Pathogenesis and prediction of recurrent endometrial polyps

• Mekan R. Orazov
• Lyudmila M. Mikhaleva
• Olga А. Poymanova

Abstract

Endometrial polyps are a common pathology that, despite often being asymptomatic, is associated with reproductive disorders. Hysteroscopic resection of polyps is an effective treatment method, but recurrences are not uncommon. The recurrence rate after polypectomy varies from 13 to 43% according to various studies. Predisposing factors include characteristics such as hyperplastic type of polyps, a greater initial number of polyps, and the duration of follow-up. A detailed analysis of the hysteroscopic characteristics of the endometrium and the histological features of the removed polyps will optimize the management of patients after polypectomy for the timely detection and treatment of recurrences.

Aim– to identify morphological and hysteroscopic predictors of endometrial polyp recurrence in patients of reproductive age.

Material and methods. A prospective cohort comparative open study included 190 patients of childbearing age diagnosed with endometrial polyps. The age of the participants ranged from 28 to 43 years, with a median value of 36.96 years (interquartile range – 33.997–39.086). Medical history and anthropometric data were collected, sonographic examination of the pelvic organs, hysteroscopy of the uterine cavity with targeted endometrial biopsy, morphological and immunohistochemical studies were performed. Statistical analysis with odds ratio calculation was conducted.

Results. Significant (p<0.05) morphological predictors of endometrial polyp recurrence are: CD138 expression greater than 5 (OR 5.319), hyaline thickening of polyp vessels (OR 4.049), presence of collagen swirls in the glands (OR 3.830), diffuse stromal fibrosis (OR 3.154), CD20 expression greater than 0 (OR 2.786), and sclerosis of spiral arteries (OR 2.213). Significant (p<0.05) hysteroscopic predictors of endometrial polyp recurrence are: diffuse hyperemia (OR 5.120; 95% CI 2.224–11.788), vascularization (OR 5.135; 95% CI 2.131–12.372), micropolyposis (OR 4.625; 95% CI 1.799–11.891), stromal edema (OR 2.933; 95% CI 1.099-7.828), focal hyperemia (OR 2.321; 95% CI 1.201–4.485), and a broad polyp base (OR 1.936; 95% CI 1.039–3.607).

Keywords: endometrial polyps; recurrence; immunohistochemical studies; hysteroscopy; predictors

References

1. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F. Causes of endometrial polyps in women of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 72–7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77 (in Russian)

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7: 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: PMC6501471.

3. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F., Mullina I.A. Risk factors for endometrial polyps’ development in reproductive-age women. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia]. 2022; 13 (3): 148–54. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-3-148-154 (in Russian)

4. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1): 102–8.

5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall’O’ F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest. 2014; 78 (1): 26–32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646

6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy. PLoS One. 2015; 10 (12): e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis. Hum Pathol. 2020; 100: 38–44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

8. Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y., et al. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women. Fertil Steril. 2018; 109 (3): 493–500.

9. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 40: 89–104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

10. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B polymorphisms confer a higher postoperative recurrence risk in reproductive-age women with endometrial polyps. Dis Markers. 2022; 2022: 4824357.

11. Leal CRV, Vannuccini S, Jain V, Dolmans MM, Di Spiezio Sardo A, Al-Hendy A, Reis FM. Abnormal uterine bleeding: The well-known and the hidden face. J Endometr Uterine Disord. 2024; 6: 100071. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jeud.2024.100071 Epub 2024 Apr 1. PMID: 38764520; PMCID: PMC11101194.

12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170: 152–6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2021; 11 (3): 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts. Fertil Steril. 2018; 110: 344–50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

15. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13: 250–6.

16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril. 2011; 96: 1451–6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.09.039

17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A., et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J Assist Reprod Genet. 2022; 39: 219–26. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02356-1

18. Song D., Li T.C., Zhang Y., Feng X., Xia E., Huang X., et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertil Steril. 2019; 111: 772–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007

19. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 602.e1–16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure. Front Immunol. 2021; 12: 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

21. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L., et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis. Front Cell Dev Biol. 2021; 9: 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

22. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections. Hum Reprod Update. 2020; 26: 214–46. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044

23. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: the role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review). Mol Med Rep. 2014; 9: 9–15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755

24. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013; 34: 5–22.

25. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S., Funabiki M., Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod. 2012; 27: 3474–80.

26. Bozkurt M., Sahin L., Ulas M. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-kappaB1 expression in the mid-secretory endometrium of women with endometrial polyp. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 189: 96–100.

27. Mollo A., Stile A., Alviggi C., et al. Endometrial polyps in infertile patients: do high concentrations of interferongamma play a role? Fertil Steril. 2011; 96: 1209–12.

28. Zhu Y., Du M., Yi L., Liu Z., Gong G., Tang X. CD4(+) T cell imbalance is associated with recurrent endometrial polyps. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2018; 45: 507–13.

