Cervical insufficiency: search for additional predictors and prognosis possibilities

• Tatiana V. Rachenkova
• Yulia A. Dudareva
• Valentina A. Gureva

Abstract

The prevalence of cervical insufficiency during pregnancy is 0.8–1%, while in 15–40% it is caused by late spontaneous miscarriage. Despite the fact that this problem has been well studied and approaches to its correction are known, the incidence of this pathology and adverse pregnancy outcomes does not decrease.

The aim of the study was to identify additional predictors and approaches to predicting cervical insufficiency (CI).

Material and methods. A retrospective cross-sectional (single-stage) comparative study was conducted based on the analysis of data from 80 women. The groups are divided as follows: the main group (n=50) – patients whose pregnancy ended in late spontaneous miscarriage at 10–21.6 weeks against the background of cervical shortening ≤25 mm and/or dilatation of cervical canal ≥10 mm; control group (n=30) – patients with a physiological pregnancy that ended in term birth. An analysis of clinical and anamnestic data of the patients, fetal ultrasound, cervicometry, laboratory tests and subsequent statistical processing of data were carried out to identify risk factors for late spontaneous miscarriage against the background of CI.

Results. When analyzing somatic pathology, it was revealed that patients of the main group more often suffered from iron deficiency anemia, diseases of the gastrointestinal tract and obesity, and their obstetric history was more often burdened by spontaneous miscarriages and premature births. Pregnancy in patients of the main group was 2.0 times more likely to be accompanied by a disturbance in the vaginal biocenosis. After ranking risk factors by significance according to the Fisher–Snedecor statistic, the most significant ones were identified: anemia, a history of non-developing pregnancy, gastrointestinal pathology, a history of spontaneous miscarriage, impaired vaginal microbiocenosis, obesity and premature birth.

Conclusion. The main directions in the prevention of late spontaneous miscarriages against the background of CI within the framework of personalized preconception preparation and management of pregnancy are normalization of weight, correction of nutrition and lifestyle, timely detection and treatment of gastrointestinal diseases and intestinal dysbiosis, iron deficiency anemia, diagnosis and treatment of disorders of the vaginal biocenosis, cervicometry with 15 to 24 weeks of pregnancy once every 7–14 days, administration of vaginal forms of progesterone up to 20 weeks of pregnancy in a high-risk group.

Keywords: cervical insufficiency; late spontaneous miscarriage; risk factors; iron deficiency anemia; intestinal dysbiosis

REFERENCES

1. Tetruashvili N.K., Dolgushina N.V., Baranov I.I., et al. Cervical insufficiency. Clinical recommendations. Moscow, 2021. (in Russian)

2. Borshchova A.A., Pertseva G.M., Alekseeva N.A. Isthmic-cervical insufficiency in the structure of the reasons for mortaring of pregnancy. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia]. 2020; 11 (1): 34–40. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-34-40 (in Russian)

3. Selikhova M.S., Kostenko T.I., Karapetyan S.A. Genetic aspects of cervical insufficiency problem. Vestnik VolgGMU [Bulletin of VolgSMI]. 2021; 77 (1): 17–20. (in Russian)

4. Zhabchenko I.A., Zan’ko С.N. Cervical insufficiency: classification, etiopathogenesis, diagnosis, methods of prophylaxis and corrections (clinical lecture). Reproduktivnaya meditsina [Reproductive Medicine]. 2020; 42 (1): 35–47. DOI: https://doi.org/10.37800/rm2020-1-4 (in Russian)

5. Pristupa E.M., Baklygina E.A. Violation of vaginal microbiocenosis as a risk factor for the development of isthmic-cervical insufficiency. Sovremennaya nauka: аktual’nye problemy teorii i praktiki. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki [Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences]. 2023; (9): 209–12. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.09.26 (in Russian)

6. Dudareva Yu.A., Gur’eva V.A., Fil’chakova O.N. Course and outcome of pregnancy, obstetric tactics by preterm rupture of membranes at the term of 24–32 weeks. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2018; 24 (5): 237–41. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2018-24-5-237-241 (in Russian)

7. Rachenkova T.V. Risk Calculator for late spontaneous miscarriage. Scientist (Russian). 2023; 24 (2): 31–4. (in Russian)

8. Nikitin E.N., Korepanov A.M., Eremenko L.L., et al. The nature of changes in collagen metabolism in iron deficiency anemia. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2000; 81 (2): 101–2. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96269 (in Russian)

9. Borzykh O.B., Shnayder N.A., Karpova E.I., et al. Collagen synthesis in the skin, its functional and structural features. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2021; 16 (4): 443–50. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16108 (in Russian)

10. Oboskalova T.A., Shchepetova M.S., Martirosyan S.V., et al Clinical-anamnestic predictors of cervical insufficiency development: retrospective cohort study. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2020; 189 (6): 20–5. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.06.13 (in Russian)

11. Malysheva O.G., Agarkova L.A., Bukharina I.Yu. Hyperandrogenism in pregnant women: ethiopathogenesis, diagnosis, treatment, perinatal outcomes (review). Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal [Siberian Scientific Medical Journal]. 2013; 33 (5): 46–52. (in Russian)

