Urosepsis in the practice of an obstetric-gynecologist

• Sergey V. Apresyan
• Lyana B. Kushkhatueva
• Zoya V. Zyukina
• Artеm O. Lugovoy

Abstract

Background. Sepsis remains one of the most important clinical problems in the world, causing high morbidity and mortality. Among all forms of sepsis, urosepsis accounts for 31.4%. Urosepsis is a severe infectious and inflammatory process that develops as a result of urogenital pathogenic microflora and its toxins entering the bloodstream, leading to the development of multiple organ dysfunction. At the same time, the generalization of infection is often accompanied by the involvement of the pelvic organs in the inflammatory process, an increased frequency of early surgical delivery and serious complications from the mother and fetus.

Material and methods. The article presents a clinical case of a favorable outcome of pregnancy and childbirth in a female patient with gestational urosepsis and infectious-toxic shock.

Conclusion. Considering the severity of complications of purulent forms of acute pyelonephritis in pregnant women, rapid generalization of the infectious process, timely diagnosis and an interdisciplinary approach to treatment will help reduce the risks of gestational complications, as well as maternal and perinatal mortality.

Keywords:pregnancy; acute pyelonephritis; urosepsis; infectious-toxic shock

REFERENCES

1. World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, identifying gaps and future directions. 2020. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010789

2. Uchvatkin G.V., Gayvoronsky E.A., Slesarevskaya M.N. Urosepsis. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Urologicheskie vedomosti [Urological Statements]. 2020; 10 (1): 81–91. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved10181-91 (in Russian)

3. Rogovoy A.N., Malinin Y.Y., Dolgoshapko O.N., Strionova V.S., Luneva N.N. A differentiated approach to determination of drainage method in pregnant women with upper urinary tract obstruction. Original’nye issledovaniya [Original Researches]. 2022; 27 (4): 5–10. (in Russian)

4. Darvin V.V., Morozov A.A., Varganova A.N., Bondarenko O.A. Etiological structure of urological sepsis in pregnant women in a multidisciplinary hospital. In: Indelible tablets: sepsis et cetera: collection of materials from the conference of the Association of General Surgeons, dedicated to the anniversary of the Department of General Surgery of YSMU. Yaroslavl’: Tsifrovaya tipografiya, 2020: 25–7. (in Russian)

5. Khvorostukhina N.F., Plekhanov A.A., Novichkov D.A., Romanovskaya A.V., Ramazanova A.N. Endotoxicosis and placental dysfunction in pregnant women with acute pyelonephritis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2020; 19 (6): 22–7. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27 (in Russian)

6. Kuz’min M.D., Shchuplova E.A. Additional microbiological criterion in the diagnosis of stages of acute pyelonephritis. Moskovskiy urolog [Moscow Urologist]. 2020; (3): 19–21. (in Russian)

7. Zhdanova A.N., Pryanichnikova M.B. Evaluation of the rationale of nefrectomy in pregnant women with purulent gestational pyelonephritis. Aspirantskiy vestnik Privolzh’ya [Postgraduate Student’s Bulletin of the Volga Region]. 2019; (1–2): 157–62. https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162 (in Russian)

8. Wu Y., Wang G., Huang Z., et al. Diagnostic and therapeutic value of biomarkers in urosepsis. Ther Adv Urol. 2023; 15. DOI: https://doi.org/10.1177/17562872231151852

9. Gusev E.Yu., Zotova N.V., Chereshnev V.A. «SEPSIS-3»: new edition — old problems. analysis from the perspective of general pathology. Infektsiya i immunitet [Infection and Immunity]. 2021; 11 (4): 649–62. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sepsis-3-novaya-redaktsiya-starye-problemy-analiz-s-pozitsii-obschey-patologii (in Russian)

