Индукция родов
После индукции родов риск развития эндометрита у женщин был тем выше, чем ниже их ИМТ. При недостаточном, нормальном, избыточном ИМТ, ожирении I, II и III степени сОШ и 95% ДИ составили соответственно: 2,18 (1,58-3,01), 1,52 (1,42-1,62), 1,44 (1,32-1,58), 1,32 (1,14-1,52) и 1,21 (0,99-1,48).
Обсуждение
В этом исследовании избыточная масса тела, а также ожирение I, II и III степени были связаны с повышенным риском развития эндометрита после вагинальных неинструментальных родов. Также наблюдалась связь между избыточной массой тела, ожирением и РИ после КС. Эта связь между ИМТ матери и РИ была одинаковой, независимо от того, каким было КС - запланированным или экстренным. С другой стороны, у женщин с высоким ИМТ отмечали более низкий риск развития РИ после вагинальных, неинструментальных и инструментальных вагинальных родов. Для АМЖ наблюдалась обратная связь независимо от способа родоразрешения. Эндометрит чаще развивался после вагинальных неинструментальных родов у женщин с более высоким ИМТ. На данный момент неизвестно о проведении исследований, в которых бы упоминалось об оценке этих рисков в связи с различными показателями ИМТ у женщин. Ранее сообщалось, что КС является независимым фактором риска развития эндометрита, но достоверной взаимосвязи с ИМТ женщин при этом установлено не было. Эти результаты согласуются с результатами настоящего исследования, в котором риск эндометрита после КС был немного повышен у женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Анализ РИ после КС можно продемонстрировать кривой "доза-эффект", где риск развития инфекции возрастает с увеличением ИМТ женщины. Это было описано С. Wloch и соавт. Ими же были установлены аналогичные ОШ для различных значений ИМТ женщин [11]. В их исследовании все КС были оценены в одной группе женщин. N.J. Sebire и соавт. обнаружили, что послеродовые РИ чаще встречаются среди женщин с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ >30 кг/м2), ОШ 1,27 (95% ДИ 1,09-1,48) и 2,24 (95% ДИ 1,91-2,64) соответственно [18]. Исследуемая ими популяция состояла из женщин как с вагинальными родами, так и с КС. Результаты оказались сходными с таковыми после КС, полученными в настоящей работе.
РИ чаще встречались после вагинальных родов у женщин с недостаточной массой тела по сравнению с женщинами с нормальными показателями. Более высокий ИМТ женщин также, по-видимому, снижает риск развития РИ после вагинальных родов. В предыдущем исследовании было обнаружено, что АТАС является сильным фактором риска развития РИ после вагинальных родов. Кроме того, было показано, что женщины с ожирением отличаются более низким риском развития АТАС, чем женщины с нормальной массой тела. Возможно, именно этим можно объяснить, почему в настоящем исследовании выявлено меньше РИ среди женщин с ожирением, чем среди женщин с нормальной и недостаточной массой тела [9, 19, 20].
В этом исследовании не обнаружено различий в риске развития РИ или эндометрита при разных показателях ИМТ женщин, независимо от того, каким было КС - плановым или экстренным. Это новые данные могут стать одним из факторов, который следует учитывать врачам при планировании подходящего способа родоразрешения для женщин с ожирением. В этом исследовании также показано, что чем выше ИМТ женщины, тем ниже риск развития эндометрита после родовозбуждения. С точки зрения возможного развития инфекций плановое КС как способ родоразрешения не имеет никакой пользы для женщин с ожирением.
Чем выше ИМТ женщины, тем ниже ОШ для АМЖ, независимо от способа родоразрешения. Скорее всего, это можно объяснить тем фактом, что уровень грудного вскармливания ниже среди женщин с более высокими показателями ИМТ [21, 22]. К сожалению, данные о грудном вскармливании для этого исследования не были доступны. Дальнейшие исследования по данному вопросу должны быть проведены с учетом грудного вскармливания. Другое гипотетическое теоретическое объяснение может заключаться в том, что молочная железа у женщин с ожирением окружена большим количеством жировой ткани, что может уменьшить давление на молочные протоки, а следовательно, снизить риск застоя молока и мастита.
