The value of a comprehensive diagnosis of pelvic floor insufficiency

• Liliya R. Toktar
• Verаnika E. Pak
• Irina A. Samsonova
• Kseniya I. Lee
• Rustam F. Gaifulin
• Shahlo M. Dostieva
• Ludmila V. Kaushanskaya

Abstract

Background. Pelvic organ prolapse (POP) is an important medical and social problem of our time, inevitably leading to a reduction in the quality of life. All cases of genital prolapse are based on pelvic floor dysfunction (PFD), which can exist for a long time without obvious genital prolapse. The prevalence of PFD varies widely, primarily due to the lack of standardized diagnostic methods and criteria for diagnosis.

The aim of the study was to evaluate the diagnostic efficiency of a comprehensive perineologic examination.

Material and methods. A cohort prospective randomized comparative study included 141 women of reproductive age who applied to the gynecological department of the City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman in Moscow for planned surgical treatment. Patients were divided into groups – main (with PFD, n=112) and control (without PFD, n=29). Standard clinical and instrumental examination of gynecological patients was performed. To verify PFD, a comprehensive perineologic examination with assessment of the vaginal biotope was performed. The sensitivity and specificity for significant quantitative diagnostic parameters of pelvic floor dysfunction were calculated using the data obtained from the comprehensive perineologic examination.

Results. The most valuable parameters in assessing the pelvic floor were: FSFI and PISQ-12 questionnaires with an accuracy of 87 and 91%, respectively, and physical examination with an accuracy of 89.5%. Methods that are not used in routine gynecologic practice also showed their diagnostic value in verifying PFD: perineomanometry and pH evaluation of vaginal secretions.

Conclusion. These data demonstrate the value of a comprehensive approach to the diagnosis of pelvic floor insufficiency. Further studies are needed to assess the value of a comprehensive perineologic examination in the clinical practice of an obstetrician-gynecologist.

Keywords:pelvic floor dysfunction; genital prolapse; pelvic floor; comprehensive perineologic examination

REFERENCES

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46 (1): 5–14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013; 24 (11): 1783–90. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16 (6): 497–503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J., et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008; 300 (11): 1311–6. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19 (3): 421–8. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y., et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019; 54 (7): 445–51. (in Chinese). DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956.

7. Toktar L.R. Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatment. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (3): 98–107. (in Russian)

8. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life. 2011; 4 (1): 75–81. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425. Epub 2011 Feb 25.

9. Chechneva M.A., Buyanova S.N., Popov A.A., Krasnopol’skaya I.V. Ultrasound diagnostics of genital prolapse and urinary incontinence. Moscow: MEDpress-inform, 2019: 136 p. (in Russian)

Данные о ценности пальпаторного определения толщины промежности при верификации диагноза НТД представлены на рис. 4.

Согласно представленным данным, площадь под ROC-кривой составила 0,871±0,044 с 95% ДИ 0,784-0,957 (р<0,0001). При обнаружении истонченной промежности (3 балла) НТД подтверждалось с чувствительностью 74,1% и специфичностью 100%.

На основании полученных данных была определена суммарная диагностическая эффективность физикального осмотра промежности по 4 достоверно значимым показателям: чувствительность - 80,6%, специфичность - 99,2%. Точность физикального осмотра составила 89,5%.

Далее была определена эффективность перинеоманометрии как параметрического (мм рт.ст.), а значит менее субъективного и, вероятно, более точного способа оценки силы сокращений мышц тазового дна (рис. 5).

Определена площадь под ROC-кривой 0,942±0,031 с 95% ДИ 0,882-1,000 (p<0,001). Пороговое значение для диагностики НТД соответствовало 78 мм рт.ст. - определена верхняя граница нормы. Чувствительность перинеоманометрии составила 87,5%, специфичность - 82,5%, точность диагностической методики - 84,5%.

Сонографические критерии нормального тазового дна разработаны М.А. Чечневой (2019) [9]. Из множества использованных параметров мышц промежности статистически значимыми оказались четыре - данные о диагностической ценности каждого из них представлены в табл. 1.