Спустя 4 ч после оперативного вмешательства состояние пациентки ухудшилось, SPO₂ (насыщение крови кислородом) 99%, ЧДД 15 в минуту. Гемодинамика со склонностью к гипотензии, налажена инфузия норадреналина, АД 77/50 мм рт.ст., пульс 90 в минуту. Отмечается тенденция к артериальной гипотензии, среднее АД меньше 60 мм рт.ст., налажена инфузия норадреналина 0,1 мкг/кг в минуту, через 15 мин АД 100/65 мм рт.ст., среднее АД 65-70 мм рт.ст. Тяжесть состояния обусловлена эндогенной интоксикацией и системной воспалительной реакцией на фоне острого пиелонефрита. Оценка по шкале SOFA = 3 балла, APACHE II = 4 балла. Состояние с отрицательной динамикой в виде развития уросепсиса, сосудистой недостаточности, требующей вазопрессорной поддержки (норэпинефрин 16 мг, внутривенно через инфузомат 1 мл/ч в течение 8 ч).

На следующий день состояние больной тяжелое (APACHE II = 8, риск летальности 8%, SOFA = 4 балла). Жалобы на повышение температуры тела до 38,2 °С, слабость, тошноту. Гемодинамика поддерживается постоянной внутривенной инфузией препаратов; норадреналин 0,1 мкг/кг в минуту; АД 101/64 мм рт.ст.; ЧСС 82 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез 1300 мл. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (Hb 100 г/л), лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево до 22,6×10⁹/л. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия 56 г/л, требующая нутритивной поддержки, повышение билирубина 29,4 мкмоль/л как проявление септической гепатопатии в рамках полиорганной недостаточности. Сохраняется высокий уровень СРБ - 216 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. Нарушения азотистого обмена и цитолиза не отмечается. По результатам кислотно-щелочного состояния - компенсированный характер газообмена и системного метаболизма. В общем анализе мочи - протеинурия 1,0 г/л, сохраняется выраженная лейкоцитурия. Продолжены динамическое наблюдение, многокомпонентная интенсивная терапия в объеме антибактериальной (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно 3 раза в сутки), антикоагулянтной (надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки), вазопрессорной поддержки и профилактики стресс-повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки).

При контрольном УЗИ почек визуализируются одно гиперэхогенное образование овальной формы диаметром 2,6 см в верхней части и второе округлое образование в средней части правой почки диаметром 2,0 см с гиперэхогенным контуром и изоэхогенной центральной частью.

На 2-е сутки госпитализации состояние больной средней тяжести (APACHE II = 5, SOFA = 0 баллов). Жалобы на слабость. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 98/56 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. На фоне проводимой интенсивной многокомпонентной терапии состояние больной с выраженной положительной динамикой в виде купирования сосудистой недостаточности, улучшения самочувствия, уменьшения астенического синдрома. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (Hb 99 г/л), снижение лейкоцитоза до 17×10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови нарушений азотистого обмена и цитолиза нет. Тенденция к снижению уровня СРБ до 205 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, в коагулограмме значения фибриногена остаются повышенными до 9,23 г/л. В общем анализе мочи наблюдается протеинурия 2 г/л и лейкоцитурия до 250/мкл. Продолжена терапия в условиях ОРИТ (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно через инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки, надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки, омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки, дротаверин 40 мг внутримышечно 3 раза в сутки).

Заключение по результатам УЗИ плода: беременность 23-24 нед. Низкая плацентация. При контрольном УЗИ почек отмечается незначительная положительная динамика - вокруг правой почки жидкость не визуализируется, контуры очаговых изменений паренхимы размытые, размеры прежние. ЧЛС не расширена, в лоханке определяется стент.

На 3-и сутки состояние больной удовлетворительное, отмечается улучшение аппетита, отсутствие астенического синдрома. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 95/55 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия (Hb 88 г/л), отсутствие лейкоцитоза. Тенденция к снижению СРБ до 158 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. По результатам УЗИ почек состояние без отрицательной динамики (УЗ-картина опущения правой почки, стента в правой почке; диффузные изменения паренхимы правой почки). Учитывая положительную динамику состояния и отсутствие органных нарушений, требующих коррекции с применением методов интенсивной терапии, показан перевод пациентки в профильное отделение для дальнейшего лечения.

В профильном отделении продолжена антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно, инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки), антикоагулянтная (надропарин кальция 2850 анти-ХА МЕ, 1 раз в сутки) и антианемическая терапия (железа III гидроксид полимальтозат таблетки 100 мг 2 раза в сутки).

