диастаз пучков m. levator ani). Этот фактор лучше всего объясняет анатомические результаты лечения.
Во второй главной компоненте (фактор 2) наибольший вес имели микробиологические показатели, особенно количественные характеристики биоценоза влагалища: общая бактериальная масса и доля лактобактерий. Биотоп влагалища у пациенток с ДТД характеризовался ощелачиванием рH влагалищной жидкости: в среднем до 5,0 (Q1-Q3: 4,8-5,5) в сравнении с женщинами с неизмененным тазовым дном - 4,5 (Q1-Q3: 4,0-5,5; p<0,05).
По данным полимеразной цепной реакции в реальном времени доля Lactobacillus spp. во влагалищном биотопе у пациенток с ДТД была снижена: в среднем до 68% (Q1-Q2: 45-73) в сравнении с женщинами без недостаточности тазового дна (92%, Q1-Q2: 90-92).
Остальную часть составляли разнообразные комменсалы: Gardnerella vag, Prevotella bivia, Porphyromanas spp., Ureaplasma spp., а также E. coli, E. faecalis, Staph. Haemoliticus, Str. Agalacticae.
После хирургического лечения доля лактобактерий у подавляющего числа женщин выросла до 80% (p<0,05). При сравнении групп выявлены статистически значимые различия по количеству лактобактерий. Доля лактобактерий во влагалищном биотопе была значимо выше у пациенток после нитевого перинеального лифтинга (p<0,05) по сравнению с пациентками после кольпоперинеолеваторопластики. После нитевого перинеального лифтинга достоверно уменьшилось число Gardnerella vag + Prevotella bivia + Porphyromanas spp. (p<0,05), в то время как у пациенток после кольпоперинеолеваторопластики статистически значимой разницы не обнаружено (p>0,05).
С учетом полученных результатов стала возможна оценка динамики обоих факторов после хирургической коррекции ДТД. Выявлено статистически значимое улучшение состояния тазового дна (фактор 1) после кольпоперинеолеваторопластики (р=0,023). При анализе данного фактора в отношении нитевого перинеального лифтинга обращает на себя внимание некоторое статистически незначимое улучшение (р=0,73). В отношении второго фактора обнаружена обратная ситуация: статистически значимое улучшение биоценоза влагалища выявлено после нитевого перинеального лифтинга (р=0,04). После перинеолеваторопластики статистически значимых улучшений показателей биоценоза влагалища не выявлено (р=0,97). Эти обстоятельства позволяют статистически обоснованно стратифицировать пациенток на группы, к которым может быть применена одна либо другая методика.
Обсуждение
Согласно данным современной статистики, среди женщин в постменопаузе ПТО встречается у каждой второй [1]. Так как продромом генитального пролапса является ДТД, следует предполагать не меньшее число женщин репродуктивного возраста с явным или скрытым синдромом ДТД. Однако осмотр промежности в составе рутинного гинекологического осмотра у молодых пациенток, находящихся в литотомической позиции на гинекологическом кресле (разгруженное тазовое дно), с учетом лимита времени на приеме зачастую не позволяет установить диагноз, особенно при отсутствии типичных жалоб (чувство дискомфорта, ощущение инородного тела в области промежности).
Вероятность постановки диагноза независимо от предъявляемых жалоб значимо увеличивается у женщин, чьи роды per vias naturales происходили крупным плодом и осложнились травмой промежности (даже без указаний в анамнезе или медицинских документах этот факт можно установить при обнаружении рубца на коже промежности). Значимым фактором, увеличивающим шансы наличия синдрома ДТД у пациентки уже на этапе сбора анамнеза, является указание на рецидивирующее нарушение биоценоза влагалища (аэробный вагинит, бактериальный вагиноз) вследствие нарушения защиты биотопа при зияющей половой щели.
Заключение
Методы статистического анализа на каждом этапе нашего исследования позволили доказательно разработать лечебно-диагностический алгоритм для пациенток репродуктивного возраста в отношении синдрома ДТД (рис. 2).
)
Для наилучшего понимания клинической ситуации мы предлагаем воспользоваться разработанной математической моделью, чтобы отобрать пациенток с высоким риском развития ДТД и направить их на комплексное перинеологическое исследование с целью верификации диагноза и оказания своевременной помощи. Методы, входящие в этот комплекс, показали высокую эффективность. Такой целенаправленный поиск позволит, с одной стороны, не тратить времени на обычном приеме, занимаясь основной причиной данного обращения к врачу, а с другой - стратифицировать пациенток, не пропустить начальные стадии развития болезни и определить тактику менеджмента.
При верификации ДТД и анатомической сохранности мышечно-фасциального комплекса первой линией терапии должно оставаться консервативное лечение, согласно действующим клиническим рекомендациям (2021). При неэффективности консервативной терапии и отсутствии дефектов мышечно-фасциального комплекса в качестве второй линии менеджмента может быть рекомендован нитевой перинеальный лифтинг для сохранения нормального биотопа влагалища и, как следствие, для профилактики прогрессирования ПТО. Контроль перинеологического исследования может быть проведен через 12 мес с дальнейшим ежегодным диспансерным осмотром.
При выявлении мышечно-фасциальных дефектов первично или уже после некоторого времени диспансерного наблюдения показано выполнение кольпоперинеолеваторопластики. Согласно данным факторного анализа, эта операция статистически значимо улучшила состояние тазового дна у пациенток (р=0,023). Следует учесть, что достаточно большой объем этой операции с обязательной антисептической обработкой операционного поля (влагалища и промежности) не благоприятен для влагалищного биотопа. Это определяет потребность в дополнительном восстановлении популяции лактобактерий и контроле биоценоза в рассматриваемой категории женщин в послеоперационном периоде. Вероятно, такая тактика поможет улучшить исходы лечения ДТД, снизит число рецидивов и надолго улучшит качество жизни пациенток.
Литература
1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581
2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9
3. Радзинский В.Е. Нехирургичесий дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 256 с.
4. Радзинский В.Е. Гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1096 с.
5. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Лологаева М.С., Азова М.М., Цховребова Л.В., Ли К.И. и др. Генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин разных возрастных групп // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021; № 3 (33): 5-10. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3-5-10
6. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1
7. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311
8. Токтар Л.Р., Арютин Д.Г., Волкова С.В., Лологаева М.С., Каримова Г.А. Парадоксы перинеологии - реалии сегодняшнего дня // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 46-51. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-46-51
9. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y
10. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956. (in Chinese)
11. Pushkar D.Y., Kasyan G.R., Popov A.A. Robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: a review of current literature // Curr. Opin. Urol. 2021. Vol. 31, N 6. P. 531-536. DOI: https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000932 PMID: 34506336.
12. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2022. Vol. 62, N 3. P. 420-425. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13481
13. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3 (17). С. 101-110. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2017-00042
14. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин / М.А. Чечнева, С.Н. Буянова, А.А. Попов, И.В. Краснопольская ; под общ. ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2019. 136 с. : ил.
15. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар и др.; под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 416 с.