Сильные стороны и ограничения
Это исследование имеет определенные сильные стороны и ограничения. Любое исследование, в котором анализируются данные регистров, зависит от предоставляемой в них информации. Поправки можно вносить только с учетом имеющихся данных, а систематические ошибки в регистрируемых данных могут стать причиной ненадежности результатов исследования. Однако регистры, использованные в этом исследовании, проверены, а недостающие данные и ошибки в данных распределены случайным образом в соответствии с ИМТ, т.е. они не должны существенно влиять на ОШ. Еще одним преимуществом и ограничением является то, что в Шведском РРП представлены данные о выписанных рецептах с датами, поэтому известно, что женщины приобрели антибиотики, но принимали ли они их, неизвестно. Выбор теста Мантеля-Хензеля для оценки сОШ вместо логистической регрессии позволил проанализировать данные всех женщин в исследуемой популяции, даже при наличии одного из предполагаемых искажающих факторов (гестационный возраст на момент рождения, возраст матери, количество родов и курение на ранних сроках беременности), что можно рассматривать как преимущество при оценке редких исходов. При проведении настоящего исследования были исключены женщины с хориоамнионитом и послеродовой инфекцией. Хориоамнионит был отнесен к посредникам, поскольку его наличие влияет только на исход, а не на фактор (ИМТ). Чтобы включить данные, связанные с посредником, в скорректированный анализ, следует ослабить предполагаемую связь между фактором и исходом. Включить данные, связанные с посредником, в анализ взаимосвязи фактора и исхода без поправок на него, конечно, можно, но целью настоящего исследования было оценить связь между ИМТ и послеродовыми инфекциями, исключая данные хорошо известного посредника. Другим посредником, не исключенным в настоящем исследовании, был диабет 1-го типа у женщин, который встречается у 0,6% рожающих женщин в Швеции. Однако, несмотря на низкую распространенность этого заболевания, не стоит исключать, что включение таких женщин в исследование могло повлиять на результаты.
Существует вероятность того, что врачи, знающие о более высокой послеродовой заболеваемости среди женщин с высоким ИМТ, склонны назначать им лечение антибиотиками даже при наличии легких симптомов, которые могли быть не связаны с таким диагнозом у женщин с нормальным ИМТ. В таком случае ОШ, рассчитанные в данном исследовании, могут оказаться выше.
Еще одно ограничение: изучаются диагнозы, а не фактические инфекции. Это может повлиять на надежность ОШ, поскольку некоторые женщины с инфекцией никогда не обратятся за медицинской помощью, а у других женщин инфекция может присутствовать, но она не будет диагностирована и пролечена.
Кроме того, для исследуемой популяции женщин не было данных об их практике грудного вскармливания. Эти данные могли бы позволить сделать дальнейшие выводы о влиянии ИМТ на риск развития АМЖ после родов.
Однако на основании большой выборки женщин в данном исследовании их удалось распределить в соответствии со значениями ИМТ в группы. Количество женщин в этих группах позволило провести расчеты достоверных ОШ, даже в случае женщин с ожирением II и III степени, не разделяя их по абсолютному числу, так как женщин с ожирением III степени в каждой группе было слишком мало для статистически значимого анализа.
В этом крупном популяционном обсервационном исследовании была выявлена прямая зависимость между увеличением ИМТ матери и более высоким риском развития послеродовых инфекций. ИМТ являлся независимым фактором риска развития послеродового эндометрита после вагинальных, неинструментальных родов и РИ после КС. Не выявлено разницы в том, как ИМТ влиял на связь между КС и РИ, независимо от того, какое это было КС - плановое или экстренное.
