Clinical and morphological parallels of the consistency of the uterine scar after cesarean section

• Evgeniya K. Belyaeva
• Nadezhda M. Startseva
• Nara M. Markaryan
• Marina B. Khamoshina
• Eketerina V. Loginova
• Lyudmila M. Mikhaleva
• Andrey E. Biryukov

Abstract

In recent years, the circle of supporters of the management of childbirth in patients with an operated uterus through the natural birth canal has been expanding. An attempt at vaginal delivery can protect a woman from complications associated with repeated surgery, but requires a comprehensive risk assessment. The existing controversies regarding the tactics of managing patients in this cohort prove that this problem has not yet been found a clear solution and there are many reasons for this: first of all, this is the fear of uterine rupture along the existing scar. In the structure of contraindications for natural childbirth after a cesarean section (СS), the main role is given to assessing the consistency of the uterine scar.

The aim of the study was to improve the criteria for selecting women for vaginal birth after cesarean section.

Material and methods. The study involved 54 patients after repeated CS, who underwent morphological and immunohistochemical examination of excised scars. Retrospectively, based on birth histories, a comparative analysis of clinical and anamnestic factors affecting scar repair was carried out.

Results. During the study it was shown that the healing of a postoperative wound on the uterus was influenced to a greater extent by: complicated course of postoperative period (chances of scar failure were 4.48 times higher), age (3.39 times higher in women aged 35 years and older), presence of extragenital diseases (4.03 times higher), urgency (a history of emergency CS increased the likelihood of the formation of an incompetent scar by 3.53 times).

Keywords:caesarean section; uterine scar; pathological examination; immunohistochemical study

REFERENCES

1. Radzinsky V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPraesens, 2017: 872 p. (in Russian)

2. Goonewardene M., Kumara D.M.A., Arachchi D.R., Vithanage R., Wijeweera R. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it. Sri Lanka J Obstet Gynaecol. 2012; 34: 1118. DOI: https://doi.org/10.4038/sljog.v34i1.4816

3. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K., Drake P. Births: final data for 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (1): 1–55. PMID: 29775434.

4. ACOG Practice Bulletin No. 205. Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110–27. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

5. Clinical recommendations «Postoperative scar on the uterus, requiring medical care for the mother during pregnancy, childbirth and the postpartum period». Moscow, 2021: 6–7. (in Russian)

6. Mudrov V.A., Mochalova M.N., Mudrov A.A. Features of delivery of pregnant women with a scar on the uterus through the natural birth canal at the present stage. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 2018; 67 (1): 26–37. (in Russian)

7. Perepelova T.A., Gazazyan M.G., Bezhin A.I., Ishunina T.A. Diagnosis of the condition of the lower segment of the uterus after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2016: 16 (5): 61–6. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201616561-65 (in Russian)

8. Wu Y., Kataria Y., Wang Z., Ming W.K., Ellervik C. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019; 19 (1): 360. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2517-y

9. Markaryan N.M., Vandysheva R.A., Nizyaeva N.V., et al. Clinical and morphological assessment of scars on the uterus after cesarean section in patients with gynecological and extragenital diseases. Klinicheskaya i eksperimental’naya morfologiya [Clinical and Experimental Morphology]. 2023; 12 (1): 34–43. DOI: https://doi.org/10.31088/CEM2023.12.1.34-45 (in Russian)

10. Onoprienko N.V. Pathomorphological analysis of the consistency of myometrial scars and the use of cellular technologies to stimulate reparative processes: Diss. Novosibirsk, 2016: 428 p. (in Russian)

11. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod. 2015; 30 (12): 2695–702. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dev240 Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409016

12. Nozhnitseva O.N., Semenov I.A., Bezhenar’ V.F. A scar on the uterus after a cesarean section and the optimal algorithm for diagnosing its condition. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radiation Diagnostics and Therapy]. 2019; 10 (2): 85–90. DOI: http://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90 (in Russian)

13. Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Radzinsky V.E., Vasil’chenko M.I., Trykina N.V., Startseva N.M., et al. Histological determinants of attempted vaginal delivery after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2022; (5): 128–39. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.5.128-139 (in Russian)

14. Shchukina N.A., Buyanova S.N., Chechneva M.A., Zemskova N.Yu., Barinova I.V., Puchkova N.V., et al. The main reasons for the formation of an incompetent scar on the uterus after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018; 18 (4): 57–61. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201818457 (in Russian)

15. Krasnopol’sky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Logutova L.S. Failure of the suture (scar) on the uterus after cesarean section: problems and solutions (editorial article). Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2015; 15 (3): 4–8. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=24325065 (date of access December 19, 2022). (in Russian)

16. Bamberg C., Dudenhausen J.W., Bujak V., Rodekamp E., Brauer M., Hinkson L., et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: the effect on uterine scar thickness. Ultraschall Med. 2018; 39 (3): 343–51. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-112223

17. Stegwee S.I., Jordans I., van der Voet L.F., van de Ven P.M., Ket J., Lambalk C.B., et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018; 125 (9): 1097–108. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15048

18. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture – prediction, prevention, diagnosis, and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019; 59: 115–31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009

19. Rogov K.A., Tikhonova N.B., Boltovskaya M.N., Milovanov A.P. Morphological aspects of impaired myometrial repair after cesarean section. Klinicheskaya i eksperimental’naya morfologiya [Clinical and Experimental Morphology]. 2018; 26 (2): 48–54. DOI: https://doi.org/10.31088/2226-5988- 2018-26-2-48-54 (in Russian)

Результаты проведенного нами морфологического исследования подтвердили имеющиеся фундаментальные представления о взаимосвязи между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза, зависящих от многих факторов. При морфологическом исследовании статистически значимым отличием явилось наличие фиброза в несостоятельном рубце на матке. В группе с несостоятельным рубцом между пучками мышечных волокон определялась плотная сформированная соединительная ткань в виде прослоек с наличием разнокалиберных сосудов: преобладали венулы, капиляры и мелкие артерии, иногда отмечались единичные артерии со склерозированной стенкой (рис. 5). Мышечные волокна, окруженные тонкими прослойками соединительной ткани, были дистрофичны. В местах, где мышечные волокна окружены плотным каркасом соединительной ткани, часто наблюдалась гипертрофия.

