Hysteroscopic predictors of recurrent endometrial polyps in reproductive age

• Mekan R. Orazov
• Lyudmila M. Mikhaleva
• Olga А. Poymanova
• Mukhammednazar A. Soyunov

Abstract

Endometrial polyps are a common condition in women of reproductive age, but their pathogenesis remains unclear. Despite their often asymptomatic course, polyps are associated with menstrual irregularities and infertility. The recurrence rate after polypectomy, according to different authors is 7.8–46%. The factors influencing the recurrence of polyps are insufficiently studied. There is a need to develop hysteroscopic predictors to predict the personal risk of recurrence.

The aim of the study was to identify hysteroscopic predictors of endometrial polyp recurrence in patients of reproductive age.

Material and methods. 96 women with primary endometrial polyps [median age 37.58 years (Q1–Q3: 33.543–40.242)] and 94 women with endometrial polyp recurrence [median age 36 years (Q1–Q3: 34.30–37.99] were included in a prospective cohort comparative open study. Anamnesis, anthropometric data were collected, sonographic examination of pelvic organs and hysteroscopy of the uterine cavity were performed. Statistical analysis with calculation of odds ratio was carried out.

Results. Significant (p<0.05) hysteroscopic predictors of recurrence of endometrial polyps are: diffuse hyperemia (OR 5.413; 95% CI 2.332–12.561), vascularization (OR 5.394; 95% CI 2.221–13.100), micropolyposis (OR 4.859; 95% CI 1.878–12.575), stromal edema (OR 3.077; 95% CI 1.148–8.264), focal hyperemia (OR 2.456; 95% CI 1.265– 4.766) and wide polyp base (OR 2.060; 95% CI 1.103–3.850).

Conclusion. Chronic endometritis may contribute to recurrence of endometrial polyps.

Keywords:endometrial polyps; recurrence; hysteroscopy; predictors

REFERENCES

1. Orazov M.R., Mihaleva L.M., Poymanova O.F. Causes of endometrial polyps in women of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 72–7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77 (in Russian)

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7: 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

3. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33 (1): 102–8.

4. Orazov M.R., Mihaleva L.M., Poymanova O.F., Mullina I.A. Risk factors for endometrial polyps’ development in reproductive-age women. Medical Herald of the South of Russia. 2022; 13 (3) :148–154. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-3-148-154 (in Russian)

5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest. 2014; 78 (1): 26–32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646

6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy. PLoS One. 2015; 10 (12): e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis. Hum. Pathol. 2020; 100: 38–44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

8. Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y., Zhou C. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women. Fertil Steril 2018: 109 (3): 493–500.

9. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B Polymorphisms Confer a Higher Postoperative Recurrence Risk in Reproductive-Age Women with Endometrial Polyps. Dis Markers. 2022; 2022: 4824357.

10. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 40: 89–104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

11. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment SAGE Open Med. 2019; 7: 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170: 152–6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2021; 11 (3): 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts. Fertil Steril. 2018; 110: 344–50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

15. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13: 250–6.

16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril. 2011; 96: 1451–6. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.039

17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A., et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J Assist Reprod Genet. 2022; 39: 219–26. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02356-1

18. Song D., Li T.C., Zhang Y., Feng X., Xia E., Huang X., et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertil Steril. 2019; 111: 772–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007.

19. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., Ziegler D.D., Resta L., Valbuena D., Simon C. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: A comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 602.e1–602.e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction Between Chronic Endometritis Caused Endometrial Microbiota Disorder and Endometrial Immune Environment Change in Recurrent Implantation Failure. Front Immunol. 2021; 12: 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

21. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L., Chen T., Tan B. Identification of Uterine Microbiota in Infertile Women Receiving in vitro Fertilization With and Without Chronic Endometritis. Front Cell Dev Biol. 2021; 9: 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

22. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: Prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections. Hum Reprod Update. 2020; 26: 214–46. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044

23. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: The role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review). Mol. Med. Rep. 2014; 9: 9–15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755

24. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps. Climacteric. 2020; 23: 336–42. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

25. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19: 3–10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

С помощью критерия χ² были выявлены значимые различия по наличию васкуляризации между группами (р<0,001). В 1-й группе признаки васкуляризации определялись лишь в 7,3% случаев, тогда как во 2-й группе они регистрировались достоверно чаще - в 29,8% случаев. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной васкуляризации полипов при рецидиве заболевания, что может указывать на их более агрессивный рост.

