A clinical case of fertility preservation in a patient with acute myeloid leukemia
AbstractBackground. Conducting a fertility preservation program among patients with acute leukemia is extremely difficult due to severity of the condition and high risks of both thrombotic and hemorrhagic complications. Limiting the possibility of conducting a fertility preservation program before the start of specific treatment may cause a decrease in reproductive potential even after achieving stable remission of the disease.
Material and methods. This article presents a clinical observation of controlled ovarian stimulation using the random-start protocol and oocyte cryopreservation in a patient with acute myeloid leukemia. The description presents in detail the dynamics of ultrasound examinations and management tactics for this patient.
Conclusion. Fertility preservation in patients with acute myeloid leukemia requires a special approach and multidisciplinary work of oncohematologists and specialists of reproductive medicine. Long-term observations of reproductive function and neonatal outcomes in this cohort of patients are required.
Keywords:assisted reproductive technologies; oncofertility; acute myeloid leukemia; fertility preservation; oocyte cryopreservation
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Savelyeva N.A., Fetisova Y.A., Baranova O.Yu., Shpirko V.O. A clinical case of fertility preservation in a patient with acute myeloid leukemia. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (1): 43–8. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-43-48 (in Russian)
REFERENCES
1. Salama M., Anazodo A., Woodruff T.K. Preserving fertility in female patients with hematological malignancies: a multidisciplinary oncofertility approach. Ann Oncol. 2019; 30 (11): 1760–75.
2. Bedaiwy M.A., Abou-Setta A.M., Desai N., et al. Gonadotropin-releasing hormone analog cotreatment for preservation of ovarian function during gonadotoxic chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2011; 95 (3): 906–14.e1–4.
3. Sönmezer M., Şükür Y.E., Saçinti K.G., et al. Safety of ovarian cryopreservation and transplantation in patients with acute leukemia: a case series. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230 (1): 79.e1–10.
4. Moghassemi S., Dadashzadeh A., Camboni A., Feron O., Azevedo R.B., Amorim C.A. Ex vivo purging of cancer cells from ovarian tissue using photodynamic therapy: a novel strategy to restore fertility in leukemia patients. Hum Reprod Open. 2023; 2023 (2): hoad005.
5. Doyle J.O., Richter K.S., Lim J., et al. Successful elective and medically indicated oocyte vitrification and warming for autologous in vitro fertilization, with predicted birth probabilities for fertility preservation according to number of cryopreserved oocytes and age at retrieval. Fertil Steril. 2016; 105 (2): 59–66.e2.
6. Argyle C.E., Harper J.C., Davies M.C. Oocyte cryopreservation: where are we now? Hum Reprod Update. 2016; 22 (4): 440–9.
7. Cobo A., García-Velasco J.A., Coello A., et al. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation. Fertil Steril. 2016; 105 (3): 755–64.e8.
8. URL: https://springfertility.com/eggcalc
9. Lee S.J., Schover L.R., Partridge A.H., et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006; 24 (18): 2917–31.
10. Sekiguchi M., Ito A., Fukuda Y., et al. Optimal timing to retrieve oocytes for fertility preservation in patients with acute myeloid leukemia: two cases of controlled ovarian stimulation using DuoStim with a literature review. Gynecol Endocrinol. 2023; 39 (1): 2217262.
11. Ogawa T., Ogi M., Hirata S. A case of ovarian stimulation for fertility preservation in a patient with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia after treatment with dasatinib. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (3): 1182–5.
12. Kato K., Ochi M., Nakamura Y., et al. A multi-centre, retrospective case series of oocyte cryopreservation in unmarried women diagnosed with haematological malignancies. Hum Reprod Open. 2021; 2021 (1): hoaa064.
Обсуждение
Гонадотоксичность классической химиотерапии острого миелоидного лейкоза Американским обществом клинической онкологии (ASCO) классифицируется как низкого риска (<30%) [9]. Частота ремиссии составляет 62%. Если ремиссия не достигнута, необходимы дополнительные методы лечения, в том числе трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), при проведении которой используются алкилирующие агенты, обладающие высоким риском (>70%) гонадотоксичности.
)
Нашей пациентке предстоит выполнение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного совместимого донора, в связи с чем направление на проведение программы сохранения фертильности было обоснованным и своевременным.
Выбор протокола Ramdom-start был обусловлен несколькими обстоятельствами: самостоятельной отменой пациенткой плановой инъекции аГнРГ, ограниченным временным интервалом для проведения овариальной стимуляции перед последующей подготовкой к трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, невозможностью проведения пункции одного фолликула и последующей овариальной стимуляции оставшихся фолликулов с проведением второй пункции в одном цикле ввиду финансовых соображений.
Более медленный рост фолликулов в первую фазу стимуляции может быть ассоциирован с длительной десенсибилизацией гипофиза, а также высокой концентрацией прогестерона, обусловленной функцией желтых тел, образовавшихся после овуляции доминантных фолликулов. Для поддержания роста большей когорты фолликулов (2-й пул), с одной стороны, была выбрана тактика с последующим увеличением дозы гонадотропинов, сочетания рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и менотропинов, с другой - было принято решение о назначении аГнРГ, несмотря на II фазу менструального цикла.