12. Aylamazyan E.K., Shipitsyna E.V., Savicheva A.M. Woman’s microbiota and pregnancy outcomes. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2016; 65 (4): 6–14. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD6546-14 (in Russian)

13. Bezmenko A.A., Kislitsyna N.D. Intestinal dysbiosis is a risk factor or a cause of miscarriage? Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2018; 67 (2): 70–8. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD67270-78 (in Russian)

14. Bezmenko A.A., Sadovaya N.D. Vaginal and intestinal microbiocenosis composition in pregnant women. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2019; 68 (6): 29 36. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD68629-36 (in Russian)

15. Dolgushina V.F., Alikhanova E.S., Dolgushin I.I., Nikushkina K.V. Congenital immunity in cervical insufficiency associated with cervicovaginal infections. Yuzhno-Ural’skiy meditsinskiy zhurnal [South Ural Medical Journal]. 2021; (2): 29–38. (in Russian)

16. Mamedalieva N.M., Kim V.D., Mustafazade A.T., et al. Cervical insufficiency: modern aspects of diagnostics and tactics of management. Vestnik KazNMU [Bulletin of KazNMU]. 2018; (2): 10–4. (in Russian)

Средняя длина шейки матки при госпитализации пациенток основной группы составила 13,7±6,0 мм. При анализе лабораторных показателей в основной группе выявлено, что средний уровень лейкоцитов в общем анализе крови при госпитализации составил 9,4±3,0×10⁹, гемоглобина - 112±18,1 г/л, при этом у 26,0% пациенток уровень гемоглобина составил 9,4±3,0×10⁹. При анализе частоты нарушений биоценоза влагалища установлено, что инфекционно-воспалительные заболевания влагалища осложняли беременность у 64,0% пациенток основной группы и у 33,0% пациенток контрольной группы (р=0,008). При анализе результатов бактериологического исследования отделяемого цервикального канала инфекционный агент был выявлен только в 16,0% наблюдений: в 10,0% рост Candida albicans и в 6,0% рост St. Epidermidis.

После анализа предикторов поздних самопроизвольных выкидышей на фоне ИЦН и поэтапной статистической обработки данных были определены наиболее значимые факторы риска. При этом показатели ранжировались по значимости согласно величине статистики Фишера-Снедекора.

Исходя из полученных данных (см. таблицу), основными предикторами ИЦН как одной из основных причин преклинического спонтанного выкидыша (ПСВ) среди экстрагенитальной патологии были: железодефицитная анемия, заболевания ЖКТ, ожирение. В анамнезе у этих женщин, как правило, были неразвивающаяся беременность и преждевременные роды, в течение настоящей беременности - нарушение микробиоценоза влагалища. Полученные данные вошли в прогностическую шкалу риска в виде калькулятора расчета, который позволит рассчитать риск позднего самопроизвольного выкидыша и своевременно решить вопросы о дальнейшей тактике ведения, выборе метода лечения, профилактики, определения мероприятий прегравидарной подготовки.

Обсуждение

Одним из факторов риска ИЦН является железодефицитная анемия, а также латентный дефицит железа, вероятнее всего, развивающийся вследствие нарушения синтеза коллагена I типа, так как в структуре таких ферментов, как пролин- и лизилгидроксилаза, участвующих в синтезе молекулы коллагена, находится железо, при изменении количественного или качественного (валентности) состава которого изменяется активность данных ферментов [8, 9]. Полученные нами результаты созвучны с данными, представленными другими авторами, о роли дефицита железа для пациенток с ИЦН, беременность которых закончилась преждевременными родами, что свидетельствует о том, что данная соматическая патология является фактором риска позднего самопроизвольного выкидыша [10].

Влияние ожирения как предиктора ИЦН, вероятнее всего, связано с гиперэстрогенией. Показано, что повышенный уровень эстрогенов увеличивает чувствительность и приводит к активации α-рецепторов, стимулирующих сокращение шейки матки и расширение цервикального канала, тогда как прогестерон повышает чувствительность β-рецепторов, при стимуляции которых наблюдается расслабление гладкой мускулатуры шейки матки [11].

При дисбиотических процессах в кишечнике кишечные микроорганизмы могут колонизировать влагалище и затем мигрировать во внутриматочную полость восходящим путем [12]. Также при дисбактериозе кишечника развивается системная эндотоксинемия, липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий связываются с толл-подобными рецепторами IV типа, расположенными в эндоцервиксе, что приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов, усилению выработки простагландинов и ведет к ремоделированию шейки матки [13].

В настоящее время установлено, что возникновение дисбиоза влагалища в ряде случаев обусловлено нарушением кишечного микробиоценоза [14]. Согласно недавним исследованиям, около 80,0% случаев ИЦН ассоциированы с инфекцией генитального тракта, что приводит к снижению защитных свойств цервикальной слизи и дальнейшему укорочению шейки матки [5]. Преобладание дисбиотических изменений в микрофлоре влагалища у беременных способствует повышению уровня провоспалительных цитокинов, которые с одной стороны ингибируют транскрипцию генов коллагена I типа, а с другой - повышают уровень простагландинов, способствующих укорочению шейки матки [3]. Кроме того, в процессе ремоделирования важную роль играет матриксная металлопротеиназа-8, уровень которой в цервикальной слизи выше при наличии цервиковагинальной инфекции [12]. Также при ИЦН, сопровождающейся пролабированием плодного пузыря, происходит инфицирование нижнего полюса плодного яйца восходящим путем из нижних отделов половых путей на фоне нарушения запирательной функции шейки матки, это в итоге приводит к излитию околоплодных вод, что и является клинической реализацией ПСВ [13].