Благодарности. Мы хотели бы выразить свою искреннюю благодарность и сердечную признательность профессору Bengt Källen (Лунд, Швеция) за его неоценимый вклад в эту научную работу. Разносторонние знания профессора Källen в области статистического анализа и его внимание к деталям значительно повысили качество и достоверность нашего исследования.
Заявление о раскрытии информации. Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Финансирование. Futurum - Академия здравоохранения, регион Jönköping, округ Швеции, частично финансировала исследование. Это исследование также было поддержано ALF-Grants RegionÖstergötland Швеция. Источники финансирования не участвовали в разработке исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, написании отчетов или представлении данной публикации.
Заявление о доступности данных. Базы данных, созданные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, можно получить у соответствующего автора по обоснованному запросу.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2021. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2022-12-8275.pdf
2. Stierman B., Afful J., Carroll M., et al. National Health and Nutrition Exami- nation Survey 2017-March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes. Published Date: 06/14/2021. Series: NHSR No. 158. Source: National Health Statistics Reports. URL: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/106273
3. Marchi J., Berg M., Dencker A., et al. Risks associated with obesity in preg- nancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015; 16 (8): 621-38. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.12288
4. Ahnfeldt-Mollerup P., Petersen L.K., Kragstrup J., et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.12008
5. Hebert P.R., Reed G., Entman S.S., et al. Serious maternal morbidity after childbirth: prolonged hospital stays and readmissions. Obstet Gynecol. 1999; 94 (6): 942-7. DOI: https://doi.org/10.1097/00006250-199912000-00008
6. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. J Midwifery Womens Health. 2013; 58 (6): 632-42. DOI: https://doi.org/10.1111/jmwh.12119
7. Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62 (6): 393-9. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000265998.40912.5e
8. Sands K., Vineyard G., Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge. J Infect Dis. 1996; 173 (4): 963-70. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/173.4.963
9. Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J Perinat Med. 2018; 46 (3): 271-8. DOI: https://doi.org/10.1515/jpm-2016-0389
10. Myles T.D., Gooch J., Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002; 100 (5 pt 1): 959-64. DOI: https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02323-2
11. Wloch C., Wilson J., Lamagni T., et al. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study. BJOG. 2012; 119 (11): 1324-33. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03452.x
12. Robinson H.E., O’Connell C.M., Joseph K.S., et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol. 2005; 106 (6): 1357-64. DOI: https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000188387.88032.41
13. Dahlquist K., Stuart A., Källén K. Planned cesarean section vs planned vaginal delivery among women without formal medical indication for planned cesarean section: a retrospective cohort study of maternal short-term complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101 (9): 1026-32. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.14408
14. The Swedish Medical Birth Register- a summary of content and quality. National Board of Health and Welfare. 2003. URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-112-3_20031123.pdf
15. Ludvigsson J.F., Andersson E., Ekbom A., et al. External review and validation of the Swedish National Inpatient Register. BMC Public Health. 2011; 11: 450. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-450
16. Wettermark B., Hammar N., Fored C.M., et al. The new Swedish prescribed drug register-opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16 (7): 726-35. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.1294
17. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst. 1959; 22: 719-48.
18. Sebire N.J., Jolly M., Harris J.P., et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25 (8): 1175-82. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801670
19. Blomberg M. Maternal body mass index and risk of obstetric anal sphincter injury. Biomed Res Int. 2014; 2014: 395803. DOI: https://doi.org/10.1155/2014/395803
20. Lindholm E.S., Altman D. Risk of obstetric anal sphincter lacerations among obese women. BJOG. 2013; 120 (9): 1110-5. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.12228
21. Turcksin R., Bel S., Galjaard S., et al. Maternal obesity and breastfeeding intention, initiation, intensity and duration: a systematic review. Matern Child Nutr. 2014; 10 (2): 166-83. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1740-8709.2012.00439.x
22. Ramji N., Challa S., Murphy P.A., et al. A comparison of breastfeeding rates by obesity class. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 10: 3021-6.