Результаты расчета ОШ, представленные в табл. 8, позволяют оценить вклад отдельных факторов в развитие рецидивирующих ПЭ.

Наличие микрополипоза, диффузной и очаговой гиперемии, отека стромы, широкого основания полипа, а также его васкуляризация являются значимыми предикторами развития рецидива заболевания. Наиболее сильными предикторами являются диффузная гиперемия эндометрия и васкуляризация полипа, повышающие риск рецидива более чем в 5 раз. Далее следуют микрополипоз, отек стромы, очаговая гиперемия и широкое основание полипа. Данные факторы целесообразно учитывать при динамическом наблюдении за пациентками после удаления полипов для своевременной профилактики рецидивов.

Обсуждение

ПЭ представляют собой распространенное доброкачественное гинекологическое заболевание, которое проявляется в виде чрезмерной локальной гиперплазии интерстициальных и эндометриальных желез. Распространенность ПЭ в различных популяциях варьирует от 7,8 до 80% [10]. Хотя патогенез и точная причина возникновения ПЭ неизвестны, хроническое воспаление в эндометрии может приводить к образованию ПЭ [11]. Гиалиновое утолщение сосудов является характерным морфологическим сосудистым изменением при хроническом эндометрите (ХЭ), которое очень похоже на утолщенные сосуды ПЭ [12]. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), белка опухоли P73 (TP73), белка опухоли P63 (TP63) и BAX (BCL-2 связанный белок X, вариант альфа) демонстрирует доминирование пролиферативной и антиапоптотической активности при ХЭ. Все это потенциально может способствовать развитию и рецидиву ПЭ [13].

ХЭ представляет собой стойкое локальное воспаление эндометрия, характеризующееся наличием плазматических клеток, инфильтрирующих строму [14, 15]. Обычно ХЭ протекает бессимптомно или проявляется незначительными симптомами, такими как аномальные маточные кровотечения (АМК), тазовые боли, диспареуния и лейкорея, а также бесплодие и выкидыши, что также очень похоже на клинические проявления ПЭ [16]. Иммуногистохимическое определение плазмоцитарного маркера CD138 в настоящее время является наиболее надежным методом диагностики ХЭ [17, 18].

Распространенность ХЭ среди женщин с ПЭ является предметом пристального изучения в гинекологии. По данным метаанализа, частота ХЭ у пациенток с ПЭ достигает 51,35% (95% ДИ, 27,24-75,13%) [19]. Предполагается, что ХЭ и ПЭ - последовательные этапы единого патологического процесса, обусловленного хроническим воспалением [12]. Общность этиологии подтверждается сходными изменениями микробиома при ХЭ и ПЭ [19-21]. Связь ХЭ и ПЭ может быть обусловлена общими инфекционно-воспалительными факторами [22, 23]. Таким образом, существует тесная патогенетическая связь между полипозной трансформацией эндометрия и ХЭ.

ПЭ ассоциированы с АМК, бесплодием и привычным невынашиванием [10, 11, 24]. Гистероскопическая полипэктомия считается "золотым стандартом" лечения ПЭ [24, 25]. Многие исследования сообщают, что частота рецидивирования ПЭ через 12 мес после гистероскопической полипэктомии широко варьирует - в диапазоне от 5,6 до 43% [6, 7]. Однако факторы, влияющие на потенциал рецидива ПЭ после гистероскопической полипэктомии, остаются спорными. Более того, известные определенные независимые факторы риска практически неизменны, такие как количество ПЭ и предшествующие полипэктомии, т.е. необходимо исследовать скрытые изменяемые факторы. Таким образом, ХЭ участвует в формировании ПЭ, однако играют ли изменения при ХЭ роль в рецидиве ПЭ после гистероскопической полипэктомии?