Заключение

Таким образом, основными направлениями в профилактике ИЦН в группе высокого риска в рамках персонифицированной прегравидарной подготовки и ведения беременности являются нормализация веса, коррекция питания и образа жизни, консультация эндокринолога при ожирении, своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ (лечение дисбактериоза кишечника), выявление и лечение латентного дефицита железа и/или железодефицитной анемии, диагностика и лечение нарушений микробиоценоза влагалища, контроль этого состояния с помощью кольпотеста (pH-метрия), а также контроль УЗ-цервикометрии в 11-13,6 нед, с 15 до 24 нед беременности, с интервалом 1 раз в 7-14 дней и назначение вагинальных форм прогестерона до 20 нед беременности в группе высокого риска позднего самопроизвольного выкидыша на фоне ИЦН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тетруашвили Н.К., Долгушина Н.В., Баранов И.И. и др. Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации. Москва, 2021.

2. Борщева А.А., Перцева Г.М., Алексеева Н.А. Истмико-цервикальная недостаточность в структуре причин невынашивания беременности // Медицинский вестник Юга России. 2020. Т. 11, № 1. С. 34-40. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-34-40

3. Селихова М.С., Костенко Т.И., Карапетян С.А. Генетические аспекты проблемы истмико-цервикальной недостаточности // Вестник ВолГМУ. 2021. Т. 77, № 1. С. 17-20.

4. Жабченко И.А., Занько С.Н. Истмико-цервикальная недостаточность: классификация, этиопатогенез, диагностика, методы профилактики и коррекции (клиническая лекция) // Репродуктивная медицина. 2020. Т. 42, № 1. С. 35-47. DOI: https://doi.org/10.37800/rm2020-1-4

5. Приступа Е.М., Баклыгина Е.А. Нарушение микробиоценоза влагалища как фактор риска развития истмико-цервикальной недостаточности // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2023. № 9. С. 209-212. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2982.2023.09.26

6. Дударева Ю.А., Гурьева В.А., Фильчакова О.Н. Течение, исход беременности и акушерская тактика при преждевременном разрыве плодных оболочек в 24-32 недели // Российский медицинский журнал. 2018. Т. 24, № 5. С. 237-241. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2018-24-5-237-241

7. Раченкова Т.В. Калькулятор риска позднего самопроизвольного выкидыша // Scientist (Russia). 2023. Т. 24, № 2. С. 31-34.

8. Никитин Е.Н., Корепанов А.М., Еременко Л.Л. и др. Характер изменений метаболизма коллагена при железодефицитной анемии // Казанский медицинский журнал. 2000. Т. 81, № 2. С. 101-102.

9. Борзых О.Б., Шнайдер Н.А., Карпова Е.И. и др. Синтез коллагена в коже, его функциональные и структурные особенности // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2021. Т. 16, № 4. С. 443-450. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16108

10. Обоскалова Т.А., Щепетова М.С., Мартиросян С.В. и др. Клинико-анамнестические предикторы развития истмико-цервикальной недостаточности: ретроспективное когортное исследование // Уральский медицинский журнал. 2020. Т. 189, № 6. С. 20-25. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.06.13

11. Малышева О.Г., Агаркова Л.А., Бухарина И.Ю. Гиперандрогения у беременных: этиопатогенез, диагностика, лечение, перинатальные исходы: (обзор литературы) // Сибирский научный медицинский журнал. 2013. Т. 33, № 5. С. 46-52.

12. Айламазян Э.К., Шипицына Е.В., Савичева А.М. Микробиота женщины и исходы беременности // Журнал акушерства и женских болезней 2016. Т. 65, № 4. С. 6-14. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD6546-14

13. Безменко А.А., Кислицына Н.Д. Дисбактериоз кишечника - фактор риска или непосредственная причина невынашивания беременности? // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 2. С. 70-78. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD67270-78

14. Безменко А.А., Садовая Н.Д. Состояние микробиоценозов влагалища и кишечника у беременных // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. Т. 68, № 6. С. 29-36. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD68629-36

15. Долгушина В.Ф., Алиханова Е.С., Долгушин И.И., Никушкина К.В Врожденный иммунитет при истмико-цервикальной недостаточности, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями // Южно-Уральский медицинский журнал. 2021. № 2. С. 29-38.

16. Мамедалиева Н.М., Ким В.Д., Мустафазаде А.Т., Жунусова Д.Е. др. Истмико-цервикальная недостаточность: современные аспекты диагностики и тактики ведения (обзор литературы) // Вестник КазНМУ. 2018. № 2. С. 10-14.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)