Выбор двойного триггера финального созревания ооцитов был обусловлен прежде всего возможной минимизацией риска синдрома гиперстимуляции яичников, а также полноценным совершением оогенеза у пациентки с ранее предшествующей длительной десенситизацией гипофиза аГнРГ. Возможные осложнения при проведении программы витрификации ооцитов у данной пациентки были ассоциированы с повышенным риском тромбоэмболических осложнений и риском послеоперационного кровотечения.
С целью снижения возможных рисков для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений были добавлены антикоагулянты, затем для предупреждения риска послеоперационных осложнений введены антифибринолитические препараты. Дозировки препаратов подобраны исходя из индекса массы тела пациентки.
Для пациентов онкогематологического профиля крайне важно получить как можно большее количество зрелых клеток в программе сохранения фертильности. В нашей работе 25/30 ооцитов были зрелые (MII). Напротив, в работе T. Ogawa и соавт. у пациентки с соответствующими исходными данными в протоколе с гестагенами был получен 21 ооцит, среди них только 8 - зрелые, что существенно снижает шанс на реализацию отложенного материнства [10].
В работе M. Sekiguchi и соавт. в клиническом случае 1 у пациентки с острым миелоидным лейкозом в протоколе DuoStim при первой пункции из 1 фолликула был получен 1 дегенерированный ооцит, при второй пункции из 34 полученных ооцитов было витрифицировано только 14 зрелых. В случае 2 у пациентки с острым миелоидным лейкозом при первой пункции в протоколе DuoStim было получено 2 ооцита, среди них был 1 зрелый; при второй - 5 ооцитов, из них 4 были зрелыми [10]. Возраст и уровень АМГ у представленных пациенток также были сопоставимы с нашим наблюдением.
Самое существенное ограничение нашего отчета состоит в том, что мы получили только ооциты. Частота оплодотворения, наступления беременности, живорождения и неонатальные исходы неизвестны. В перспективе наше исследование будет продолжено долгосрочным наблюдением за восстановлением и реализацией репродуктивной функции пациентки.
В исследовании K. Kato и соавт., проведенном с февраля 2007 г. по январь 2015 г. с включением данных 193 пациенток с онкогематологическими заболеваниями, у 162 (83,9%) пациенток удалось провести программы витрификации ооцитов и у 155 (80,3%) ооциты были успешно криоконсервированы. Согласно обновленной публикации данных от декабря 2019 г., 14 (9,2%) пациенток обратились с просьбой о разморозке ооцитов для проведения оплодотворения в цикле экстракорпорального оплодотворения. Выживаемость ооцитов после размораживания составила 85,2% (75/88), показатели оплодотворения и развития эмбрионов - 80,0% (60/75) и 46,7% (28/60) соответственно. У 10 (71,4%) пациенток состоялся перенос эмбрионов, из них 7 (50,0%) впоследствии родили детей [12].
Заключение
Таким образом, сохранение фертильности у онкогематологических больных требует особого подхода и междисциплинарной работы врачей-онкогематологов и специалистов в области репродуктивной медицины. Требуются долгосрочные наблюдения за реализацией репродуктивной функции и неонатальными исходами у данной когорты больных.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Salama M., Anazodo A., Woodruff T.K. Preserving fertility in female patients with hematological malignancies: a multidisciplinary oncofertility approach. Ann Oncol. 2019; 30 (11): 1760-75.
2. Bedaiwy M.A., Abou-Setta A.M., Desai N., et al. Gonadotropin-releasing hormone analog cotreatment for preservation of ovarian function during gonadotoxic chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2011; 95 (3): 906-14.e1-4.
3. Sönmezer M., Şükür Y.E., Saçinti K.G., et al. Safety of ovarian cryopreservation and transplantation in patients with acute leukemia: a case series. Am J Obstet Gynecol. 2024; 230 (1): 79.e1-10.
4. Moghassemi S., Dadashzadeh A., Camboni A., Feron O., Azevedo R.B., Amorim C.A. Ex vivo purging of cancer cells from ovarian tissue using photodynamic therapy: a novel strategy to restore fertility in leukemia patients. Hum Reprod Open. 2023; 2023 (2): hoad005.
5. Doyle J.O., Richter K.S., Lim J., et al. Successful elective and medically indicated oocyte vitrification and warming for autologous in vitro fertilization, with predicted birth probabilities for fertility preservation according to number of cryopreserved oocytes and age at retrieval. Fertil Steril. 2016; 105 (2): 59-66.e2.
6. Argyle C.E., Harper J.C., Davies M.C. Oocyte cryopreservation: where are we now? Hum Reprod Update. 2016; 22 (4): 440-9.
7. Cobo A., García-Velasco J.A., Coello A., et al. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation. Fertil Steril. 2016; 105 (3): 755-64.e8.
8. URL: https://springfertility.com/eggcalc
9. Lee S.J., Schover L.R., Partridge A.H., et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006; 24 (18): 2917-31.
10. Sekiguchi M., Ito A., Fukuda Y., et al. Optimal timing to retrieve oocytes for fertility preservation in patients with acute myeloid leukemia: two cases of controlled ovarian stimulation using DuoStim with a literature review. Gynecol Endocrinol. 2023; 39 (1): 2217262.
11. Ogawa T., Ogi M., Hirata S. A case of ovarian stimulation for fertility preservation in a patient with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia after treatment with dasatinib. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (3): 1182-5.
12. Kato K., Ochi M., Nakamura Y., et al. A multi-centre, retrospective case series of oocyte cryopreservation in unmarried women diagnosed with haematological malignancies. Hum Reprod Open. 2021; 2021 (1): hoaa064.
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)