Пороговые значения в нашем исследовании ожидаемо соответствовали данным М.А. Чечневой (2019) [9]. Наиболее чувствительными параметрами являлись высота сухожильного центра промежности и площадь сечения m. bulbocavernosus, которая напрямую взаимосвязана с толщиной данной мышцы. Наименьшая чувствительность выявлена у параметра толщина m. рuborectalis.

Суммарная диагностическая эффективность трансперинеальной сонографии в оценке мышц промежности определялась чувствительностью 74,5%, специфичностью 70,7%. Точность метода составила 72,5%.

Отдельный интерес представлял анализ сонографических критериев, принятых за косвенные признаки фасциальных дефектов тазового дна. Данные представлены в табл. 2.

В диагностике фасциальных дефектов наиболее чувствительными были следующие параметры: площадь сечения m. bulbocavernosus и толщина этой мышцы. Предсказательная точность отрицательных наблюдений составила <70%.

Анкетирование валидированными опросниками (FSFI - Female Sexual Function Index - индекс сексуальной функции женщин; PISQ-12 - Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire - опросный лист для оценки ПТО, недержания мочи и уровня сексуального удовлетворения), определяющими влияние НТД на женскую сексуальную функцию - важный этап в синдромологическом подходе к диагнозу. Данные по каждому опроснику представлены на рис. 6, 7.

Площадь под ROC-кривой составила 0,965±0,023 с 95% ДИ 0,920-1,000 (р<0,0001). Пороговое значение в точке cut-off при сопоставлении результатов опросника FSFI и верифицированного диагноза НТД составило 29 баллов - определена верхняя граница нормы при НТД. Чувствительность и специфичность модели составили 78,8 и 96,6% соответственно, точность диагностического теста - 87,0%.

Определена площадь под ROC-кривой - 0,965±0,023 с 95% ДИ 0,920-1,000 (р<0,0001). Пороговое значение в точке cut-off составило 30 баллов, значения ниже данной величины свидетельствовали о высокой вероятности взаимосвязи с НТД (чувствительность - 93,7%; специфичность - 90,6%). Точность диагностического теста составила 91,0%.

Для определения ценности оценки биоценоза влагалища был использован наиболее доступный и статистически значимый показатель: рН-метрия влагалищного содержимого (рис. 8).

Площадь под RОС-кривой составила 0,878±0,029 с 95% ДИ 0,820-0,935 (р<0,0001). При сопоставлении показателей рН-метрии и подтвержденного диагноза НТД пороговое значение в точке cut-off составило 4,8 - верхняя граница нормы. Чувствительность данного параметра составила 82,1%, специфичность - 82,8%, точность - 82,5%.

Заключение

НТД - скрытая эпидемия современного женского мира. С неизбежным старением мировой популяции проблема ПТО становится все более и более распространенной. Осведомленность пациенток и врачей о диагностических и терапевтических возможностях современной перинеологии является одним из приоритетных моментов, а формирование стандарта рутинной скрининговой системы оценки состояния тазового дна - ключ к решению проблемы своевременного и адекватного оказания помощи пациенткам с генитальным пролапсом, а возможно, и его профилактике. Представленные данные демонстрируют ценность не отдельных методов, а комплексного подхода к диагностике НТД. Наиболее ценными параметрами являлись: анкетирование при помощи опросников FSFI и PISQ-12 с точностью 87 и 91% соответственно, а также физикальный осмотр с точностью 89,5%.

С другой стороны, многие доступные методы, не применяющиеся в рутинной гинекологической практике, также показали свою эффективность в верификации диагноза НТД: перинеоманометрия, а также pH-метрия влагалищного отделяемого. По данным проведенного исследования сонографические критерии не показали высокой диагностической ценности в диагностике НТД до формирования грыжевого мешка, однако трансперинеальная сонография может быть признана дополнительным диагностическим методом, позволяющим определить анатомические критерии НТД, помочь в определении тактики ведения пациенток. Необходимы дальнейшие исследования для определения ценности комплексного перинеологического исследования в клинической практике врача - акушера-гинеколога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. (in Chinese). DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956.

7. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 3. С. 98-107.

8. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging // J. Med. Life. 2011. Vol. 4, N 1. P. 75-81. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425. Epub 2011 Feb 25.

9. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Краснопольская И.В. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. Москва : МЕДпресс-информ, 2019. 136 с.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)