A clinical case of diagnosing incompetence of a uterine scar basedon ultrasound and MRI diagnostics

• Oksana G. Sysoeva
• Eduard V. Komlichenko

Abstract

The article presents a clinical case of a 33-year-old patient with a failed uterine suture, which demonstrates the difficulties in diagnosing a failed uterine scar, the effectiveness of various approaches during surgery, and a favorable outcome of pregnancy and childbirth after metroplasty. A comprehensive examination of women with suspected failure of the scar on the uterus after cesarean section includes ultrasound of the pelvic organs, MRI diagnostics, metrosalpingography, hysterosonography, hysteroscopy. However, using only one method, it is impossible to make a correct diagnosis, and invasive ones are associated with risks of anesthesia. This clinical example demonstrates the possibility of making a diagnosis based on 2 methods: ultrasound and MRI diagnostics. Laparoscopic access of surgical intervention for the correction of insolvency of the scar on the uterus is not always effective.

Keywords:chronic pelvic pain; ultrasound; magnetic resonance imaging; caesarean section; metroplasty; laparoscopy; laparotomy

REFERENCES

1. Yarotskaya E.L. Pelvic pain in women: diagnosis and treatment issues. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 82–6. (in Russian)

2. Radzinsky V.E., Orazov M.R., Kostin I.N. Chronic pelvic pain in gynecological practice. Doktor.Ru. 2019; 7 (162): 30–5. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35 (in Russian)

3. Yarotskaya E.L. Pelvic pains in gynecology: modern approaches to examination, treatment and rehabilitation of patients. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2016; 2 (12): 82–94. (in Russian)

4. Glukhov E.Yu., Dikke G.B., Neff E.I., Glukhova V.E., Svyazhina A.V. Chronic endometritis and an incompetent uterine scar after cesarean section: long-term outcomes of metroplasty. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (2): 126–34. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.2.126-134 (in Russian)

В плановом порядке выполнены лапароскопия, гистероскопия и метропластика. Послеоперационный период без особенностей. Через 3 мес после хирургического лечения выполнена МРТ органов малого таза с использованием контрастного вещества, выявлена "ниша" на уровне рубца (рис. 4).

Через 6 мес повторно выполнены лапаро-, гистероскопия и метропластика. Интраоперационно в область шва введен Коллост 7%, препарат, содержащий коллаген I типа.

Через 3 мес с целью оценки состояния рубца выполнена гистероскопия: рубец расценен как несостоятельный. Учитывая продолжающийся болевой синдром, снижение качества жизни, через 10 мес после повторной метропластики пациентка по собственной инициативе обратилась в одну из федеральных клиник, где ей было выполнено УЗИ органов малого таза, рубец расценен как состоятельный. С целью облегчения и купирования болевого синдрома рекомендовано выполнение парацервикальной блокады. Болевой синдром не купирован. Для уточнения диагноза гинекологом рекомендовано выполнение метросальпингографии в 2 проекциях и гидросонографии.

По результатам гидросонографии данных, свидетельствующих в пользу несостоятельности рубца, не получено.

Пациентка прошла обследование в Перинатальном центре ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, выполнены УЗИ и МРТ органов малого таза (рис. 5-7).

Результаты

На основании проведенного обследования был выставлен диагноз: несостоятельный рубец на матке, хронический болевой синдром. С целью коррекции рубца выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, метропластика. Через 6 мес после операции самостоятельно наступила беременность. По данным УЗИ толщина миометрия в проекции рубца на матке составила 7 мм.

В сроке гестации 10-11 нед пациентка встала на диспансерный учет по беременности. Обследована согласно приказу Минздрава России № 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" от 01.11.2012.

Беременность протекала на фоне рвоты беременных легкой степени тяжести с 9-10-й до 16-й недели. В 13 нед беременности установлен разгрузочный акушерский пессарий Dr.Arabin. По данным ультразвуковой цервикометрии длина шейки матки составила 27 мм. Гестагенную поддержку пациентка не получала ввиду непереносимости любых форм прогестерона, проявляющейся рвотой и головной болью. В плановом порядке госпитализирована в акушерский стационар второго уровня. В сроке 37 нед гестации пессарий был удален. В сроке беременности 37-38 нед пациентка родоразрешена путем КС. На 5-й минуте извлечен ребенок женского пола, масса тела 2980 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Выписана на 6-е сутки, состояние матери и ребенка удовлетворительное.

Обсуждение

Комплексное обследование женщин с подозрением на несостоятельность рубца на матке после КС включает УЗИ органов малого таза, МРТ, метросальпингографию, гистеросонографию, гистероскопию. Используя только один метод, нельзя поставить верный диагноз, а инвазивные методы сопряжены с рисками проведения анестезиологического пособия. Данный клинический пример демонстрирует возможность постановки диагноза на основании 2 методов: УЗИ и МРТ. Лапароскопический доступ оперативного вмешательства для коррекции несостоятельности рубца на матке не всегда эффективен.

Заключение

Необходимость точной диагностики несостоятельности рубца на матке напрямую связана с тактикой ведения пациенток, улучшением качества жизни женщин, а также с реализацией репродуктивной функции - успешным вынашиванием беременности и рождением здорового потомства.

При анализе данных УЗИ и МРТ обращает на себя внимание нормальное положения матки anteflexio. По данным Е.Ю. Глухова и соавт., у большинства обследуемых женщин одним из критериев несостоятельности рубца на матке было положение матки retroflexio, но в данном клиническом примере матка имеет нормальное положение [4], а потому этот критерий требует дальнейшего изучения.

При выполнении гидросонографии особое внимание должно уделяться расположению раздутого баллона в цервикальном канале, ибо его нахождение в проекции рубца закроет "нишу" и будет препятствовать ее заполнению контрастным веществом, соответственно, полученные результаты будут интерпретированы неправильно. В связи с этим специалисты по УЗ-диагностике должны постоянно совершенствовать свои знания и умения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли у женщин: вопросы диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 6. С. 82-86.

2. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 30-35. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35

3. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2 (12). С. 82-94.

4. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Свяжина А.В. Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения. Отдаленные результаты метропластики // Акушерство и гинекология. 2019. № 2. С. 126-134. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.2.126-134

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)