29. Qu D., Liu Y., Zhou H., Wang Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 2023; 23 (1): 88. DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02232-3 PMID: 36841768; PMCID: PMC9960172

30. El-Hamarneh T., Hey-Cunningham A.J., Berbic M., AlJefout M., Fraser I.S., Black K. Cellular immune environment in endometrial polyps. Fertil Steril. 2013; 100: 1364–72.

31. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26: 1346–50.

32. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps. Climacteric. 2020; 23: 336–42. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

33. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19: 3–10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

Частота сочетания ХЭ и ПЭ активно изучается в гинекологии. По данным обзорных исследований, ХЭ обнаруживается более чем у половины пациенток с ПЭ [19]. Предполагается, что ХЭ и ПЭ могут быть последовательными этапами единого патологического процесса на фоне хронического воспаления [12]. Сходство нарушений микробиома полости матки при ХЭ и ПЭ также подтверждает общность этиологии этих состояний [19-21]. Таким образом, имеется тесная патогенетическая связь между полипозной трансформацией эндометрия и ХЭ [19-23].

Этиопатогенез ПЭ долгое время рассматривался как результат нарушения рецепции ткани эндометрия к эстрогену [24]. Однако некоторые ПЭ часто рецидивируют даже после надлежащей гормональной терапии, а это указывает на то, что в этиологии ПЭ задействованы и другие факторы. Аккумулируется все больше доказательств в пользу того, что воспалительный компонент в патогенезе полипозной трансформации следует рассматривать по крайней мере у некоторых подтипов полипов [25]. Классические факторы, связанные с воспалением, включая NF-κB (ядерный транскрипционный фактор), IFNγ (интерферон γ) и IL-17 (интерлейкин-17) [26-28], активируются в полипах наряду с изменениями сосудов, вторичными также по отношению к эндометриту [29]. Локальные нарушения в клеточной иммунной среде, наблюдаемые при ПЭ, такие как избыточная активность тучных клеток и повышенная экспрессия c-Kit, также свидетельствуют о том, что ПЭ являются следствием персистенции локального воспалительного процесса [30]. В последнее время исследователи высказывают предположение о том, что у женщин с ПЭ выше вероятность ХЭ в сравнении с пациентками без ПЭ [31].

ПЭ часто приводят к нарушениям менструального цикла, бесплодию и привычному невынашиванию [9, 11, 32]. "Золотым стандартом" лечения ПЭ в настоящее время считается гистерорезектоскопия [32, 33]. Однако частота рецидивов через 12 мес после полипэктомии достигает 43% [6, 7]. Факторы риска рецидивирования ПЭ после полипэктомии до конца не ясны. Из известных факторов риска количество ПЭ и предыдущее оперативное лечение практически не поддаются коррекции, поэтому необходимо изучать потенциальную роль модифицируемых факторов, например ХЭ. Учитывая участие ХЭ в формировании ПЭ, логично предположить, что сохраняющийся или рецидивирующий воспалительный процесс после полипэктомии может способствовать рецидивам заболевания.

В нашем исследовании мы проанализировали гистероскопические характеристики ПЭ, а также морфологические и ИГХ-особенности биоптатов пациенток с рецидивирующими ПЭ после гистерорезектоскопической полипэктомии.

Анализ показал, что для рецидивирующих полипов характерны более высокие уровни экспрессии иммуногистохимических маркеров CD138 и CD20 по сравнению с группой первичных полипов. Кроме того, в группе рецидивирующих полипов достоверно чаще наблюдались гистологические признаки фиброзно-склеротической трансформации эндометрия: отложения коллагена в железах, диффузный фиброз стромы, склерозирование спиральных артерий и гиалиновое утолщение сосудов полипа.

При сравнительном анализе гистероскопических характеристик в группе пациенток с рецидивирующими полипами также была выявлена более высокая частота встречаемости признаков хронического воспаления. К тому же полипы в группе рецидива имели бóльшие размеры по сравнению с первичными полипами, что может свидетельствовать о более агрессивном росте при рецидивах. Кроме того, при рецидивирующих полипах значимо чаще выявлялись такие сопутствующие изменения эндометрия, как микрополипоз и отек стромы, что указывает на более выраженные системные нарушения микроокружения и архитектоники эндометрия в этой группе. Анализ локализации полипов показал, что при рецидивах они преимущественно располагались на дне матки, в то время как первичные полипы чаще локализовались на задней стенке. Данный факт может иметь практическое значение при выборе тактики лечения и последующего наблюдения за пациентками. Рецидивирующие полипы характеризовались более выраженной васкуляризацией и чаще имели широкое основание по сравнению с первичными полипами. Эти особенности могут отражать более интенсивный неоангиогенез и инфильтративный рост при рецидивах.