Из 29 несостоятельных рубцов преобладание фиброзной ткани наблюдалось: 30-40% у 9 образцов, 50% у 12 образцов, свыше 60% у 8 образцов.

Из 25 состоятельных рубцов на матке 11 были мышечного типа, 14 - смешанного типа (мышечно-рубцового, с количеством фиброзной ткани от 10 до 20%) (рис. 6, 7).

Полученные результаты согласуются с представленными работами других исследователей [18, 19]. По данным профессора К.А. Рогова и соавт., при полноценной регенерации стенки матки после КС доля соединительной ткани не должна превышать 10-15% [19].

Данные ИГХ-исследования подтвердили результаты гистологического исследования. Была выявлена статистически значимая разница в выраженности экспрессии CD31 между группами (р=0,02). В группе состоятельных рубцов выраженность экспрессии CD31 была значимо выше (58%), чем в группе с несостоятельным рубцом (28%), что свидетельствует о более выраженной васкуляризации ткани рубца в первой группе. В рубцах, представленных преимущественно мышечной тканью, отмечались также выраженная экспрессия десмина в 90% клеток и умеренная экспрессия коллагена IV типа в межклеточном пространстве (65,5%), а в группе с несостоятельным рубцом экспрессия десмина составила 24% (р=0,003).

Заключение

В результате данного исследования была выявлена зависимость тканевой полноценности миометрия от изученных факторов, что позволит конкретизировать критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС. Шансы несостоятельности рубца оказались в 3,39 раза выше у женщин в возрасте 35 лет и старше и при наличии ЭГЗ (в 4,03 раза). Экстренное КС в анамнезе повышало вероятность формирования несостоятельного рубца в 3,53 раза, осложненного течения послеоперационного периода - в 4,48 раза. Выявлена сопряженность гистологической картины рубца на матке с его ультразвуковой толщиной. В то же время не показали значимость такие факторы риска, как паритет, интергенетический интервал, масса тела новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPraesens, 2017. 872 с.

2. Goonewardene M., Kumara D.M.A., Arachchi D.R., Vithanage R., Wijeweera R. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it // Sri Lanka J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 34. P. 1118. DOI: https://doi.org/10.4038/sljog.v34i1.4816

3. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K., Drake P. Births: final data for 2016 // Natl Vital Stat. Rep. 2018. Vol. 67, N 1. P. 1-55. PMID: 29775434.

4. ACOG Practice Bulletin No. 205. Vaginal birth after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

5. Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". Москва, 2021. С. 6-7.

6. Мудров В.А., Мочалова М.Н., Мудров А.А. Особенности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути на современном этапе // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 1. С. 26-37.

7. Перепелова Т.А., Газазян М.Г., Бежин А.И., Ишунина Т.А. Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16, № 5. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201616561-65

8. Wu Y., Kataria Y., Wang Z., Ming W.K., Ellervik C. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19, N 1. P. 360. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2517-y

9. Маркарян Н.М., Вандышева Р.А., Низяева Н.В. и др. Клинико-морфологическая оценка рубцов на матке после кесарева сечения у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями // Клиническая и экспериментальная морфология. 2023. Т. 12, № 1. С. 34-43. DOI: https://doi.org/10.31088/CEM2023.12.1.34-45

10. Оноприенко Н.В. Патоморфологический анализ состоятельности рубцов миометрия и использование клеточных технологий для стимуляции репаративных процессов : дис. - д-ра мед. наук. Новосибирск, 2016. 428 с.

11. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30, N 12. Р. 2695-2702. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dev240 Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409016

12. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. Т. 10, № 2. С. 85-90. DOI: http://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90

13. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е., Васильченко М.И., Трыкина Н.В., Старцева Н.М. и др. Гистологические детерминанты попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2022. № 5. С. 128-139. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.5.128-139

14. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18, № 4. С. 57-61. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201818457

15. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15, № 3. С. 4-8. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=24325065 (дата обращения: 19.12.2022).

16. Bamberg C., Dudenhausen J.W., Bujak V., Rodekamp E., Brauer M., Hinkson L. et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: the effect on uterine scar thickness // Ultraschall. Med. 2018. Vol. 39, N 3. P. 343-351. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-112223

17. Stegwee S.I., Jordans I., van der Voet L.F., van de Ven P.M., Ket J., Lambalk C.B. et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis // BJOG. 2018. Vol. 125, N 9. P. 1097-1108. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15048

18. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture - prediction, prevention, diagnosis, and management // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 59. P. 115-131. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009

19. Рогов К.А., Тихонова Н.Б., Болтовская М.Н., Милованов А.П. Морфологические аспекты нарушения репарации миометрия после кесарева сечения // Клиническая и экспериментальная морфология. 2018. Т. 26, № 2. С. 48-54. DOI: https://doi.org/10.31088/2226-5988- 2018-26-2-48-54

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)