На 7-е сутки состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи без особенностей; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 23 нед. Матка в нормотонусе. Шевеления плода ощущает, ЧСС плода 145 в минуту. По результатам лабораторных анализов СРБ 12,13 мг/л, ПКТ меньше 0,5 нг/мл. На 9-е сутки пациентка выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации с диагнозом: беременность 24 нед. Низкая плацентация. Острый пиелонефрит. Карбункул правой почки. Уросепсис. Инфекционно-токсический шок. Стентирование верхних мочевых путей (ВМП) справа. Анемия легкой степени.

Спустя 1,5 мес пациентка Н. на сроке беременности 29 нед и 5 дней поступила в урологическое отделение для плановой замены катетер-стента. На 3-и сутки выписана в удовлетворительном состоянии.

На сроке беременности 41 нед и 4 дня пациентка Н. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 41 нед 4 дня. Головное предлежание. I период родов. Маловодие (индекс амниотической жидкости 6 см). Хронический пиелонефрит, ремиссия. Миопия слабой степени.

Спустя 5 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании. Родилась живая доношенная девочка массой 3240,0 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Ребенок переведен в палату совместного пребывания. На 3-и сутки пациентка Н. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение врача - акушера-гинеколога по месту жительства. По рекомендациям уролога - выполнение нативной мультиспиральной компьютерной топографии органов мочеполовой системы после родов, плановая госпитализация в урологическое отделение через 3 нед после родов с результатами МСКТ.

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость ведения категории беременных с урологическими заболеваниями с особой настороженностью и под тщательным контролем врачей - акушеров-гинекологов и урологов для раннего предупреждения осложнений. Учитывая тяжесть осложнений гнойных форм острого пиелонефрита у беременных, быструю генерализацию инфекционного процесса, своевременная диагностика и междисциплинарный подход к лечению помогут снизить риски гестационных осложнений, а также материнскую и перинатальную смертность.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, identifying gaps and future directions. 2020. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010789

2. Учваткин Г.В., Гайворонский Е.А., Слесаревская М.Н. Уросепсис. Патогенез, диагностика и лечение // Урологические ведомости. 2020. Т. 10, № 1. С. 81-91. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved10181-91

3. Рогова А.Н., Малинин Ю.Ю., Долгошапко О.Н., Стрионова В.С., Лунева Н.Н. Дифференцированный подход к определению метода дренирования у беременных с обструкцией верхних мочевыводящих путей // Оригинальные исследования. 2022. Т. 27, № 4. С. 5-10.

4. Дарвин В.В., Морозов А.А., Варганова А.Н., Бондаренко О.А. Этиологическая структура урологического сепсиса беременных в многопрофильном стационаре // Нестираемые скрижали: сепсис et cetera : сборник материалов конференции Ассоциации общих хирургов, приуроченной к юбилею кафедры общей хирургии ЯГМУ. Ярославль : Цифровая типография, 2020. С. 25-27.

5. Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Новичков Д.А., Романовская А.В., Рамазанова А.Н. Эндотоксикоз и плацентарная дисфункция при остром пиелонефрите у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19. № 4. С. 22-27. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27

6. Кузьмин М.Д., Щуплова Е.А. Дополнительный микробиологический критерий в диагностике стадий острого пиелонефрита // Московский уролог. 2020. № 3. С. 19-21.

7. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефритом // Аспирантский вестник Поволжья. 2019. № 1-2. С. 157-162. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162

8. Wu Y., Wang G., Huang Z. et al. Diagnostic and therapeutic value of biomarkers in urosepsis // Ther. Adv. Urol. 2023. Vol. 15. DOI: https://doi.org/10.1177/17562872231151852

9. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Черешнев В.А. "СЕПСИС-3": новая редакция - старые проблемы. анализ с позиции общей патологии // Инфекция и иммунитет. 2021. Т. 11, № 4. С. 649-662. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sepsis-3-novaya-redaktsiya-starye-problemy-analiz-s-pozitsii-obschey-patologii

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)