В данном исследовании авторы проанализировали гистероскопические особенности у пациенток с рецидивирующими ПЭ после гистероскопической полипэктомии.

Гистероскопическая картина эндометрия пациенток с рецидивом полипов значимо чаще демонстрировала признаки ХЭ: диффузную и очаговую гиперемию эндометрия, усиление сосудистого рисунка, микрополипоз, отек стромы. Эти данные свидетельствуют о том, что ХЭ может быть одним из факторов, способствующих рецидиву ПЭ после их удаления.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения патогенетической роли хронического воспаления эндометрия в рецидиве полипов, а также для оценки эффективности противовоспалительной и антибиотической терапии в профилактике рецидива ПЭ после гистероскопической полипэктомии.

Заключение

Данное исследование было посвящено изучению гистероскопических предикторов рецидивирующих ПЭ у женщин репродуктивного возраста. ХЭ может быть одним из факторов, способствующих рецидиву ПЭ. Гистероскопические признаки хронического воспаления эндометрия могут служить предикторами рецидива и помочь в выборе тактики ведения пациенток.

Достоверными (p<0,05) гистероскопическими предикторами рецидива ПЭ являются диффузная гиперемия (ОШ 5,413; 95% ДИ 2,332-12,561), васкуляризация (ОШ 5,394; 95% ДИ 2,221-13,100), микрополипоз (ОШ 4,859; 95% ДИ 1,878-12,575), отек стромы (ОШ 3,077; 95% ДИ 1,148-8,264), очаговая гиперемия (ОШ 2,456; 95% ДИ 1,265-4,766) и широкое основание полипа (ОШ 2,060; 95% ДИ 1,103-3,850).

ЛИТЕРАТУРА

1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Причины полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 72-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Р. 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

3. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol 2009. Vol. 33 (1). Р. 102-108.

4. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф., Муллина И.A. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России. 2022. № 13 (3). С. 148-154.

5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78 (1). Р. 26-32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646

6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10 (12). Р. e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis // Hum. Pathol. 2020. Vol. 100. Р. 38-44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

8. Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y., Zhou C. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109 (3). Р. 493-500.

9. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B Polymorphisms Confer a Higher Postoperative Recurrence Risk in Reproductive-Age Women with Endometrial Polyps // Dis. Markers. 2022. Vol. 2022. Р. 4824357.

10. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. Р. 89-104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

11. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Р. 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. Р. 152-156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11 (3). Р. 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. Р. 344-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

15. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13. Р. 250-256.

16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil. Steril. 2011; Vol. 96. Р. 1451-1456. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.039

17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A., et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining // J. Assist. Reprod. Genet. 2022. Vol. 39. Р. 219-226. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02356-1

18. Song D., Li T.C., Zhang Y., Feng X., Xia E., Huang X., et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. Р. 772-779. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007

19. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., Ziegler D.D., Resta L., Valbuena D., Simon C. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: A comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. Р. 602.e1-602.e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction Between Chronic Endometritis Caused Endometrial Microbiota Disorder and Endometrial Immune Environment Change in Recurrent Implantation Failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Р. 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

21. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L., Chen T., Tan B. Identificationof Uterine Microbiota in Infertile Women Receiving in vitro Fertilization With and Without Chronic Endometritis // Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Р. 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

22. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: Prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections // Hum. Reprod. Update. 2020. Vol. 26. Р. 214-246. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044

23. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: The role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review) // Mol. Med. Rep. 2014. Vol. 9. Р. 9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755

24. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps // Climacteric. 2020. Vol. 23. Р. 336-342. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

25. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19. Р. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)