Полученные результаты подтверждают гипотезу о тесной патогенетической связи между развитием ХЭ и рецидивированием эндометриальных полипов после хирургического лечения. Повышенная экспрессия маркеров В-лимфоцитов и плазматических клеток (CD20 и CD138), а также наличие выраженных признаков фиброзно-склеротической трансформации эндометрия могут рассматриваться в качестве предикторов рецидивирования заболевания.

Заключение

В результате проведенного исследования установлено, что для рецидивирующих эндометриальных полипов после хирургического лечения характерна более высокая экспрессия маркеров В- и плазматических клеток (CD20 и CD138), а также более выраженные признаки фиброзно-склеротической трансформации ткани эндометрия по сравнению с первичными полипами, что свидетельствует о тесной патогенетической связи между ХЭ и рецидивированием заболевания и обосновывает необходимость назначения комплексной терапии, включающей лечение хронического воспаления наряду с хирургическим удалением полипов, для профилактики рецидивов.

Достоверными (p<0,05) морфологическими предикторами рецидивирования ПЭ являются экспрессия CD138 >5 клеток в поле зрения (ОШ 5,319), гиалиновое утолщение сосудов полипов (ОШ 4,049), наличие коллагеновых завихрений в железах (ОШ 3,830), диффузный фиброз стромы (ОШ 3,154), экспрессия CD20 >0 клеток в поле зрения (ОШ 2,786), склерозирование спиральных артерий (ОШ 2,213).

Достоверными (p<0,05) гистероскопическими предикторами рецидивирования ПЭ являются диффузная гиперемия (ОШ 5,413; 95% ДИ 2,332-12,561), васкуляризация (ОШ 5,394; 95% ДИ 2,221-13,100), микрополипоз (ОШ 4,859; 95% ДИ 1,878-12,575), отек стромы (ОШ 3,077; 95% ДИ 1,148-8,264), очаговая гиперемия (ОШ 2,456; 95% ДИ 1,265-4,766) и широкое основание полипа (ОШ 2,060; 95% ДИ 1,103-3,850).

Литература

1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Причины полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 72-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: PMC6501471.

3. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф., Муллина И.A. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России. 2022. Т. 13, № 3. С. 148-154. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-3-148-154

4. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H. et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 33, N 1. P. 102-108.

5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall’O’ F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78, N 1. P. 26-32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646

6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 12. Article ID e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis // Hum. Pathol. 2020. Vol. 100. P. 38-44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

8. Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y. et al. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 493-500.

9. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. P. 89-104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

10. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B polymorphisms confer a higher postoperative recurrence risk in reproductive-age women with endometrial polyps // Dis. Markers. 2022. Vol. 2022. Article ID 4824357.

11. Leal C.R.V., Vannuccini S., Jain V., Dolmans M.M., Di Spiezio Sardo A., Al-Hendy A., Reis F.M. Abnormal uterine bleeding: The well-known and the hidden face. J. Endometr. Uterine Disord. 2024. Vol. 6. Р. 100071. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jeud.2024.100071 Epub 2024 Apr 1. PMID: 38764520; PMCID: PMC11101194.

12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. P. 152-156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S. et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 3. P. 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. P. 344-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

15. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13. P. 250-256.

16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C. et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 1451-1456. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.09.039

17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A. et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining // J. Assist. Reprod. Genet. 2022. Vol. 39. P. 219-226. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02356-1

18. Song D., Li T.C., Zhang Y., Feng X., Xia E., Huang X. et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. P. 772-779. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007

19. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. P. 602.e1-692.e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Article ID 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

21. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L. et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis // Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Article ID 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

22. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections // Hum. Reprod. Update. 2020. Vol. 26. P. 214-246. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044

23. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: the role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review) // Mol. Med. Rep. 2014. Vol. 9. P. 9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755

24. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2013. Vol. 34. P. 5-22.

25. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S., Funabiki M., Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. P. 3474-3480.

26. Bozkurt M., Sahin L., Ulas M. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-kappaB1 expression in the mid-secretory endometrium of women with endometrial polyp // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. Vol. 189. P. 96-100.

27. Mollo A., Stile A., Alviggi C. et al. Endometrial polyps in infertile patients: do high concentrations of interferongamma play a role? // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 1209-1212.

28. Zhu Y., Du M., Yi L., Liu Z., Gong G., Tang X. CD4(+) T cell imbalance is associated with recurrent endometrial polyps // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2018. Vol. 45. P. 507-513.

29. Qu D., Liu Y., Zhou H., Wang Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 2023. Vol. 23 (1). Р. 88. DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02232-3. PMID: 36841768; PMCID: PMC9960172

30. El-Hamarneh T., Hey-Cunningham A.J., Berbic M., AlJefout M., Fraser I.S., Black K. Cellular immune environment in endometrial polyps // Fertil. Steril. 2013. Vol. 100. P. 1364-1372.

31. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D. et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26. P. 1346-1350.

32. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps // Climacteric. 2020. Vol. 23. P. 336-342. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

33. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19. P. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)